Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Влияние биологических и психосоциальных факторов на психологические особенности больных сахарным диабетом 13
1.1. Психоэндокринология 13
1.2. Распространенность сахарным диабетом у детей 14
1.3. Значение психологических составляющих в течении и контроле за диабетом 17
1.4. Личностные особенности детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 25
1.5. Особенности семейного взаимодействия в семьях с ребенком, больным сахарным диабетом 34
Выводы по главе 1 43
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 46
2.1. Характеристика материала исследования 46
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Экспериментально-психологические методы исследования 48
2.2.2. Математико-статистические методы исследования 58
Глава 3. Результаты исследования 59
3.1. Результаты исследования в группе детей препубертатного возраста 59
3.1.1. Личностные особенности и система отношений детей препубертатного возраста с сахарным диабетом 59
3.1.2. Влияние характера болезни на личностные особенности, систему отношений детей препубертатного возраста, больных сахарным диабетом 81
3.1.3. Влияние семейных взаимоотношений, отношений между родителями и их стиля воспитания на личностные особенности и систему отношений детей препубертатного возраста, страдающих сахарным диабетом 101
3.2. Результаты исследования в группе подростков 118
3.2.1. Личностные особенности и система отношений подростков с сахарным диабетом 118
3.2.2. Влияние характера болезни на личностные особенности и систему отношений подростков с сахарным диабетом 144
3.2.3. Влияние семейных взаимоотношений, отношений между родителями и их стиля воспитания на личностные особенности и систему отношений подростков с сахарным диабетом 162
3.3. Обсуждение результатов: влияние гипогликемических состояний на личностные особенности и систему отношений детей и подростков 178
Заключение 188
Выводы 190
Литература 194
Приложение 211
- Психоэндокринология
- Значение психологических составляющих в течении и контроле за диабетом
- Характеристика материала исследования
- Результаты исследования в группе детей препубертатного возраста
Введение к работе
В настоящее время сахарный диабет (СД) остается медико-социальной проблемой для большинства стран. По данным международных исследований в мире насчитывается 160 млн. больных сахарным диабетом. В России зарегистрировано более 2,5 млн. больных (сахарный диабет второго типа - 2 млн., первого типа - 450 тысяч человек). По мнению ведущих российских специалистов, реальное количество больных приближается к 8 млн. (Балаболкин М.И., 1994, Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998). Среди больных СД дети и подростки до 16 лет составляют 5 - 10% (Жуковский М.А., 1982), по данным Геккера В. (2004) 3-8%. Повсеместно регистрируется рост заболеваемости СД (Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», Регузов В.А. и др., 2001, Дедов И.И., Шестаков М.В., Максимова М.А., 2002, Астамирова X., Ахманов М., 2004, Полноценная жизнь с сахарным диабетом, 2007).
Сахарный диабет - наиболее распространенное эндокринное заболевание, проявляющееся в абсолютном или относительном дефиците инсулина, при котором организм теряет способность к утилизации углеводов как энергетического материала (Трифонова Е.А., 2003, Стройкова А.С., 2004).
Угрожающие темпы роста распространенности заболевания во всем мире (увеличение на 5-7% в год), огромные экономические потери в государственном масштабе, а также инвалидизирующие последствия диабета заставили специалистов признать его одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения (Трифонова Е.А., 2003).
Большинство исследований было проведено в то время, когда медицина еще не обладала теми средствами помощи людям, страдающим СД, которые
имеются сейчас, поэтому заболевание приводило к серьезным последствиям в силу соматогенного и психогенного воздействия сахарного диабета. Нарушалась социально-психологическая адаптация больных (Дедов И.И. и др., 2002). Однако, несмотря на то, что действие обоих патогенных факторов не является настолько интенсивным как раньше, изменения, вызванные ими, также ведут к появлению психологических особенностей, способствующих снижению адаптивных возможностей личности (Вовненко К.Б., 2007).
Клиническое наблюдение за детьми и подростками, больными сахарным диабетом, показывает, что это заболевание протекает у них значительно тяжелее, чем у взрослых, что объясняется искажающим воздействием болезни на процессы, происходящие в растущем организме (Соколов Д.Д., 1957, Регузов В.А. и др., 2001, Стройкова А.С., 2004).
Хроническое течение эндокринного заболевания значительно изменяет всю жизненную ситуацию больного и может привести к изменениям его личности. Изменения свойств личности, обусловленные хроническим психологическим стрессом, вызваны осознанием своего тяжелого заболевания. Последнее, в свою очередь, сказывается на психической и социальной адаптации больных (Александровский Ю.А., 1976), на всей системе их взаимоотношений (Анохин П.К., 1980).
При сахарном диабете, начавшемся в детском или подростковом возрасте, у больных отмечаются отклонения в формировании личности в виде определенной диспропорциональности, нарушения гармоничного психического развития и интровертированности психики в целом, что создает почву для патологического развития личности (Коркина М.В. и др., 1997).
Хроническое заболевание, как отмечает Д.Н. Исаев (2000), может отрицательно повлиять на всю жизненную стратегию больного. Часто он организует свою жизнь вокруг своего страдания, испытывает чувство незащищенности и эмоциональной заброшенности. Внутренняя картина
6 болезни у детей, страдающих диабетом, искажается отрицательным эмоциональным отношением к заболеванию и его лечению. Она характеризуется изменениями структуры самооценки, приводящими к формированию «комплекса отличия» от здоровых детей (Зелинский СМ., 1995).
Условия ограничения, накладываемые болезнью, и связанная с этим новая социальная ситуация повышает психическую напряженность у каждого ребенка (Вовненко К.Б., 2007). Как показывают данные литературы, дети младшего возраста более психологически уязвимы к фактору болезни (Зерницкий О.Б., 2005). Вхождение в период полового созревания часто характеризуется ухудшением самоконтроля, хотя именно в это время нужно быть особенно ответственным. Подростковые реакции эмансипации и протеста приобретают определенную трансформацию и используются ими как средство давления на окружающих через отказ от соблюдения диеты, режима, введения инсулина (Диабет, 2002). У подростков усиливается «комплекс отличия» в связи с болезнью, что влияет на общение со сверстниками.
При СД изменяется и общее состояние больных, появляются физическая слабость и быстрая утомляемость, снижается работоспособность, у детей ухудшается успеваемость в школе (Соколов Д.Д., 1957, Сидоров П.И, 2006). Познавательная сфера больных СД характеризуется интеллектуальной негибкостью, инертностью, непродуктивностью, ослаблением памяти, нарушением абстрактного мышления, снижением критики. Интеллектуальные показатели у детей младшего школьного и подросткового возраста ниже по сравнению со здоровыми детьми (Чуваков Г.И., 1992, Гнедова СБ., 1998).
Ряд авторов предполагает, что личностные особенности больных диабетом являются результатом фиксации реакций на возникновение болезни (Смулевич А.Б., 2003, Кошанская А.Г., Винокур В.А., 2006, Захарчук Т.А., 2007, Geringer, E.S., 1990). Однако, особенности детей, больных диабетом, во многом
объясняются и воздействием соматических факторов (астения, гипогликемия и т.п.) на формируюпгуюся психику (Бройтигам В. и др., 1999).
При терапии инсулином у детей часто наблюдается гипогликемические состояния, связанные с резким снижением содержания сахара крови. (Жуковский М.А., 1982). Негативное воздействие гипогликемических состояний состоит в нарушении питания нервной системы, что приводит к нарушениям функции мозга и проявляется в таких симптомах как головная боль, головокружение, заторможенность, судороги и ряд других, вплоть до потери сознания (Стройкова А.С., 2004, Grandinetti A. et al., 2000).
Частые повторные гипогликемические состояния приводят к снижению интеллекта, развитию деменции. К снижению интеллекта приводит и длительная хроническая гипергликемия, что рассматривается в качестве одного из проявлений «центральной нейропатии» (Amiel S.A., 1994). При компенсации и стабильном течении диабета влияние болезни на интеллектуальное развитие снижается (Чуваков Г.И., 1992, Гнедова СБ., 1998). Таким образом, детей с тяжелым течением диабета (наличием осложнений, лабильным течением диабета) можно отнести к группе риска по задержке психического развития.
Таким образом, нельзя не учитывать роль различных изменений в
психической сфере, вызванных воздействием гипо- и гипергликемических
состояний, продолжительностью заболевания, степенью его
компенсированности, вносящих определенную лепту в формирование личности больного ребенка. Также очевидна связь между психосоциальными факторами и течением болезни (Гройсман А.Л., 1998, Сидоров П.И., 2006, Brosig В. et. al., 2001, Akimoto М., Fukunish I., 2002, Lange S. et. al., 2003; Panchnadicar A., Bhonde R., 2003). Однако вопрос о соотношении и взаимовлиянии факторов семейного окружения, личностных качеств ребенка, тяжести заболевания и адекватности проводимой терапии по-прежнему остается малоизученным, что и обуславливает актуальность данной работы.
Исходя из вышесказанного, были поставлены следующие цель и задачи
исследования.
Цель исследования: изучить влияние частоты и тяжести
гипогликемических состояний на личностные особенности и систему
отношений детей и подростков, страдающих сахарным диабетом, с учетом
продолжительности заболевания, семейной ситуации и фактора пола.
Задачи исследования:
Исследовать роль продолжительности заболевания, частоты и тяжести гипогликемических состояний для личностных особенностей и системы отношений детей и подростков.
Рассмотреть роль степени компенсированности заболевания для личностных особенностей и системы отношений детей и подростков.
Выявить роль факторов возраста и пола для эмоционального состояния, личностных особенностей и системы отношений детей и подростков, страдающих сахарным диабетом.
Изучить роль родителей, структуры семьи и воспитательных воздействий для личностных особенностей и системы отношений детей и подростков, больных сахарным диабетом.
Объект исследования: дети 11-12 лет и подростки 13-15 лет, страдающие сахарным диабетом I типа, проходящие стационарное лечение в городской больнице им. Раухфуса на эндокринологическом отделении и в клинической больнице СПбГПМА. Сопутствующих хронических заболеваний не было. Объем выборки составил 120 человек. Контрольная группа, сопоставимая по возрасту и полу, составила 111 человек.
Предмет исследования: гипогликемические состояния, личностные особенности и система отношений детей препубертатного возраста и подростков.
g Гипотеза: наличие гипогликемических состояний, сопровождающих сахарный диабет, их частота и выраженность, а также семейная ситуация влияют на личностные особенности и систему отношений детей и подростков в зависимости от возраста и пола.
Методологической основой являются биопсихосоциальная модель (Uexkull, 1963, Uexkull, Wesiak, 1990), а также концепция личности Мясищева В.Н. (1960), психология детско-родительских отношений (Варга А.Я., Захаров А.И., Спиваковская А.С.).
Несомненно влияние органических факторов на психологические особенности больных СД (Бройтигам В. и др., 1999, Grandinetti A. et. al., 2000). Однако, подчеркивается необходимость понимания соматической болезни как процесса, обусловленного и психологическими факторами, а также понимания большого влияния, которое оказывают личность больного и эмоциональное состояние на возникновение, течение и преодоление соматических расстройств. Имеется значительное количество работ, указывающих на роль психосоциальных факторов в возникновении и течении СД (Гройсман А.Л., 1998, Коркина М.В., Марилов В.В., 1998, Сидоров П.И., 2006, Brosig В. et. al., 2001, Akimoto М., Fukunish I., 2002, Lange S. et. al., 2003, Panchnadicar A., Bhonde R., 2003 и др.).
В последние десятилетия в медицине все больше приходят к пониманию ведущей роли личности больного в реабилитационных мероприятиях и значимости формирования его активной позиции в отношении сохранения своего здоровья. Теоретической основой этого направления является концепция личности, заложенная трудами В.Н. Мясищева (1960).
Методы и методики исследования. В работе использовались опросные методы (интервьюирование, анкетирование, личностные опросники) и методы математической обработки данных (статистический пакет для социальных наук SPSS).
Был подобран следующий психодиагностический инструментарий: специально разработанная для проведения исследования формализованная анкета, универсальный трехфакторный семантический дифференциал Ч. Осгуда, опросник «Уровень развития субъектности личности» (УРСЛ), метод цветовых выборов Люшера, Торонтская алекситимическая шкала (TAS), детский индивидуально-типологический опросник (ИТДО), дифференциальная оценка отношений (ДОО) в авторской модификации, личностная методика BIG FIVE.
Организация исследования.
Экспериментальной базой исследования являлись эндокринологическое отделение городской больницы им. Раухфуса, клиническая больница СПбГПМА, общеобразовательная школа № 594 Московского района, гимназия № 498 Невского района.
Положения, выносимые на защиту:
Дети и подростки с СД воспринимают здоровье сквозь призму состояния гипогликемии, которое становится главным критерием здоровья или нездоровья. Гипергликемия, напротив, воспринимается ими некритично как комфортное состояние.
Гипогликемические состояния негативно влияют на построение позитивных межличностных отношений и на особенности личностной сферы в зависимости от половой принадлежности детей и подростков.
Мальчики с СД более подвержены влиянию болезни и склонны к меньшему осознанию проблем, связанных с нею.
Дети и подростки с СД обнаруживают трудности в сфере межличностных отношений, которые усугубляются при неблагоприятном течении диабета.
У детей и подростков с СД сохраняется симбиотическая связь с родителями и проблемы идентификации.
Степень компенсации заболевания влияет в группе детей препубертатного возраста, прежде всего, на эмоциональное состояние, уровень невротизации, в подростковом возрасте - на личностную сферу.
Состав семьи и уровень ее благополучия, воспитательные воздействия со стороны каждого из родителей оказывают влияние на эмоциональное состояние, принятие себя и сферу межличностных отношений детей и подростков с СД.
Научная новизна исследования:
В диссертационном исследовании проанализированы личностные особенности и система отношений детей препубертатного возраста и подростков с сахарным диабетом.
Экспериментально доказано влияние тяжести течения диабета на личностные особенности и систему отношений детей и подростков.
В диссертационном исследовании также выявлено разное восприятие детьми гипо- и гипергликемических состояний.
Наряду с тяжестью соматического состояния проанализировано влияние факторов возраста и пола, а также семейного окружения на личностные особенности и систему отношений детей и подростков, страдающих сахарным диабетом.
Определен вклад каждого из родителей в формирование личностных
особенностей и системы отношений больных сахарным диабетом, а
также то влияние, которое оказывают здоровые сибсы.
Практическая и теоретическая значимость:
Теоретическая значимость исследования заключается в экспериментальном обосновании научных представлений о влиянии состояний гипогликемии при сахарном диабете на личностные особенности и систему отношений детей и подростков.
Результаты исследования позволяют уточнить научно-теоретические представления о личностных особенностях, системе отношений, особенностях семейного функционирования детей и подростков, больных сахарным диабетом.
Расширены теоретические представления о личностных особенностях и системе отношений в зависимости от частоты и тяжести гипогликемических состояний, степени компенсации заболевания и половой принадлежности детей препубертатного возраста и подростков.
Полученные результаты способствуют расширению знаний о роли тяжести течения диабета для формирования личностных особенностей и системы межличностных отношений, что может быть использовано в системе оказания психологической помощи детям и подросткам с сахарным диабетом. Также стало возможным выделить мишени для коррекционной работы в зависимости от возраста и пола данного контингента больных.
Материалы диссертационного исследования могут использоваться при чтении курсов «Клиническая психология», «Основы психосоматики».
Психоэндокринология
Возникшая в середине XX века потребность в более полном понимании биологических основ и коррелятов поведения и психологических процессов привела к образованию новых биоповеденческих дисциплин. Особое место в этом ряду принадлежит психоэндокринологии, которую можно определить как область науки, изучающую взаимосвязи эндокринной системы и поведения Внутри нее можно было выделить два направления: одно сосредоточено, главным образом, на изучении влияния психологических состояний на эндокринную систему, тогда как другое сконцентрировано на исследовании гормональных детерминант разнообразных форм поведения. Считается, что гормоны не выступают прямыми причинами поведения. Они влияют на поведение косвенно, действуя на нервную систему, обмен веществ, железы. Наиболее важным, безусловно, является их действие на нервную систему (Мисяк Г., 2003).
Психическая патология - аффективные и тревожно-фобические расстройства, повышенная возбудимость, астения и др. - часто сочетаются с патологией эндокринной. М. Bleuer объединял психические нарушения, перекрывающиеся с эндокринной патологией, понятием «эндокринный психосиндром». Автор отмечает многообразие относящихся к этому синдрому психопатологических и соматовегетативных проявлений (Смулевич А.Б., 2003).
Так называемая эндокринная психология, определенная М. Bleuer как задача будущего, пытается проанализировать дифференцированные соматопсихические взаимосвязи между действием гормонов в разные периоды жизни и человеческими переживаниями и поступками (Бройтигам В. и др., 1999).
По отчетным данным (по обращаемости) за 1994г., в городах Российской Федерации заболеваний эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ и иммунитете на 1000 детей выявлено 9. Сама по себе эта цифра отражает значительное число больных этими серьезными заболеваниями, но более тревожный факт - рост заболеваемости по сравнению с 1990 годом почти в 2 раза (Государственный доклад 1994г. «О положении детей в Российской Федерации») (Исаев Д.Н., 2005). Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) является тяжелым хроническим заболеванием эндокринной системы. В соответствии с данными отдела медицинской статистики и информатики Минздрава РФ на 01.01.2003 г. насчитывается по обращаемости 16 243 — детей; 9 083 — подростков, больных ИЗСД. Отмечается также тенденция роста заболеваемости сахарным диабетом (Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», Регузов В.А. и др., 2001, Дедов И.И., Шестаков М.В., Максимова М.А., 2002).
На 1 января 2004 года в России было зарегистрировано 15 918 детей и 10 288 подростков, имеющих этот диагноз (Сунцов Ю.И., Дедов И.И., 2005).
Согласно новым эпидемиологическим данным, каждый год диабет первого типа выявляется у 70 тысяч детей. Всего же в мире диабетом 1-го типа страдают 440 тысяч детей младше 14 лет. В России 280 тысяч больных инсулинзависимым СД, из них детей и подростков более 25 тысяч. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД 1 типа во всех возрастных группах детей (Полноценная жизнь с сахарным диабетом, 2007).
Рост числа этих заболеваний, как впрочем, и ряда других, объясняют возрастанием агрессивности факторов внешней среды и стрессовых нагрузок. Эти эпидемиологические материалы свидетельствуют не только о большой распространенности обсуждаемой здесь патологии, но и о зависимости ее возникновения от тех трудностей жизни, в которых живет подрастающее поколение. В одном из районов Санкт-Петербурга болезни эндокринной системы, расстройства питания, обмена веществ занимают 4-ранговое место (6%) в происхождении детской инвалидности всех возрастных групп. При этом уровень инвалидности с возрастом увеличивается: у детей школьного возраста этот показатель в 4,5 раза выше, чем у детей первых 3 лет жизни (Исаев Д.Н., 2005). Это самое частое эндокринное заболевание, встречающееся у подростков. На детский возраст приходится от 0,5 до 8% от общего числа заболевших людей. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы 3-4 года и 6-8 лет, а также подростков 11-14 лет (Сидоров П.И., 2006).
В происхождении СД принимают участие многие факторы. Важнейший из них - наследственный. Возникновению заболевания способствуют инфекционные болезни, психотравмирующие обстоятельства, травмы головы. СД нередко осложняется диабетической комой, иногда возникают диабетические нейровегетопатии. Диабетическая невропатия у детей осложняет основное заболевание в 10-60,6% случаев и проявляется поражениями центральной и периферической нервной системы. Возникновение этих нарушений зависит от степени тяжести диабета (Исаев Д.Н., 2005).
Международные исследования психического здоровья детей и подростков с диабетом дают противоречивые результаты. Некоторые исследования свидетельствуют об относительно большом числе психических проблем у больных. Шведские исследования показывают, что по сравнению со здоровыми лишь незначительное число детей с диабетом имеют такие проблемы (Энгстрём И., Ларссон Б., 2004).
ИЗСД является тяжелым хроническим заболеванием эндокринной системы. В научно-популярной литературе, посвященной диабету, часто встречается утверждение: диабет - не болезнь, это образ жизни (Балаболкин М. И., 1995, Танненхаус Н., 1997, Астамирова X., Ахманов М., 2001, Стройкова А.С., 2004).
Необходимость компенсировать недостаток здоровья ребенка вызывает реорганизацию жизнедеятельности и перестройку образа жизни ребенка и других членов семьи (Астамирова X., Ахманов М., 2001; Стройкова А.С., 2004). Образ жизни семьи должен быть перестроен в соответствии с медицинскими требованиями: соблюдение режима дня, организация диетического питания, организация ежедневных медицинских мероприятий (уколы, замеры уровня глюкозы в крови), частые походы к врачу и др. Создание в сознании родителя нового образа жизни семьи и ребенка является содержанием переживания критической ситуации заболевания ребенка сахарным диабетом.
Значение психологических составляющих в течении и контроле за диабетом
Данные последних исследований подтверждают, что у людей, страдающих СД, часто бывает ряд психологических проблем и психических расстройств. Такие нарушения не только причиняют страдания, но также влияют на лечение и исход самого сахарного диабета (Trigwell P., Peveler R., 1998). Отечественные авторы уделяют основное внимание психоэмоциональным нарушениям, характерным для лиц, страдающих диабетом (Прихожан В.М., 1981, Елфимова Е.В., 1995.) Кроме того, предпринимаются попытки исследования внутренней картины болезни (Исаев Д.Н., Зелинский СМ., 1991, Зелинский СМ., 1994, 1995, Атманов В.М., 2001, Цветкова Е.С, 2003, Боярская Е.С, 2006). В зарубежных работах рассматривается значительно более широкий спектр психологических переменных, связанных с разными аспектами качества жизни лиц, страдающих диабетом. Особый интерес вызывают факторы, связанные со способностью пациента поддерживать нормальный уровень гликемии. Обобщив результаты ряда исследований, R. Glasgow с соавторами (2001) акцентировали важность следующих психосоциальных факторов, препятствующих достижению нормальной гликемии: низкий уровень самоэффективности, недостаточная поддержка со стороны семьи, депрессия, представления о последствиях диабета и возможности его контролировать, страх гипогликемии и дистресс, связанный с наличием диабета.
Связь психологических факторов с качеством жизни больных сахарным диабетом была продемонстрирована в целом ряде исследований. К таковым можно отнести: стресс (Wales J.K., 1995), копинг-стратегии (Rose М. et el., 2002), эмоционально-волевые нарушения (Mazze R.S. et al., 1984), внутреннюю картину болезни, в частности, отношение к диабету, систему представлений о диабете и собственной способности его контролировать (,Атманов В.М., 2001, Watkins K.W. et al., 2000).
Стресс является одним из ключевых моментов при рассмотрении психосоматических и соматопсихических соотношений. В рамках психосоматических соотношений он рассматривается как пусковой или предрасполагающий к заболеванию фактор (Ахманов М., 2003, Геккер В., 2003, Астамирова X., Ахманов М., 2004). В рамках же соматопсихических соотношений - как фактор, негативно влияющий на течение заболевания (Lloyd СЕ. et al., 1991). Опасность стресса состоит в том, что стрессовая реакция может привести к отказу от выполнения важных медицинских требований с последующим ухудшением соматического состояния пациента. Ухудшение же соматического состояния, в свою очередь, может послужить дополнительным стрессором, усугубляющим физическое и эмоциональное благополучие. Следует также иметь в виду, что люди, страдающие диабетом, могут подвергаться воздействию специфических стрессоров, имеющих прямое или косвенное отношение к их заболеванию. К их числу можно отнести необходимость изменения образа жизни, ухудшение соматического состояния, риск гипогликемии и т.д.
Использование эффективных копинг-стратегий способно смягчить, а иногда и предотвратить негативное влияние стресса на состоянии пациента. Диабет и сам по себе является значительным стрессом, на борьбу с которым пациент вынужден постоянно направлять свои "адаптационные резервы". Неэффективные копинг-стратегий мешают больному не только адаптироваться к своему заболеванию, но и справляться с обычными жизненными трудностями. В этом случае мы опять-таки имеем дело с "порочным кругом", когда негативные факторы усугубляют действие друг друга: использование неэффективных копинг-стратегий ухудшает объективную ситуацию и субъективное состояние пациента, который становится все менее способным решать возникающие проблемы (Rose М. et el., 2002).
По данным литературы, у 71-92,7% страдающих сахарным диабетом, обнаруживаются аффективные и пограничные психические расстройства (Иванов А.В., 1998).
В каждой конкретной подгруппе имеются больные с особенно высокими показателями психических расстройств — это лица с соматическими осложнениями, часто поступающие в стационар с целью стабилизации состояния и страдающие лабильным СД (Wulsin L.R. et. al., 1987, Wrigley M. et. al., 1991). Лабильный сахарный диабет является примером чрезвычайно выраженной дизадаптации к заболеванию. Он характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации. В настоящее время широко принята точка зрения, что лабильный сахарный диабет - это поведенческая, а не патофизиологическая проблема. Такие больные позволяют себе потенциально опасное поведение, частично потому, что пренебрегают его последствиями, ради удовлетворения других потребностей (Williams G. et. al., 1991).
Лица, страдающие СД, в большей мере подвержены эмоционально-волевым нарушениям. Например, Е.В. Елфимова (1995), М.В. Коркина и соавт. (1997) обнаружили нервно-психические расстройства у 92,7% обследованных больных диабетом в виде неврозоподобных нарушений и патологического развития личности. При анализе неврозоподобных состояний были выделены неврастеноподобный (у 74,7% больных), астено-вегетативный (18,4%) синдромы, синдром псевдоистерических реакций (1,4%) (Касаткина Э.П., 1996).
Несколько противоречивы данные относительно распространенности депрессии. Данные некоторых исследований подтверждают, что депрессия и/или тревога могут поражать до 50% молодых людей с плохо поддающимся лечению СД1 (Orr D.P. et. al., 1983, Tattersall R.B., 1985, Walford S., 1985, Okamura F. et. al., 2000, Sonino N. et. al., 2004). По данным P. Goodnick (2001), от 8% до 27% пациентов с диабетом страдают подобными расстройствами, по сравнению с 4% в популяции. M.Peyrot и R. Rubin (1997) указывают на еще более высокий уровень расстройств этого круга - 37,4% - 45,2%, а по данным Е. Boswell с соавт. (1997) депрессией страдает до 66% больных диабетом.
Характеристика материала исследования
Для достижения поставленной цели нами было обследовано 120 детей и подростков, страдающих сахарным диабетом (СД) и 111 здоровых детей. Среди больных сахарным диабетом было обследовано 52 ребенка препубертатного возраста (11-12 лет): 22 мальчика и 30 девочек; и 68 подростков 13-15 лет: 30 мальчиков и 38 девочек.
Также нами была обследована контрольная выборка сопоставимая по полу и возрасту, в которую вошли 50 человек препубертатного возраста: 20 мальчиков и 30 девочек; и 61 подросток: 27 мальчиков и 34 девочки. В контрольную группу включались дети, не страдающие хроническими соматическими заболеваниями.
В дальнейшем для выявления особенностей детей и подростков в зависимости от тяжести заболевания основная группа была разделена на тех, у кого в анамнезе присутствовали случаи тяжелой гипогликемии вплоть до комы и тех, у кого они не наблюдались. Также разделение на подгруппы проводилось по степени компенсации болезни: на компенсированных, субкомпенсированных и декомпенсированных. 1. Специально разработанная для проведения исследования формализованная анкета для детей, подростков и их родителей (см. приложение 1).
Анкета для детей и подростков содержит вопросы, касающиеся заболевания, в том числе эмоционального фона и поведения в гипо- и гипергликемическом состояниях, отношений со сверстниками и мер воспитательного воздействия, которых придерживается каждый из родителей. В анкету для родителей входят вопросы, дающие информацию о течении диабета: у их детей, отношениях в семье, в том числе с супругом (супругой) и отношению к ребенку после начала заболевания. 2. Универсальный трехфакторный семантический дифференциал Ч. Осгуда (Osgood С. et. al., 1957).
Классический универсальный семантический дифференциал отражает универсальные эмоционально-оценочные формы классификации и позволяет исследовать восприятие, социальные установки и личностные смыслы (Шмелев А.Г., 2002). Универсальные факторы («Оценка», «Сила», «Активность») позволяют определить положение понятия в аффективно-смысловом пространстве испытуемого, а расположение шкалируемых объектов в семантическом пространстве характеризует отношение субъекта к этим объектам - его «личностный смысл» или установки.
Фактор «Оценка» отражает эмоциональное восприятие, собственно отношение к предлагаемому понятию (стимулу); фактор «Сила» деятельностная, прагматичная оценка; фактор «Активность» - отражает эмоционально-коммуникативные показатели.
В данном исследовании набор оценочных шкал предлагался в модификации Д.Д. Исаева (1992). Испытуемым для шкалирования были предложены следующие понятия: 1. «Большинство мальчиков (девочек) моего возраста»; 2. «каким я вижу себя»; 3. «каким мне хотелось бы быть»; 4. «каким я вижу свое тело»; 5. «мое здоровье»; 6. «какими я вижу мои отношения со сверстниками»; 7. «какими я вижу мои отношения с лицами противоположного пола»; 8. «какой я вижу свою мать»; 9. «каким я вижу своего отца»; 10. «какой мне видится моя учеба»; 11. «каким я вижу себя во время гипогликемических состояний»; 12. «каким я вижу себя во время гипергликемических состояний». 3. Опросник «Уровень развития субъектности личности» (УРСЛ). Опросник УРСЛ (Щукина М.А., 2004) предназначен для диагностики уровня развития и структуры внеситуативной субъектности личности у детей и подростков, начиная с 11 лет. Субъектность личности определяется как способность, обеспечивающая человеку возможность осуществлять самоуправление в социальном контексте своего бытия. Объектная сущность -человек как объект социальных влияний (зависимый, подверженный влиянию, подчиняющийся, ведомый, управляемый, беспомощный, подвергающийся насилию чужой воли) (Щукина М.А., 2004). Методика измеряет шесть показателей: 1. «Активность-реактивность» (АР). Высокие результаты по шкале. Способность к самостоятельному инициированию своей активности. Не ждет толчка со стороны, самостоятельно ставит цели и самостоятельно их достигает. Низкие результаты по шкале. Источник движения лежит вне человека. Необходимо более или менее интенсивное подталкивание. Психологическая система интересов, взглядов и ценностей неустойчива, она может быть поколеблена любым незначительным влиянием со стороны социума. 2. «Автономность-зависимость» (A3). Высокие результаты по шкале. Человек готов к самоопределению в своих межличностных отношениях. Он рассматривает себя как самостоятельного человека в этих отношениях, который сам решает, что будет делать, но зато и сам несет ответственность за свои действия и решения. Причины неудач и удач при достижении целей склонен видеть в своих возможностях и приложенных усилиях, а не во внешних обстоятельствах.
Низкие результаты по шкале. Человек ощущает себя полностью слитым с социальной средой, не выделяет себя как фигуру. Он передает или даже перекладывает свои полномочия по управлению своей жизнью и своими отношениями с окружающими на них, , а также ответственность за свою активность перекладывается им на других людей и обстоятельства.
Результаты исследования в группе детей препубертатного возраста
Для достижения поставленной задачи нами были использованы методики: универсальный трехфакторный семантический дифференциал Ч. Осгуда, опросник «Уровень развития субъектности личности» (УРСЛ), метод цветовых выборов Люшера, детский индивидуально-типологический опросник (ИТДО), опросник ДОО, личностная методика Big Five. Достоверность различий определялась с помощью критерия U-Манна-Уитни.
Мальчики 11-12 лет, страдающие сахарным диабетом, в отличие от здоровых, дают более высокие оценки своим отношениям с противоположным полом по фактору «Сила» методики семантический дифференциал, а также сверстников по фактору «Активность» (р 0,05). Это свидетельствует о том, что мальчики с сахарным диабетом испытывают большую напряженность в отношениях с лицами противоположного пола, нежели их сверстники, а последних они оценивают как более открытых, общительных и энергичных (см. приложение 2).
В группе мальчиков с сахарным диабетом по фактору «Оценка» существуют положительная корреляционная связь между образом отца и восприятием себя в гипогликемическом состоянии (г = 0,842; р 0,01) и отрицательные корреляционные связи между восприятием сверстников и себя в состоянии гипогликемии, восприятием сверстников и образом отца (г = -0,617; р 0,05). Естественное противопоставление родителей и сверстников в данном случае обнаруживает еще одну неожиданную связь, которая указывает на повышение значимости образа отца в случае снижения критики к болезненному состоянию. Это может рассматриваться как прямое воздействие тяжести состоянии или опосредованный результат инфантилизации больных детей. В контрольной группе отрицательная корреляционная связь между отношениями с противоположным полом и образом отца по фактору «Оценка» (г = -0,532; р 0,05) означает снижение значимости фигуры отца и возрастании роли отношений с противоположным полом.
Положительная корреляционная связь между образами матери и отца по фактору «Сила» свидетельствует о недифференцированном восприятии родителей мальчиками с сахарным диабетом. Корреляционная связь между образом сверстников и образом матери по фактору «Сила» в этой группе (г = 0,720; р 0,01) говорит о восприятии матери как стеничной, энергичной, обладающей определенными маскулинными качествами.
В контрольной группе корреляционная связи между «Я-реальное» и образом отца по фактору «Сила» (г = 0,563; р 0,05) свидетельствует об идентификации с родителем своего пола. Отрицательная корреляционная связь в данной группе между образом сверстников и образом отца по фактору «Сила» (г = -0,528; р 0,05) свидетельствует о конкурирующей роли образов отца и сверстников, что является закономерным этапом в становлении «Я» на данной возрастной ступени, состоящим в последовательной смене идентификационной модели с родителей на сверстников.
В группе мальчиков 11-12 лет, страдающих сахарным диабетом, наблюдается корреляционная связь между «Я-идеальное» и образом матери по фактору «Активность» (г = 0,629; р 0,05), указывающая на то, что мать является некоторой моделью эмоциональности, тогда как в группе здоровых мальчиков существует корреляционная связь между «Я-идеальное» и понятием отношения с противоположным полом по фактору «Активность» (г= 0,655; р 0,01), которая предполагает наличие ориентации на коммуникативную сферу с лицами противоположного пола.
В группе мальчиков с сахарным диабетом существует большое количество корреляционных связей с понятием отношения со сверстниками по фактору «Активность»: это большинство мальчиков (г = 0,678; р 0,05), «Я-реальное» (г = 0,623; р 0,05), «Я-идеальное» (г = 0,805; р 0,01), образ здоровья (г = 0,636; р 0,05) и образ отца (г = 0,626; р 0,05), что говорит об особой значимости поведенческой активности со сверстниками. Положительная корреляционная связь между отношениями со сверстниками и образом отца по фактору «Сила» (г = 0,604; р 0,05) указывает, что, чем более доминантной воспринимается фигура отца, тем вероятнее возникают напряжение и проблемы в отношениях со сверстниками. А отрицательная корреляционная взаимосвязь между отношениями со сверстниками и восприятием себя в гипогликемии по фактору «Активность» (г = -0,592; р 0,05) говорит о существовании астенического, пассивного состояния и поведения в состоянии гипогликемии.
В группе же здоровых сверстников имеет место большое количество корреляционных взаимосвязей с понятием отношения с противоположным полом по фактору «Активность»: это сверстники (г = 0,495; р 0,05), «Я-реальное» (г = 0,786; р 0,01), «Я-идеальное» (г = 0,655; р 0,01), телесный образ (г = 0,513; р 0,05), образ здоровья (г = 0,546; р 0,05) и отношения со сверстниками (г = 0,755; р 0,01), что свидетельствует о высокой значимости поведенческой активности и эмоциональных контактов с другим полом и указывает на переключение здоровых мальчиков в этом возрасте на отношения уже с лицами противоположного пола.
Положительная корреляционная связь в группе мальчиков с сахарным диабетом между образом себя в гипергликемическом состоянии и отношениями с противоположным полом по фактору «Сила» (г = 0,606; р 0,05), говорит о присутствии стеничности в данном состоянии и возможных ассоциациях такого состояния у мальчиков с напряжением, которое связано с отношениями с противоположным полом.
Корреляционная связь между «Я-идеальное» и образом учебы по фактору «Оценка» и в группе мальчиков с сахарным диабетом, и в группе здоровых мальчиков препубертатного возраста (г = 0,612; р 0,05; г = 0,606; р 0,01 соответственно) указывает на значимость учебной деятельности для мальчиков данной возрастной группы.
