Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Когнитивные нарушения и особенности социальной адаптации при расстройствах шизофренического спектра(литерурный обзор) 16
1.1. Исследования познавательной деятельности при расстройствах шизофренического спектра .19
1.1.1. Исследование памяти 19
1.1.2. Изучение нарушений мышления 23
1.1.3. Нарушения внимания у пациентов с расстройствами шизофренического спектра 30
1.2. Личностные особенности и социальная адаптация при заболеваниях шизофренического спектра
33
1.3. Нейробиологические особенности у пациентов с расстройствами шизофренического спектра.38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Испытуемые и организация исследования 45
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Методики исследования когнитивных функций 49
2.2.2. Методики исследования личностных особенностей 51
2.2.3. Оценка социального функционирования 52
2.2.4. Дополнительные патопсихологические методики 54
2.3. Анализ медицинской документации 59
2.4. Математическая обработка данных 59
ГЛАВА 3. Результаты исследования когнитивных, личностных собенностей и показателей ээг у юношей с шизотипическим асстройством, заболеших в подростковом возрасте 60
РАЗДЕЛ I. Когнитивные и личностные особенности юношей с ШТР 60
3.1.1. Сравнительный анализ социально-экономического статуса пациентов с ШТР и контрольной группы 60
3.1.2. Оценка когнитивного функционирования у пациентов с ШТР 61
3.1.2.1. Исследование показателей памяти в группах ШТР и контроля 61
3.1.2.2. Исследование показателей внимания в группах ШТР и контроля 63
3.1.2.3. Исследование показателей мышления 64
3.1.2.4. Эмоционально-личностные характеристики группы ШТР 71
3.2.5. Корреляционный анализ показателей памяти, внимания, мышления и личностных особенностей в группе пациентов с ШТР 76
РАЗДЕЛ 2. Катамнестическая динамика когнитивных и личностных особенностей у пациентов с ШТР 81
3.2.1. Социально-экономический статус пациентов с ШТР с разным катамнестическим выходом...81
3.2.2. Исследование когнитивного и личностного функционирования в катамнестических подгруппах. 83
3.3. Нейрофизиологическое исследование пациентов с ШТР 103
3.4 Исследование выборки практической нормы с помощью опросника SPQ-74 113
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 118
4.1. Исследование когнитивного функционирования 118
4.2. Исследование личностных особенностей в группе юношей с ШТР и контрольной группе 124
4.3. Корреляция показателей ЭЭГ с данными психологического исследования 126
4.4. Особенности социальной адаптации у пациентов с ШТР 127
Выводы .130
Заключение 132
Список литературы
- Нарушения внимания у пациентов с расстройствами шизофренического спектра
- Сравнительный анализ социально-экономического статуса пациентов с ШТР и контрольной группы
- Исследование когнитивного и личностного функционирования в катамнестических подгруппах.
- Корреляция показателей ЭЭГ с данными психологического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Юношеский возраст является одним из важных
возрастных периодов онтогенеза человека (Д.Б. Эльконин, Б.Г. Ананьев,
Л.С. Выготский, и др.). Для психического развития человека необходимо,
чтобы все новообразования предыдущей возрастной стадии (в данном случае
подростковой) были сформированы полностью к наступлению следующей
стадии (юношеской). В этом контексте важно определить уровень
когнитивных достижений, например, степень сформированности абстрактного
мышления и личностного развития (становление самооценки, самосознания,
ценностной сферы и т.п.)в подростковом возрасте(Д.Б. Эльконин,
Д.И. Фельдштейн, Ж. Пиаже и др.). Болезнь, нередко возникающая в
подростковом, возрасте оказывает свое негативное влияние на последующее
развитие в соответствии с базовыми законами дизонтогенеза, когда наиболее
пораженной является функция или ее структурные элементы, которые в период
воздействия вредности находятся на сензитивной стадии
развития(В.В. Лебединский, Д.Н. Исаев). Именно такие проблемы –
соотношение нарушений когнитивного и социального (личностного)
функционирования встают перед клиническими психологами при обращении к
теме изучения юношеской шизофрении и шизотипических расстройств,
начинающихся в подростковом возрасте (Т.К. Мелешко, В.П. Критская,
А.Б. Холмогорова и др.). Вопросы, касающиеся нарушения когнитивного и
социального функционирования и преодоления этих нарушений, являются
основными в работе психиатров с данным контингентом больных (А.С.
Тиганов, В.Н. Краснов, И.Я. Гурович и др.). Шизотипические расстройства
(ШТР) (шифр F21.х по МКБ-10), которые относятся к разделу «Шизофрения,
шизотипические и бредовые расстройства», характеризуются наличием
негативной симптоматики, нарушением когнитивной и социальной сферы и
социальной дезадаптацией. Известно, что пик дебюта заболеваний
шизофренического спектра приходится на юношеский возраст - наиболее
стрессоуязвимый период, связанный с решением важных социальных,
личностных и профессиональных вопросов. Актуальность исследования
шизотипических расстройств обусловлена высокой частотой их
распространения в популяции (по данным Американской психиатрической
ассоциации наблюдается до 3–6% случаев заболеваемости). За 5 лет с 2004–
2008 гг. среди всех пациентов госпитализированных в стационар детской
клиники НЦПЗ РАМН диагноз «Шизотипическое расстройство»
устанавливался в 30% случаев (Горюнов А.В., 2010).
Считается, что когнитивный дефицит и нарушения социального функционирования у пациентов cШТР являются ведущими симптомами, часто предвещающими развитие шизофренического процесса (C. Dickeya с совт., 2005). Поэтому крайне важным является исследование динамики когнитивных процессов с помощью катамнестического наблюдения у пациентов с ШТР, заболевших в подростковом возрасте. Несмотря на множество работ,
посвященных разнообразным аспектам функционирования лиц с ШТР
(С.М. Алейникова, 1984; А.Н. Алехин, 2005;Т.К. Мелешко,
2007;А.В. Коцюбинский, 2011; Н.В. Зверева, 2012; А.Б. Холмогорова, 2012; В.Г. Каледа, 2010; О.Е. Сергеева, 2012; А.И. Хромов, 2012; S.Wilkins, 1992; T.E. Goldberg с соавт.,1995;A.J. Bergman, 1998), до сих пор нет однозначного представления о выраженности когнитивных и личностных нарушений у юношей с ШТР, заболевших в подростковом возрасте. Остается не до конца определенной возрастная динамика их когнитивного и социального функционирования. Современные клинические исследования предполагают обязательный коллегиальный и мультидисциплинарный подход. Для вида патологии, изучаемой в данной работе, этот подход с учетом клинических, психологических и нейрофизиологических данных встречается относительно редко, а данные о корреляции когнитивных и личностных нарушений у пациентов с ШТР с результатами нейрофизиологического исследования мало изучены и не систематизированы.
Вышесказанное определило постановку проблемы в рамках медицинской психологии (психологии дизонтогенеза): исследование психологических особенностей лиц с шизотипическим расстройством, заболевших в подростковом возрасте. Это является важной актуальной задачей медицинской психологии и открывает возможности для дальнейшего прогнозирования течения заболевания, уточнения предикторов благоприятного прогноза, возможностей социальной адаптации и уточнения направлений реабилитации пациентов с шизотипическим расстройством.
Цель исследования состоит в изучении когнитивных и личностных особенностей юношей с ШТР, заболевших в подростковом возрасте и оценке динамики состояния на примере пациентов катамнестических групп. Это определило постановку следующих задач.
Задачи исследования:
-
Проанализировать параметры когнитивного и социального функционирования у подростков и юношей с ШТР по данным современной клинико-психологической литературы.
-
Исследовать параметры когнитивного функционирования в группе юношей с ШТР, заболевших в подростковом возрасте в сравнении со здоровыми испытуемыми, отобранными с помощью опросника SPQ-74.
-
Описать личностные особенности и показатели социального функционирования в группе юношей с ШТР в сравнении со здоровыми испытуемыми.
-
Комплексно оценить динамику клинико-психологических характеристик при длительном наблюдении за пациентами с ШТР, начиная с подросткового возраста.
-
С помощью опросника SPQ-74 оценить частоту встречаемости шизотипических личностных черт среди практически здоровых испытуемых.
-
Изучить распределение значений некоторых показателей мышления в современной выборке здоровых испытуемых.
7. Сопоставить параметры психологических характеристик и показатели ЭЭГ в подростково-юношеской группе пациентов с ШТР.
Объект исследования: когнитивные и личностные особенности здоровых юношей и юношей с ШТР, заболевших в подростковом возрасте.
Предмет исследования: своеобразие личностного и когнитивного функционирования у юношей с ШТР.
Гипотезы исследования:
-
Характерной особенностью психической сферы юношей с шизотипическими расстройствами является нарушение когнитивного функционирования.
-
Социальная адаптация юношей с шизотипическими расстройствами определяется особенностями их личностной сферы.
-
Тяжесть клинических проявлений у пациентов с ШТР, заболевших в подростковом возрасте, в юношеском возрасте коррелирует с выраженностью когнитивных нарушений и личностных особенностей.
-
Особенности когнитивного и личностного функционирования находят отражение в картине биоэлектрической активности мозга.
Научно-методологическую основу исследования составляют:
-
Положения о когнитивных особенностях пациентов с заболеваниями шизофренического спектра, разработанные в отечественной клинической психологии(Б.В. Зейгарник, 1973; Ю.Ф. Поляковым, 1974; Б.Г. Ананьевым, 1980; С.Я. Рубинштейн,1982, 2007; Т.К. Мелешко, 1982,2007; В.П. Критской, 1982, 2011; Н.В. Зверевой, 1993, 2012).
-
Положения психиатрии о нарушении психической деятельности, отраженные в исследованиях: Г.Е.Сухаревой,1933; Р.А. Наджарова, 1955; А.В. Снежневского, 1972; А.С. Тиганова, 1999; В.В. Ковалева,1999; Б.Д.Карвасарского, 2002; в исследованиях зарубежных авторов: N. Аndersen, 1982, 2001; K. Kendler, 1985; A. Rainе, 1991, 1994; M. Green, 2008.
-
Принципы исследования личностных особенностей у пациентов (Д.Н. Хломов, 1982, 1993; Т.К. Мелешко, 2003; А.Н. Алехин, 2005; В.П. Критская, 2007; С.О. Кузнецова, 2011, С.Н. Ениколопов, 2007, 2012; А.В. Cемке, 2010).
-
Принципы катамнестического изучения динамики у пациентов с расстройствами шизофренического спектра (Д.Ю. Борисова 2007; В.Г.Каледа, 2010; А.И. Хромов, 2012; A.Rainе, 1991).
-
Мультидисциплинарный принцип в исследовании эндогенных психических заболеваний в современной психиатрической клинике (И.С. Лебедева, 2008, 2009; М.В. Алфимова, 2013; A. Rainе, 1991; T. Goldberg, 1998).
Группы испытуемых. В исследовании участвовали подростки и юноши с шизотипическим расстройством, а также здоровые испытуемые в возрасте от 17 до 70 лет. Критерии включения в клиническую группу: возраст от 17 до 28 лет, мужской пол, наличие диагноза:« шизотипическое расстройство (шифр F21.х)», начало заболевания в подростковом возрасте. Основная группа больных ШТР
(33 человека) находилась на стационарном лечении, либо на амбулаторном наблюдении в НЦПЗ РАМН. Все больные принимали психотропную терапию и были обследованы в состоянии выхода в ремиссию.
В соответствии с задачами исследования были изучены 3 выборки здоровых испытуемых:
-
Основная контрольная группа: критерии включения – возраст от 17 до 28 лет, мужской пол, балл ниже 23 по опроснику SPQ-74 (20 человек).
-
Дополнительная контрольная группа 1 для оценки частоты встречаемости шизотипических нарушений: выборка практически здоровых лиц, не обращавшихся к психиатру в возрасте от 18 до 65 лет (198 человек).
-
Дополнительная контрольная группа 2 для изучения распределения значений некоторых показателей мышления: выборка здоровых испытуемых в возрасте 17–70 лет, балл по опроснику SPQ-74 ниже 23 (120 человек).
Методы исследования. В соответствии с целями и задачами исследования использовались экспериментально-психологический (патопсихологические и личностные методики), клинико-катамнестический, нейрофизиологический и статистический методы.
Обоснованность результатов обеспечивается большим объемом выборок испытуемых, верифицированным клиническим диагнозом, использованием компьютерных средств математической обработки данных (приложение Microsoft Office Excel 2007, Statistica7). Положения, выносимые на защиту.
1. Когнитивное функционирование пациентов с ШТР юношеского возраста,
заболевших в подростковом возрасте, имеет особенности в сфере
произвольного внимания и памяти. Показатели внимания и отдельные
показатели памяти у них достоверно хуже по сравнению со здоровыми
испытуемыми, что свидетельствует о снижении устойчивости внимания,
более низкой эффективности работы и трудностях врабатываемости у
пациентов с ШТР по сравнению с контрольной группой.
2. Познавательные способности пациентов с ШТР юношеского возраста,
заболевших в подростковом возрасте практически не нарушены в сфере
мышления: показатели мышления в группе лиц с ШТР не отличаются от
таковых в группах практической нормы.
-
Личностные особенности (уровень социальных навыков, адекватность самооценки, уровень агрессивности) и качество социального функционирования, определяют благоприятность прогноза у пациентов с ШТР.
-
Изменения культурно-исторической среды приводят к изменению частоты использования тех или иных признаков определения предмета.
-
Когнитивные нарушения и личностные особенности у пациентов с ШТР коррелируют с повышенным уровнем бета-активности, что отражает дисбаланс тормозных и активирующих процессов в ЦНС.
Научная новизна.
-
Выводы исследования вносят вклад в развитие теории психического дизонтогенеза. Показано, что начало заболевания в подростковом возрасте приводит к выходу на первый план на этапе болезни в юношеском возрасте именно личностных особенностей (сниженная самооценка, критическое отношение к своим социальным навыкам, повышенное чувство обиды). Эти особенности играют более существенную роль в нарушениях адаптации, чем определенные когнитивные нарушения (дефицит запоминания на инициальных этапах, сниженный объем внимания), отличающие пациентов с ШТР от здоровых испытуемых того же возраста. При этом отмечается относительное сходство показателей мышления в норме и при ШТР.
-
Впервые длительно (от 2 до 12 лет) прослежена и оценена клинико-патопсихологически динамика группы юношей с ШТР, заболевших в подростковом возрасте, лечившихся при первичной и повторной госпитализации в НЦПЗ РАМН. Полученные данные позволили сделать заключение о том, что личностные особенности имеют большую значимость для социальной адаптации и прогноза заболевания, чем когнитивные нарушения.
-
Впервые на российской выборке для отбора испытуемых контрольных групп (основной и дополнительных) был применен опросник SPQ-74, что позволило исключить лиц с подозрением на шизотипическое расстройство. Также впервые была исследована корреляция шкал опросника SPQ-74 с психологическими и ЭЭГ- данными в группе здоровых испытуемых. Сопоставление таких данных дает возможность составить представление о возможных причинах личностных нарушений, в основе которых могут лежать биологические особенности мозговой организации.
-
Получены новые экспериментальные данные об изменении актуализации определенных признаков предметов на современном культурно-историческом этапе в выборке здоровых испытуемых, что следует учитывать при проведении диагностики патопсихологическими методиками пациентов в клинике.
Теоретическая значимость.
- Выявленные нарушения когнитивной и личностной сферы пациентов с шизотипическим расстройством расширяют и углубляют представление о клинической картине болезни, начавшейся в подростковом возрасте. Теоретические выводы работы дополняют сведения об искаженном типе личностного развития в подростково-юношеский период. Показано, что на этом возрастном этапе при шизотипическом расстройстве преобладают дефициты личностно-мотивационной сферы, которые, как указывала еще Б.В. Зейгарник, вносят вклад в нарушения других психических процессов (памяти, внимания, мышления, восприятия) при заболеваниях шизофренического спектра.
-Результаты исследования уточняют роль и связь познавательных и эмоционально-личностных нарушений у молодых пациентов с шизотипическим
расстройством, а также определяют маркеры успешности их социальной адаптации.
Длительное катамнестическое наблюдение за пациентами дает возможность судить о прогнозе шизотипического расстройства в подростково-юношеский период.
Выявленное изменение актуализируемых признаков при классификации предметов в современной выборке здоровых испытуемых по сравнению с данными 70-80-х годов требует эпизодического пересмотра нормативов ряда патопсихологических методик.
Данные мультидисциплинарного исследования вносят определенный вклад в понимание патогенеза когнитивных нарушений у пациентов с ШТР.
Практическая значимость.
- Результаты проведенного исследования могут быть использованы для дифференциальной диагностики в клинико-психологической практике, при обследовании групп риска развития психических заболеваний, прогнозировать успешность выхода у пациентов с ШТР.
Выявленные «новые стандарты» в методике «4-й лишний» актуальны в разработке современной методологии патопсихологической диагностики познавательных способностей.
Обнаруженный значительный процент лиц с риском развития шизотипических расстройств в общей популяции здоровых испытуемых ставит вопрос о необходимости учитывать этот факт при выборе контрольных групп.
- Результаты диссертационного исследования используются в учебном
процессе на факультете Клинической и специальной психологии МГППУ при
подготовке специалистов – клинических психологов, при чтении курсов
«Патопсихология», «Дифференциальная диагностика в клинической
психологии». Кроме того, практические наработки были внедрены в работу
НОЦ МГППУ «Нейробиологическая диагностика наследственных психических
заболеваний».
Апробация работы. Материалы исследования были представлены на следующих научных конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая психология: Итоги. Проблемы. Перспективы» г. Пушкин, 27–28 апреля 2010 г. (доклад); «Нейронаука для медицины и психологии»:6-ой международный междисциплинарный конгресс. Судак, Украина, Крым, 5-15 июня 2010 г. (доклад); XXI съезд физиологического общества им. Павлова, Калуга, 2010 (постер); ХI межвузовская научно-практическая конференция с международным участием: «Молодые ученые – нашей новой школе», Москва, апрель 2012 (постер); 15 съезд общества по изучению поведенческих фенотипов (SSBP), Бельгия, Левен, октябрь 2012 г. (постер); Ежегодная межкафедральная конференция «Ковалевские чтения» на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО, Москва, 15 ноября 2012 г. (доклад); Московский международный конгресс, посвященный 110-летию со дня рождения А.Р. Лурия, Москва, декабрь, 2012 (доклад, тезисы); Всероссийская
научно-практическая конференция к 85-летию Ю.Ф. Полякова «Теоретические и прикладные проблемы медицинской (клинической) психологии» 14–15 февраля 2013 года (доклад). По теме диссертации опубликованы 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырехглав, выводов, заключения и приложения, содержит9 таблиц и40 рисунков. Диссертация изложена на 156 страницах. Библиография включает 171наименование, из них 63 на иностранных языках.
Нарушения внимания у пациентов с расстройствами шизофренического спектра
В конце ХХ в. количество исследований посвященных изучению процессов внимания у больных с ШТР стало возрастать по сравнению с более ранними периодами исследованиях. Как отмечал А.Р. Лурия «Всякая организованная психическая деятельность человека характеризуется известной избирательностью (селективностью). Эту избирательность (селективность) психических процессов в психологии принято называть вниманием, понимая под ним как тот фактор, который обеспечивает выделение существенных для психической деятельности элементов, так и тот процесс, который поддерживает контроль за четким и организованным протеканием психической деятельности» (А.Р. Лурия, 1973). А.Р. Лурия (1975), определяет внимание как процесс, способствующий селективности протекания любых психических процессов, как познавательных, так и аффективно-волевых. Л. С. Выготский впервые указал на социальные корни высших форм произвольного внимания, и таким образом «проложил мост» между элементарными формами непроизвольного и высшими формами произвольного внимания. П.Я. Гальперин писал, что «внимание произвольное есть внимание планомерное. Это – контроль за действием, выполняемый на основе заранее составленного плана, с помощью заранее установленного критерия и способа его применения. Произвольное внимание у взрослого направляется, прежде всего, речевыми стимулами, тесно связано с речевой системой» (Гальперин П.Я., 1976). Практически при всех заболеваниях шизофренического спектра нарушения внимания (как селективного, так и произвольного) это характерный симптом и предвестник возникновения шизофрении. Как показано в обзоре Т.Д. Савиной(1982), зарубежные исследователи (A.McGhie.& J. Chapman, 1961; F.Kopfstein, 1972; L.Chapman,1976) еще в работах 1960-70-х годов отмечали следующие особенности внимания больных шизофренией: ухудшение внимания в условиях выбора, обусловленного замедленностью процессами обработки и приема информации, неспособность больных шизофренией выделять главный стимул. Авторы отмечали нарушение качественных характеристик внимания – активного внимания, связанного с аффективной сферой и мотивацией и пассивного (селективного).
Кроме того, у больных шизофренией отмечались трудности фокусировки внимания избирательно на релевантных стимулах и подавления отвлекающих стимулов, проблемы устойчивости внимания, подверженного выраженным колебаниям.Уже тогда некоторые из исследователей указывали на дефицит внимания как на симптом шизофрении. М.П. Кононова (1963) отмечала следующие особенности внимания у больных: активное внимание у пациентов с шизофренией снижено вследствие отсутствия интересов к какой-либо деятельности, во время выполнения заданий у обозначенной выше группы больных наблюдается особая рассеянность, из-за появляющихся у них отвлекающих мыслей. Однако, многие больные шизофренией способны к распределению внимания, например, при обострении внимания переключение больного на автоматическую деятельность (рисование или зачеркивание буквы), помогало вывести больного из состояния аутистического мышления. (М.П. Кононова., 1963). Т.Д. Савиной (1982) в экспериментальных исследованиях больных с шубообразной шизофренией с помощью методик «сложение чисел с переключением» и «парные цифры» было выявлено ухудшение устойчивости внимания и переключения. Оказалось, что нарастание шизофренического дефекта у больных, проявлялось в неспособности пациентов к длительному сосредоточению на выполняемой деятельности, трудностях удержания «плана и структуры действий». В исследовании F.Mettler (1955) отмечено, что пациенты испытывали больше трудностей при переключении с одной сенсорной модальности в другую. В 1961 году S.Sattonom с коллегами выявили, что время реакции у больных шизофренией было больше чем в группе контроля, а так же увеличено нее время реакции при переходе от визуальной информации к слуховой, чего не наблюдалось при переходе от слуховой информации к визуальной, это происходило, как предположили авторы из-за различий в сенсорной модальности. S.Mannuzza (1980) показал, что у пациентов с шизофренией к общим дефицитам внимания добавляются медлительность, дефицит при переключении внимания между сенсорными модальностями. Исследователи Wilkins Soraya and Peter H. Venebles (1992), чья работа была посвящена изучению переключению внимания у лиц с шизотипическими чертами, протестировали группу студентов и аспирантов вузов (42 человека, в возрасте от 21 до 30 лет, 19 женщин и 23 мужчины), с помощью опросника, состоявшего из трех шкал определяющих физическую ангедонию, социальную ангедонию и шизофренизм, третья шкала отвечала характеристикам позитивных симптомов, две другие содержали характеристики негативных симптомов. Достоверные отличия были получены между группами, набравшими высокий балл по физической ангедонии, шизофренизму и группой контроля. Для шизоидных групп был характерен более длительный кросс-модальный перенос от визуального к слуховому раздражителю. Однако, другие авторы отмечают невозможность у больных шизофренией ингибировать незначимые стимулы в задании на дифференцировку значимого стимула от незначимого (K.Randall, 2007). В работах других зарубежных исследователей было показано, что больные шизофренией хуже выполняют такие тесты на внимание, как тест Коннерса, а также тест Струпа (C.Golden, 1978).
При этом различий между взрослыми, страдающими шизофренией и детьми не наблюдалось. В исследовании А.И. Хромова было показано, что возрастные изменения внимания у больных с расстройствами шизофренического спектра, также как и в норме демонстрируют отчетливую положительную динамику, отставание от нормы в группе f 21. выраженное в возрасте 7–14 лет, сближается с возрастной нормой к 15–16 годам.
Сравнительный анализ социально-экономического статуса пациентов с ШТР и контрольной группы
При обследовании некоторых пациентов применялся дополнительно проективный метод изучения личностной сферы – «Рисунок несуществующего животного» (Венгер, 2005). Рисуночные методики – эффективные средства невербальной и непрямой (психометрической) оценки индивидуальных особенностей человека. «Рисунок несуществующего животного» – проективная методика, которая не подвергалась статистической проверке и стандартизации. Анализируется подобно свободному рисунку; результат анализа можно представить в описательных формах. По составу данных тест – ориентировочный, как единственный метод исследования использоваться не может, он требует объединения с другими тестами или методами. В связи с этим в нашей работе и были использованы обе описанные выше методики. Методика применялась в индивидуальных случаях для выявления личностных черт – агрессии, тревожности, а так же социальной ситуации испытуемого. 2.2.4.4. Методика «Незаконченные предложения»
Метод «незаконченных предложений» применяется в экспериментально-психологической практике давно. Использовался вариант метода, разработанного Саксом и Леви (Sachs J.M., Levy S, 1950) Он включает 60 незаконченных предложений, которые могут быть разделены на 15 групп, характеризующих в той или иной степени систему отношений обследуемого к семье, к представителям своего или противоположного пола, к сексуальным отношениям, к вышестоящим по служебному положению и подчиненным. Некоторые группы предложений имеют отношение к испытываемым человеком страхам и опасениям, к имеющемуся у него чувству осознания собственной вины, свидетельствуют о его отношении к прошлому и будущему, затрагивают взаимоотношения с родителями и друзьями, собственные жизненные цели. Для каждой группы предложений выводится характеристика, определяющая данную систему отношений как положительную, отрицательную или безразличную. Такая количественная оценка облегчает выявление у обследуемого дисгармоничной системы отношений. Но более важно, конечно, качественное изучение дополнительных предложений. Исследованию методом «незаконченные предложения» должно предшествовать установление контакта с обследуемым для получения искренних, естественных ответов. Но даже если тестируемый рассматривает исследование как нежелательную процедуру и, стремясь скрыть мир своих глубоких переживаний, дает формальные, условные ответы, опытный психолог может извлечь массу информации, отражающей систему личностных отношений. Методика применялась для выяснения отношения пациентов к будущему, планов для дальнейшей жизни, отношения с родственниками, друзьями, лицами противоположного пола, т.е. эта методика так же позволяет оценить социальную адаптацию пациентов.
Еще раз отметим, что все эти методики проводились только в катамнестических группах. 2.2.4.5. Методика Айзенка
Методика использовалась для тестирования дополнительной группы здоровых испытуемых в возрасте (18–65 лет).
Опросник предназначен для изучения индивидуальных психологических черт личности с целью диагностики степени выраженности свойств, выдвигаемых в качестве существенных компонентов личности: нейротизма, экста-, интроверсии и психотизма. Также методика содержит шкалу лжи.
Опросник содержит 101 вопрос, на которые испытуемый должен ответить «да» (+) или «нет» (–). Время ответа не ограничивается.
Экстраверсия. Общительность и обращенность индивида вовне, широкий круг знакомств, необходимость в контактах. Интроверсия. Сдержанность и отдаленность ото всех кроме близких людей. Нейротизм характеризует эмоциональную устойчивость или неустойчивость. Психотизм. Склонность к асоциальному поведению, вычурности, неадекватности эмоциональных реакций, высокой конфликтности, неконтактности, эгоцентричности, эгоистичности, равнодушию.
Средние показатели по шкале экстра-интроверсии: 7–15 баллов. Средние показатели по шкале нейротизма: 8–16 баллов. Средние показатели по шкале психотизма: 5–12 баллов.
Для получения сведений о течении болезни и социальной адаптации проводился анализ историй жизни и болезни. Для этого использовались, как и истории болезни для текущей госпитализации, так и архивные данные предыдущих госпитализаций и консультаций.
Нейрофизиологическое исследование
Все ЭЭГ-исследования у пациентов юношеского возраста проводились в лаборатории нейрофизиологии при помощи 16-канального электроэнцефалографа фирмы «NeuroKM» (Россия), мостиковые электроды располагались в соответствии с Международной системой 10:20, в качестве референтных использовались объединенные ушные электроды. Запись проводилась от 16 активных электродов: F3, F4, F7, F8, C3, Cz, C4, P3, Pz,P4, O1, O2, T3, T4, T5, T6. Во время регистрации ЭЭГ испытуемые находились в затемненной комнате в положении сидя. Частота оцифровки 128 Гц. Осуществлялась запись ЭЭГ монополярно в состоянии спокойного бодрствования при открытых и закрытых глазах, ритмической фотостимуляции, частотой 3, 5, 7, 9, 11, 14, 18 и 21 Гц и во время проведения гипервентиляционной пробы. Для записи с закрытыми глазами осуществлялась компьютерная обработка полученных данных методом быстрого преобразования Фурье при помощи систем картирования электрической активности головного мозга «Brainsys» (Митрофанов А.А., Россия). В анализ включалось не менее 15 четырехсекундных отрезков записи ЭЭГ с предварительно удаленными артефактами. При статистической обработке результатов использовались критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и Z-статистика. Расчеты производились с помощью компьютерной программы «Brainsys». В качестве нормативной группы использовались ЭЭГ-записи возрастной нормы из банка нормы, созданного на базе НЦПЗ РАМН. Для сравнения ЭЭГ-записей пациентов с ШТР подросткового возраста до и после терапии производился анализ по критерию Вилкоксона (для связных выборок). При этом в программе «Brainsys» производилось построение автоспектров, которые сравнивались между собой с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Результат сравнения представлял собой величину р-значения. В случае, когда р-значение меньше 0,05, различия между автоспектрами и, следовательно, между ЭЭГ-записями считались достоверными. Результаты представлены в виде «карт р-значений». В случае если значения автоспектра, построенного по первой ЭЭГ-записи, больше, чем значения автоспектра, построенного по второй ЭЭГ-записи p-значению приписывают знак «+». В обратном случае р-значению присваивают знак «–».
Исследование когнитивного и личностного функционирования в катамнестических подгруппах.
У пациента «А1» первое обследование проводилось в возрасте 14 лет, повторное – в возрасте 26 лет. При первом исследовании отмечалась негативная оценка своих способностей, внешнего вида, характера. Показатели самооценки были средними по параметрам ума, счастья, здоровья, характера, отмечалось положительное, но несколько инфантильное отношение к сверстникам, родителям. Проективные методики указывали на негативное отношение к трудностям. Через 12 лет сохранилась низкая оценка своих способностей. Все показатели силы, активности отрицательны, что указывают также на астению и тревожность(по данным методики «Личностный дифференциал).Таким образом, эмоционально-личностная сфера осталась без изменений, без положительной динамики, а самооценка снизилась, появилось ощущение подавленности. За прошедший период окончил колледж, но не работает.
Пациент «B1». Впервые был обследован в возрасте 12–13 лет, тогда выявлялся инфантилизм, эмоциональные оценки в проективных методиках были негативно окрашены, самооценка была на среднем уровне, в методике «Неоконченные предложения» выявлялось выраженное чувство вины, однако себя оценивал положительно. При обследовании в 20 лет применялись методика «Басса и Дарки» на исследование агрессивности, «Личностный дифференциал» и тест «Оценка социальных навыков». При исследовании в этом возрасте выявляется положительная динамика самооценки по параметрам счастья и здоровья, самооценка по которым стала ближе к высокой. Анализ результатов методики на выявление агрессивности показывает низкий ее уровень, однако уровень самоагрессии («чувство вины») повышен, так же как и при обследовании в 13 лет. Оценка своих социальных навыков завышена как по сравнению с социальными навыками сверстников экспериментальной группы, так и сверстников из нормативной группы. Такая оценка собственных социальных навыков неадекватна, поскольку на момент госпитализации пациент B1 учился в институте только с помощью репетиторов и мамы. При этом у него не было желания общаться со сверстниками, устраиваться на работу, он собирался всю жизнь посвятить видеоиграм. Результаты методики «Неоконченные предложения» выявили
Пациент «C1» в 2008 году при первом стационировании в 15-ти летнем возрасте был обследован методиками «Неоконченные предложения», «Автопортрет», ответы на вопросы «Кто я?» и «Какой я?», шкальной самооценке «Дембо-Рубинштейн». Перечисленные методики выявили амбивалентные тенденции в самооценке, трудности в общении, эгоцентричность, защитную агрессию. В возрасте 18 лет и в возрасте 19 лет пациент был обследован повторно (при повторных госпитализациях). Дополнительно к перечисленным выше методикам применялся тест на агрессию Басса и Дарки, тест на оценку социальных навыков, «Личностный дифференциал», вместо методики «Автопортрет» использовался метод: «Рисунок несуществующего животного». В возрасте 18 лет показатели самооценки оказались средними по параметрам счастья, характера, ума и низкие по здоровью. В 19 лет показатели самооценки повысились – стали средними по параметрам здоровья, характера, и высокими по параметрам ума и счастья. При распознавании эмоциональных поз и жестов испытуемый давал нейтральные, очень краткие, бедные ответы, которые не соответствовали его возрасту. Проективная методика РНЖ в старшем возрасте выявила демонстративность, негативизм, импульсивность, потребность в общении, экстравертированность. В этой методике также проявились тенденции к агрессивности – животное он назвал « Питомец Гитлера», оно было нарисовано с шипами, зубами, а вместо когтей изображена свастика. Показатели активности, силы и оценки были снижены по данным методики «Личностный дифференциал». Таким образом, динамика эмоционально-личностного состояния ухудшилась, несмотря на более высокую самооценку по последним данным. У пациента сохранилось чувство вины, обиды, повысился уровень агрессивности, что может способствовать ухудшению социальной адаптации. Однако, несмотря на это продолжает учиться в институте.
Пациент «I1» при первом обследовании в возрасте 12-лет выявилась адекватность интерпретации эмоциональных поз и жестов, при этом отмечалась повышенная тревожность, эмоциональная лабильность сниженный фон настроения. В возрасте 24-х был обнаружен средний уровень самооценки по параметрам ума, счастья. Показатели здоровья и характера имели низкие оценки. Уровень агрессии имел низкие и средние оценки, кроме фактора «подозрительность», который превышал средние значения. Оценка своих социальных навыков была в пределах допустимых значений, но ниже чем у сверстников. Интерпретация поз и жестов часто была эмоционально негативная, иногда с агрессивными проявлениями. Проективная методика «Дом, дерево, человек» выявила депрессивные тенденции, формальность контактов. Вероятно, эти трудности в установлении контактов препятствовали успешной социальной адаптации: после окончания ВУЗа он стал работать системным администратором, но не смог найти общего языка с сотрудниками и был уволен. Таким образом, можно говорить о негативной динамике эмоционально-личностных характеристик, о снижении социальной адаптации и дальнейших трудностях при установлении контактов.
Корреляция показателей ЭЭГ с данными психологического исследования
Наше исследование корреляции показателей ЭЭГ с данными опросника SPQ-74 у здоровых лиц 19–30 лет показало, что имеются достоверные отрицательные корреляции (p 0,01) с индексом и значениями спектральной плотности (СП) в широкой тета-полосе частот (максимально 6–8 Гц в центральных зонах коры) и достоверные положительные корреляции в бета-1 и бета-2 частотных диапазонах преимущественно в теменно-затылочных отведениях. Также были получены корреляции с отдельными факторами оказалось, что все три фактора: 1-й фактор SPQ – «когнитивный», включающий идеи отношений, особенности восприятия и магическое мышление; 2-й фактор – «межличностные отношения», включающий шкалу социальной тревожности, параноидные черты, наличие близких друзей и аффекта; 3-й фактор – «дезорганизации», включающий нарушения речи и поведения, отрицательно коррелировали со значениями СП в полосе 3–7 Гц преимущественно в лобно-височных зонах левого полушария. Все три фактора положительно коррелировали со значениями СП в бета-полосах частот, но по-разному: 1-й фактор – со значениями СП в бета-2 полосе в теменно-затылочных зонах коры, 2-й – со значениями СП в бета-1 полосе в теменных отведениях и 3-й в бета-2 диапазоне в лобных зонах коры. Сопоставление этих данных с полученными у пациентов с ШТР, выявляет сходство нейрофизиологических нарушений, которые проявлялись в повышенном уровне бета-активности и дефиците активности тета-полосы частот, что коррелировало с выраженностью психологических нарушений как в контрольной группе, так и в группе ШТР. Таким образом, ЭЭГ данные подтверждают наличие общего механизма для симптомокомплекса шизотипии, выражающегося в сниженной мощности тета 127 активности и повышенного уровня бета-активности в передних областях коры, что указывает на дисбаланс тормозных и активирующих процессов в ЦНС, вероятно, за счет повышенной активации дофаминергической системы. В этой связи очень интересной оказалась корреляция показателей памяти и ЭЭГ. Продуктивность непосредственного воспроизведения отрицательно коррелировала с уровнем бета-2 активности, что дает основание предположить, что активация процессов возбуждения негативно влияет на процессы запоминания. Корреляция показателей внимания (время отыскания чисел по шкале Шульте) с выраженностью сенсомоторного ритма свидетельствует об отрицательном влиянии на процессы внимания тормозных процессов в таламических структурах правого полушария. Интересно отметить, что не выявлено корреляций в дельта частотной полосе, что можно было бы ожидать ввиду преобладания этой активности у пациентов в связи с терапией. Все корреляции определялись теми изменениями ЭЭГ, которые были характерны для пациентов не получавших терапию. Следует также отметить менее эффективные межполушарные и внутриполушарные связи (по данным когерентного анализа) у пациентов с ШТР, которые также могут вносить вклад в выявленные психологические нарушения.
Особенности социальной адаптации у пациентов с ШТР
Выявленные у пациентов с ШТР недостаточность организации, мотивациии и волевых усилий, снижение энегретического потенциала, затруднение установления социальных контактов приводят к проблемам с получением образования, работой по специальности, самостоятельностью, созданием семьи. Помехой для трудовой деятельности также становится повторная госпитализация, так из 33 пациентов за период 2009–2012 повторно обратились за помощью 8 (24%) человек, из них 6 стационировались, а двое приходят амбулаторно. Даже в благоприятной ситуации, когда пациенты получили диплом, эмоционально-личностные особенности препятствовали работе по профессии, активному участию в общественной жизни. Проблема пассивного участия в общественной жизни волнует большинство пациентов, они переживают из за своей болезни (о чем свидетельствуют результаты тестирования «шкальная самооценка» и клиническая беседа), при этом критически относятся к своим социальным трудностям (как было видно в тесте «социальны навыки» оценивают себя ниже, чем сверстников по социальным навыкам), трудности установления социальных контактов осложняются тем, что пациенты переживая, испытывая дискомфорт от контактов с окружающим миром, не могут справиться с данными проблемами, стараются больше времени проводить дома одни или с родственниками, заниматься компьютером. Именно в этом и нужна помощь специалистов, которые помогут им адаптироваться к среде. Общим для всех пациентов было начало заболевания в подростковом возрасте. Оценивая клиническую возрастную динамику, можно было выделить пациентов с «хорошим» выходом и менее успешным выходом. Надо отметить, что те пациенты (из группы с хорошим выходом, лечившихся в подростковом возрасте), которые пришли амбулаторно, испытывали меньше трудностей в контактах с окружающими, что способствовало их благоприятной трудовой деятельности, по показателям памяти они были более близки к группе контроля, чем пациенты, не лечившиеся в подростковом возрасте. Сходные данные были получены Д.Ю. Борисовой (2007), пациенты с шизотипическим и шизоидным расстройством разделились на группы адаптированных и дезадаптированных, как и в нашем исследовании для дезодаптированных был характерен низкий уровень социальной адаптации, отсутствие занятости, самоизоляция, трудности планирования будущего. Пациенты адаптированной группы, напротив, устанавливали положительные, хоть и формальные контакты с окружающими, проявляли интерес к учебе и работе по специальности. Предикторами дезадаптированности являлись аутизм, низкий энергетический потенциал, психический инфантилизм. В исследовании Борисовой Д.Ю. преобладали пациенты с хорошей социальной адаптацией – 45 человек из 60, в нашем же исследовании преобладали дезадаптированные пациенты, (28 из 33), как мы указывали выше, даже если им удавалось получить высшее или среднее образование, они либо не работали из-за конфликтов в коллективе, либо часто увольнялись или меняли место работы. Необходимым условием адаптации пациентов является не только медикаментозная терапия, но и социальная реабилитация, особые условия среды, в которых пациент сможет реализовать свои возможности, найдет свою нишу.
