Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Основные направления, материалы и методы исследований 44
2.1. Материалы исследований 44
2.2. Методы исследований 45
Глава 3. Копинг-поведение у больных с невротическими расстройствами 76
3.1. Характеристика копинг-поведения 76
3.2. Характеристика уровня невротичности 79
3.3. Характеристика внутриличностных и межличностных конфликтов 81
3.4. Копинг-стратегии, механизмы психологической защиты и личностные особенности (копинг-ресурсы) у больных неврозами 102
3.4.1. Копинг-стратегии у больных неврозами и здоровых испытуемых 103
3.4.2. Механизмы психологической защиты у больных неврозами и здоровых испытуемых 105
3.4.3. Взаимосвязь копинг-механизмов и психологических защитных механизмов у больных неврозами 108
3.4.4. Изучение взаимосвязи степени развития копинг-ресурсов (личностных особенностей больных неврозами) с различными формами совладения 109
3.5. Тендерный аспект копинг-поведения 122
3.6. Соотношение копинг-поведения и качества жизни 126
3.7. Кросскультурные исследования копинг-поведения 143
Глава 4. Динамика копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами под влиянием психотерапии и психофармакотерапии 166
4.1. Динамика копинг-поведения под влиянием индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии 166
4.2. Динамика копинг-поведения под влиянием долговременной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии 170
4.3. Динамика копинг-поведения под влиянием краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии 170
4.4. Сравнительное исследование динамики копинг-поведения под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии 171
4.5. Динамика копинг-поведения под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетаний 174
Глава 5. Копинг-поведение у здоровых людей, лиц с преневротическими расстройствами и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств 194
5.1. Копинг-поведение у здоровых людей в общей популяции 194
5.2. Копинг-поведение у лиц с преневротическими расстройствами 196
5.3. Копинг-поведение у студентов вузов 206
5.4. Копинг-поведение у вахтовых специалистов 225
5.5. Копинг-поведение у участников локальных войн 240
5.6. Копинг-поведение у больных с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями 266
5.6.1. Копинг-поведение у больных с хронической сердечной недостаточностью 266
5.6.2. Копинг-поведение у больных с трансплантацией почки 267
Заключение 270
Выводы 299
Список литературы 304
Приложение 333
- Характеристика внутриличностных и межличностных конфликтов
- Кросскультурные исследования копинг-поведения
- Динамика копинг-поведения под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетаний
- Копинг-поведение у участников локальных войн
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия ХХ века изучению копинг-поведения были посвящены многочисленные работы как отечественных (Ташлыков В. А., 1992; Исурина Г. Л., 1994; Ялтонский В. М., 1995; Абабков В. А., 2004; Кулаков С. А., 2006), так и зарубежных авторов (Lazarus R. S, Folkman S., 1984, 1988; Perrez M., Reicherts M., 1992; Weber H., 1992). Эти исследования были направлены на понимание роли, характера действия и влияния копинг-механизмов и копинг-ресурсов на адаптацию человека в сложных стрессовых условиях, в качестве которых могут выступать также заболевания (Coyne J.S., Lazarus R., 1980; Folkman S., 1984; Moos R.H., Billings A.G., 1982; Сирота Н.А., 1994). Ряд исследований был направлен на количественные и качественные измерения механизмов совладающего поведения (Heim E., 1988). Вместе с тем, в существующей литературе отсутствуют монографические научные работы, в которых копинг-поведение изучалось бы одновременно в различных плоскостях (клинико-биологической, психологической и социальной).
В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют работы, посвященные сравнительному изучению копинг-поведения в различных социальных (возрастных и профессиональных) группах здоровых людей, которые относятся к повышенному риску развития нервно-психических заболеваний. Сравнительное исследование копинг-поведения у этих лиц актуально для лучшего понимания механизмов развития пограничных расстройств, роли в их генезе механизмов психосоциальной природы, разработки более дифференцированных и эффективных лечебных программ. Содержание этих исследований позволит целенаправленно рассмотреть роль и значение оптимизации копинг-поведения при разработке и оценке эффективности психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий.
Особую значимость имеет исследование копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами, поскольку преодоление самой болезни, внутри- и межличностных конфликтов, являющихся основным этиопатогенетическим фактором развития заболевания, должно учитывать копинг-механизмы и копинг-ресурсы при этой патологии (Александровский Ю. А., 1997; Карвасарский Б. Д., 2002; Шкловский В. М., 2007). Изменение копинг-поведения является существенным терапевтически ориентированным фактором при невротических расстройствах, а также одним их общих факторов психотерапии в системе лечения и реабилитации других психических и психосоматических расстройств. Мера адаптивности и неадаптивности совладающих механизмов является одним из центральных звеньев при исследовании механизмов развития и лечения различных заболеваний психогенной природы. Изучению этих вопросов до сих пор уделялось недостаточно внимания, им посвящены немногочисленные специальные работы. Мало изучена динамика копинг-поведения в процессе терапии и ее изменения под воздействием различных видов лечения психофармакотерапии, с одной стороны, и различных видов психотерапии долговременной и краткосрочной, групповой и индивидуальной с другой, а также их сочетаний.
Исследования взаимосвязи копинг-поведения с психологическими и социальными плоскостями функционирования личности, в том числе с типами и направленностью фрустрационных реакций, интернальностью – экстернальностью, мотивационными характеристиками, механизмами психологической защиты, гендерным, кросскультурным аспектами и качеством жизни в большей степени представлены в научных, в том числе диссертационных исследованиях, выполненных под руководством автора диссертации (Таукенова Л. М., 1995; Юрасова Е. Н., 1996; Насанович Н. Н., 2002; Безчасный К. В., 2004).
Среди отечественных разработок недостаточно внимания уделялось также изучению копинг-поведения у больных с тяжелыми, угрожающими жизни соматическими заболеваниями. Значение этих исследований заключается, прежде всего, в том, что они позволяют в сравнительном плане выявить роль копинг-механизмов в экстремальных условиях жизнедеятельности и состояниях выраженного стресса. Подобные исследования являются одним из важных составляющих разработки более эффективных лечебно-реабилитационных программ для данного контингента больных.
В 1992 – 2006 гг. нами были проведены и опубликованы многоплановые исследования указанных выше основных аспектов копинг-механизмов в соавторсте с Н. В. Веселовой (1992), В. Н. Баранецкой, Н. Н. Петровой (2000), М. В. Пинскер (2002) Е. А. Колотильщиковой, Е. Б.Мизиновой (2004, 2005), О. Н. Волковой, Е. Г. Косовой (2005), С. В. Полтораком, М. В. Фурсовой (2005).
Многосторонний анализ и монографическое описание копинг-поведения является актуальной проблемой медицинской психологии и психотерапии, поскольку будет способствовать углублению представлений о механизмах развития невротических и пограничных с ними расстройств с учетом их распространенности и влияния на психическое здоровье общества.
Целью исследования являлось изучение совладающего (coping) поведения у больных с невротическими, преневротическими расстройствами, в группах повышенного риска, его роли в формировании их психологических механизмов и в оптимизации психотерапии и психопрофилактики.
Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач.
1. Определить структуру копинг-поведения у больных неврозами и ее взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания.
2. Изучить взаимосвязь особенностей совладающего поведения с внутриличностной и межличностной конфликтностью с целью понимания психологических механизмов неврозов.
3. Рассмотреть соотношение копинг-поведения с психологическими личностными характеристиками больных неврозами, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов.
4. Выявить взаимосвязь совладающего поведения с социально-психологическими гендерными, кросскультурными характеристиками и качеством жизни больных неврозами.
5. Выявить динамику совладающего поведения под влиянием различных видов психотерапии: краткосрочной и долговременной; психотерапии и психофармакотерапии.
6. Установить в сравнительном плане характер совладающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими состояниями и в группах повышенного риска с целью установления его роли в механизмах развития невротических расстройств.
7. Проанализировать особенности механизмов совладающего поведения у больных с угрожающими жизни, соматическими заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью и с трансплантацией почки.
8. Использовать результаты исследования совладающего поведения для повышения эффективности и рентабельности психотерапевтических и психопрофилактических методов при невротических, преневротических расстройствах и в социальных группах их риска.
Научная новизна. Впервые исследована структура копинг-поведения больных с невротическими расстройствами в соотношении с клиникой, внутриличностной и межличностной конфликтностью, особенностями личности (копинг-ресурсами), качеством жизни, а также в гендерном и кросскультурном аспектах, то есть с учетом клинических, психологических и социально-психологических характеристик больных неврозами.
Исследование динамики совладающего поведения под влиянием различных форм психотерапии, в том числе долговременной и краткосрочной, психофармакотерапии и их сочетаний позволило, с одной стороны, получить данные о значении копинг-стратегий в психологических механизмах неврозов, а с другой дать сравнительную оценку методов психотерапии и психофармакотерапии с точки зрения их эффективности и рентабельности.
Также впервые проведено многоплановое исследование копинг-механизмов больных неврозами при одновременном сравнительном изучении уровня невротичности, психологических и социально-психологических характеристик у лиц в здоровой популяции, с преневротическими расстройствами и в группах повышенного медико-социального риска возникновения нервно-психических нарушений (студенты вузов, вахтовые рабочие в условиях Крайнего Севера, участники локальных войн), что позволило установить значение совладающего поведения в возникновении невротических расстройств, в психосоциальных механизмах субклинических форм психической патологии и тем самым определить один из основных путей их психопрофилактики.
Актуальное значение для реализации психопрофилактических и реабилитационных задач в современном понимании биопсихосоциального аспекта имеют данные о копинг-механизмах у больных с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями — хронической сердечной недостаточностью и трансплантацией почки.
Практическая значимость работы. Результаты исследования способствуют решению вопросов ранней диагностики, пониманию психологических механизмов невротических расстройств, их целенаправленной психотерапии и психопрофилактики.
Знание динамики совладающего поведения в процессе лечения больных неврозами с применением различных видов психотерапии и ее сочетаний с психофармакотерапией позволяет использовать в лечебной практике краткосрочные и одновременно эффективные и экономичные методы психотерапии.
Сравнительный анализ клинических проявлений неврозов с преневротическими расстройствами и с нервно-психическими нарушениями в социальных группах повышенного риска позволяет своевременно выявлять эти нарушения и проводить адекватную психологическую коррекцию и психопрофилактику.
Представленные в диссертации особенности совладающего поведения у больных с угрожающими жизни соматическими заболеваниями (хронической сердечной недостаточностью и трансплантацией почки) могут быть использованы в системе реабилитации этих больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Поскольку внутриличностные конфликты играют важнейшую роль в качестве первичных механизмов неврозов, межличностные — вторичных, изучение совладающего поведения позволит углубить наши представления об особенностях психологических механизмов этих заболеваний.
2. Реализация наиболее адаптивных механизмов совладающего поведения при неврозах во многом определяется психологическими личностными характеристиками больных, выступающими в качестве копинг-ресурсов.
3. Степень адаптивности механизмов совладающего поведения зависит также от социально-психологических характеристик больных — гендерных, кросскультурных и качества их жизни.
4. Характер изменений совладающего поведения у больных неврозами под влиянием различных видов психотерапии и ее сочетаний с психофармакотерапией необходимо учитывать для оценки и внедрения психотерапевтических методов, клинически эффективных и экономически рентабельных.
5. Одним из основных путей познания механизмов развития невротических расстройств является сравнительное исследование особенностей совладающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими расстройствами, с высокой степенью риска возникновения психогенных нарушений, а также с угрожающими жизни соматическими заболеваниями.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседаниях Проблемной комиссии «Психотерапия и медицинская психология» СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева (2006); на 2-м и 3-м съездах Российской Психотерапевтической Ассоциации (г. Смоленск, 1998, г. Курск, 2003); на 17-м Всемирном конгрессе по психотерапии (Варшава, 1998); на Всероссийской конференции «Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация» (г. Иваново, 1999); на 12-м, 13-м и 14-м Конгрессах Всемирной Ассоциации Динамической Психиатрии (Берлин, 1999, г. Мюнхен, 2001, г. Краков, 2005); на ХХХ Всероссийском совещании по проблемам высшей нервной деятельности (Санкт-Петербург, 2000); на XIII и XIV съездах психиатров России (Москва, 2000, 2005); на III Всероссийской конференции «Психология и психотерапия: актуальные проблемы клинической психологии и психотерапии в условиях современной культуры» (Санкт-Петербург, 2001); на Научной конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006) и др.
Результаты исследования используются в научной и лечебной работе учреждений психиатрического, психотерапевтического и соматического профиля: в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, Оренбургской областной клинической психиатрической больнице №2, Республиканском психотерапевтическом центре Чувашии, Городской клинической больнице им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург), Волгоградском областном клиническом госпитале ветеранов войн.
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Учебного центра СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, на кафедрах психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования, кафедре психотерапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, кафедре клинической психологии Российского государственного университета им. А.И. Герцена, в Ярославском государственном педагогическом университете.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 35 научных работ, из них 11 статей в изданиях, внесенных в перечень, в которых должны публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях.
Структура и объём диссертации. Объем диссертации 365 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Указатель литературы включает 353 источника, из них 213 на русском и 140 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 22 рисунками.
Характеристика внутриличностных и межличностных конфликтов
Для понимания психологических проблем здоровых людей и причин их формирования и развития симптоматики у больных неврозами предоставляет интерес положение о внутриличностном конфликте, одном из центральных в патогенетической концепции неврозов. Дискуссионным остается вопрос о формировании внутриличностных конфликтов у здоровых людей, о факторах микросоциогенеза, о динамике личностных конфликтов.
В соответствии с планом исследования, использованная в настоящей работе методика позволила получить количественные и качественные показатели для 14 типов конфликтов во всех группах исследованных и их динамику у больных под влиянием групповой психотерапии. Как уже указывалось во 2-й главе, опросник для исследования психологических механизмов невротических нарушений включает специально разработанные шкалы для определения уровня субъективной значимости личностных конфликтов, обусловленных наличием характерных для больных неврозами противоположно направленных тенденций или стремлений личности при достижении значимых потребностей. Весь список конфликтов предлагался однократно здоровым лицам и дважды больным неврозами (в начале и в конце лечения), получавших в качестве ведущего метода групповую психотерапию. Ниже представлены сравниваемые значения показателей субъективной значимости личностных конфликтов.
Для обозначения конфликтов использовались порядковые номера от 1-го до 14-го. Этот вариант представлялся более удобным. Каждый из личностных конфликтов оценивался по 5-балльной шкале: «совершенно неверно», «скорее неверно», «частично верно, частично неверно», «скорее верно», «совершенно верно».
Первые два пункта свидетельствовали об отсутствии или незначительной выраженности конфликтов, последние два пункта указывали на значительную степень их выраженности. Одновременно было принято, что третий разряд шкалы — «частично верно, частично неверно» — соответствовал средней выраженности конфликта и при этом, во-первых, был в достаточной степени осознаваем пациентом, а, во-вторых, не приводил к выраженному психологическому дискомфорту и нервно-психическому напряжению больных неврозами. Для удобства статистической обработки, общий показатель для конкретного больного составлялся из: 1) суммы первых двух пунктов; 2) значения третьего пункта; 3) суммы последних двух пунк-тов. Частотные характеристики исследованных в группах составлялись из суммы ответов по каждому из разрядов соответствующего конфликта. Статистическая достоверность между группами высчитывалась по критерию Хи-квадрат по соответствующим показателям всех конфликтов и по трем показателям каждого конфликта.
В табл. 3 представлены частотные показатели субъективной значимости психологических проблем в группах больных неврозами и здоровых людей.
Эти данные свидетельствуют о наличии широкого спектра личностных конфликтов у всех групп больных неврозами. До лечения больные выбирали в качестве наиболее значимых следующие проблемы. Перечень конфликтов, представленный ниже, отражает убывание степени их выраженности:
I) конфликты между потребностями независимости и зависимости;
9) конфликты между нормами и тенденцией к агрессивному поведению;
12) расхождение между уровнем притязаний и возможностями;
6) конфликты между потребностями и требованиями окружающей среды;
5) расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений.
Наиболее выраженные конфликты между потребностями независимости и зависимости и между нормами и тенденцией к агрессивному поведению в группе всех больных неврозами были достоверно более выраженными (р 0,05) по отношению к большей части остальных психологических проблем и характеризовались высоким числом оценок «2» и «3», что указывало на понимание больными данных противоречий при одновременной неспособности их разрешить. Косвенно на эти обстоятельства указывали достаточно высокие показатели значимости следующих конфликтов:
4) между потребностью быстрых достижений и страхом неудачи (здесь и далее по частоте выборов оценок значительной выраженности;
3) между потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости;
13) между отсутствием позитивных усилий при большой потребности проявить себя.
Обратили на себя внимание внутриличностные проблемы больных с показателями наименьшей их выраженности, которые представлены ниже по мере возрастания их значимости:
7) конфликты между нормами и сексуальными потребностями (здесь и далее по частоте выбора оценок незначительной выраженности);
10) конфликты между потребностью достижений во всех сферах жизни и невозможностью совместить требования различных ролей;
II) конфликты между доверенными задачами и возможностями пациента;
14) конфликты между сильной потребностью быть полноценным мужчиной (женщиной) и эмоционально-сексуальными неудачами. Первые два из вышеперечисленных конфликтов характеризовались низким числом оценок «2» и «3» и высоким числом оценок «1», что свидетельствовало об отсутствии данной проблематики у больных, которая могла трактоваться также как малоосознаваемая. Объективную значимость указанных проблем у больных неврозами подтвердила их большая выраженность, в том числе статистическая достоверность (при р 0,05) по отношению к здоровым людям. Это относилось также к конфликтам между потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости (р 0,05) и между поступками и собственными нормами (Р 0,05).
Полученные данные также свидетельствовали о достоверном преобладании (р 0,05) суммарного показателя выраженности внутриличностных конфликтов у больных неврозами по отношению к здоровым людям.
При анализе всех данных, полученных по содержанию и степени выраженности личностных конфликтов, а также при включенном наблюдении, установлено, что для больных неврозами характерно не наличие одного или двух ведущих, наиболее выраженных конфликтов, а существование более широкого их спектра, обусловленное нарушением нескольких компонентов системы отношений, среди которых отношение к себе выступает в качестве наиболее патогенного, порождающего множество неразрешимых противоречий. Анализ значимых конфликтов позволяет выделить вполне определенные, общие для больных нарушения личности, среди которых инфантильные и эгоцентрические черты являются осевыми и обусловливают эмоциональную, поведенческую и социальную дефицитарность личности больного неврозом.
При сравнении суммарных показателей выраженности внутриличностных конфликтов между группами больных мужчин и женщин достоверных различий не установлено. Достоверные различия между данными группами больных неврозами выявлены по показателям значимостями конфликтов трех типов: между нормами и тенденцией к агрессивному поведению, которые больше характерны для женщин (р 0,05), между поступками и собственными нормами и тенденцией к агрессивному поведению, которые больше характерны для женщин (р 0,05), между поступками и собственными нормами и между нормами и сексуальными потребностями, которые больше типичны для мужчин (р 0,05). По степени значимости психологических проблем у больных мужчин и женщин получены следующие данные: 1) конфликты между потребностями независимости и зависимости; 12) расхождение между уровнем притязаний и возможностями; 6) конфликты между потребностями и требованиями окружающей среды; 5) расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений. У женщин наиболее выраженными были противоречия между: 1) потребностями независимости и зависимости; 9) между нормами и тенденцией к агрессивному поведению; 12) расхождение между уровнем притязаний и возможностями; 3) между потребностью достижений и страхом неудач. Наименее выраженные личностные конфликты в группах мужчин и женщин, страдающих неврозами, были такими же как и у всей группы больных.
Кросскультурные исследования копинг-поведения
Исследования, посвященные проблеме неврозов, свидетельствуют о влиянии социокультурных факторов на механизмы возникновения и формы проявления невротических расстройств (Теммоев Д.Ч., 1982; Homey К., 1993, и др.). Культурными факторами во многом обусловливаются и способы адаптации больных неврозами. Понятия механизмов психологической защиты и механизмов совладания (ко-пинг-иоведение) рассматриваются как важнейшие формы адаптационных процессов и реагирования индивидов на стрессовые ситуации (Ташлыков В.А., 1992; Чех-латый Е.И., 1994; Heim Е., 1988; Flutchik R., 1989). Ослабление психического дискомфорта осуществляется в рамках неосознанной деятельности психики с помощью ряда механизмов психологической защиты. Копинг-поведение же используется как стратегия действий личности, направленной на устранение ситуации психологической угрозы.
В связи с теоретико-практическим значением отмеченных вопросов дальнейшее их изучение представляется весьма актуальным.
Общей целью настоящих исследований являлось изучение личностной и межличностной конфликтности, копинг-поведения и механизмов психологической защиты у больных неврозами разных национальностей — кабардинцев и русских, проживающих на территории Кабардино-Балкарии.
Материал исследования. Всего с помощью экспериментально-психологического метода было обследовано 100 пациентов (из них 50 кабардинцев и 50 русских), находившихся на стационарном лечении в отделении неврозов и других пограничных состояний Республиканского психоневрологического диспансера в 1993-1994 гг. и 100 здоровых жителей г.Нальчика (соответственно 50 кабардинцев и 50 русских), не проходивших в последний год стационарного и амбулаторного лечения. Состав обследованных во всех группах был сходным по полу, возрасту и образованию.
Основную группу составили больные неврозами и здоровые в возрасте от 20 до 40 лет (78% и 77% соответственно), причем в группах мужчин и женщин распределение больных и здоровых по возрасту существенно не различалось. Это от-носится также и к.образованию. В группе больных неврозами высшее образование имели 20% кабардинцев и 24% русских пациентов, незаконченное высшее — 8% кабардинцев и 4% русских, среднее — 72% пациентов обеих национальностей; в контрольной группе высшее образование было у 24% кабардинцев и 20% русских, незаконченное высшее — у 12% кабардинцев и 10% русских, среднее образование имели 74% кабардинцев и 70% русских.
Среди исследованных чаще встречались больные с истерическим неврозом и неврастенией, значения показателей распределения больных по этим группам, выраженные в процентах, близки между собой (40% и 44%), Вместе с тем, имелись выраженные половые различия: истерический невроз в группе женщин встречался в 3,5 раза чаще, чек в группе мужчин, а диагноз невроза навязчивых состояний — в 3,3 раза чаще в группе мужчин, по сравнению с группой женщин.
Наиболее частыми среди невротических синдромов были депрессивный, фо-бический и астенический (80%), что в целом соответствует их частоте в современной клинике неврозов. Распределение больных по длительности заболевания было следующим: давность болезни от 1 года до 3 лет установлена у 52% пациентов кабардинской национальности и у 50% русских, а более 3 лет — у 48% кабардинцев и 50% русских. То есть невротическая реакция и затяжная форма невроза встречались примерно с одинаковой частотой.
Больные неврозами и здоровые кабардинской национальности принадлежали к коренному населению республики, исповедовали ислам, строго придерживались мусульманских обычаев и традиций, что включало в себя соблюдение религиозных постов, ритуальных церемоний и т. д. 85% из них проживали в семьях с патриархальным укладом, определенной иерархией отношений со старшими, разграничением ролевых функций мужчины и женщины.
Обследованные русской национальности не являлись коренными жителями (средняя длительность проживания в республике — 10,5 лет). Они исповедовали христианство, но отличались менее строгой приверженностью религиозным традициям и обычаям. 90% их них имели нуклеарные семьи с меньшей фиксированно-стыо социальных ролей.
Методы исследования. Для решения задач исследования применялись клинический и экспериментально-психологический методы. Обработка материала производилась общепринятыми методами математической статистики.
Для идентификации форм неврозов и их синдромов использовалась «Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотр, адаптированная для использования в Российской Федерации (1984), и глоссарий по основным формам и синдромам для унифицированной клинической оценки состояния больных неврозами (Карвасарский Б.Д., Тупицын ЮЛ., 1974).
Экспериментально-психологическое исследование проводилось с помощью следующих методіїк: 1) методика для определения уровня невротичности K.IIock, H.lless (1976); 2) методика для исследования копинг-поведения, предложенная E.Heim (1988); 3) методика LSI (Life style index) была описана R.Plutchik, H.Kellerman, H.Conte (1979). Опросник был разработан для оценки выраженности 8 основных механизмов психологической защиты.
Результаты исследований. Копинг-поведепие у больных неврозами и здоровых людей. В соответствии с планом исследования изучались механизмы совлада-ния (копинг-поведения) у больных неврозами и здоровых людей разных национальностей. Знание копинг-поведения представляется важным в кросскультурных исследованиях здоровых людей и больных неврозами для лучшего понимания ге-неза невротических состояний.
При исследовании копинг-поведения изучаемых контингентов были получены следующие результаты.
В табл. 20 приведены сравнительные данные частоты выборов вариантов копинг-поведения в эмоциональной сфере больными неврозами и здоровыми людьми. Для наглядности все показатели даны в процентах, достоверность же различий определялась при сравнении полученных частотных характеристик по критерию Хи-квадрат.
В эмоциональной сфере у больных неврозами с одинаковой частотой встречались различные варианты копинг-поведения. Достоверных различия в выборе копинг-иовдения больными обеих национальностей не установлено. Недостоверными оказались и различия в использовании ими адаптивных вариантов поведения (30% русских и 34% кабардинцев), при этом несколько чаще больными обеих национальностей использовался «Оптимизм» — поведение, характеризующееся уверенностью в преодолении трудных ситуаций (18% русских и 20% кабардинцев). В выборе отдельных форм относительно адаптивных стратегий преодоления трудностей получены достоверные различия: пациенты русской национальности чаще (р 0,05), чем кабардинцы, использовали «Эмоциональную разгрузку» —форму поведения, направленную на эмоциональное отреагирование (32% и 18% соответственно), а кабардинцы достоверно чаще (р 0,01) использовали «Пассивную кооперацию», то есть перекладывали ответственность по разрешению трудностей на других. В выборе неадаптивных форм копинг-поведения различий не установлен, но при этом больные неврозами обеих национальностей достоверно чаще (р 0,05) по отношению к другим отдельным вариантам неадаптивных стратегий совладаиия использовали «Подавление эмоций» — недопущение проявления чувств при возникновении трудных ситуаций.
Динамика копинг-поведения под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетаний
С целью сравнительного изучения влияния на динамику коиинг-иоведения одной лишь фармакотерапии и психотерапии в сочетании с фармакотерапией исследована однородная группа больных (120 человек) с паническим расстройством невротического уровня, из них 78 женщин и 42 мужчин от 18 до 60 лет. У всех пациентов диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10. В зависимости от лечения все исследуемые были разделены на 3 группы: пациенты первой группы (40 человек) получали только медика-ментозную терапию, у пациентов второй группы (40 человек) применялось комплексное лечение, включающее фармакологические средства и индивидуальную краткосрочную личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, при лечении пациентов третьей группы (40 человек) медикаментозная терапия сочеталась с краткосрочной иптерперсоналыюй групповой психотерапией. Медикаментозная терапия включала различные варианты сочетаний нейролептиков, анти-деирессантов и анксиолитиков из класса бензодиазепинов.
Поскольку в третьей группе в качестве метода психотерапии использован новый разработанный краткосрочный метод интерперсональной психотерапии, ниже приводится его описание.
Краткосрочная гттерперсопалышя групповая психотерапия. В последний период стали подвергаться критике долговременные формы психотерапии, поскольку их использование чаще всего предполагает неопределенность временных рамок лечения. Система медицинского страхования, развивающаяся в последние годы и в нашей стране, неизбежно приводит к заинтересованности государственных и частных медицинских структур в наличии эффективных и в то же время экономичных методов психотерапевтической помощи.
Вместе с тем, число методов психотерапии, отвечающих вышеуказанным требованиям, невелико не только в нашей стране, но и в целом в мировой психотерапии. Это касается как их создания, так и определения механизмов лечебного действия и оценки эффективности.
Одним из современных методов краткосрочной психотерапии, подтвердившим свою эффективность в психотерапевтической практике США и Западной Европы и получившим высокую оценку в исследованиях К. Grawe и сотр. (1994), является интерперсональная терапия по G. L. Klerman, М.М. Weissman (1986, 1994). Этот метод основывается на межличностном подходе, единицей наблюдения и терапевтического вмешательства для которого является первичная социальная группа, непосредственное окружение пациента, его общение с наиболее значимыми людьми из ближайшего окружения. Однако этот метод разработан и применяется в индивидуальной форме, между тем общими факторами для различных течений психотерапии являются современная направленность на групповые методы работы, интенсификацию процесса лечения. Это обусловлено тем, что люди ориентированы на социальные группы, формирование личности тесно связано с опытом пребывания в различных группах, в которых мы взаимодействуем друг с другом. Кроме того, возможности развития и изменения личности во многом определяются включением в те или иные группы.
Возникла необходимость в создании интерперсоналыюй краткосрочной групповой психотерапии и внедрение ее в комплекс терапевтических мероприятий для лечения больных нервно-психическими расстройствами, а также изучение эффективности данного метода психотерапии.
Разработанный метод отличается от существующих сочетанием принципов и техник интерперсоналыюй психотерапии и разработанной в Институте им. В. М. Бехтерева личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, динамической по своему характеру. Цель, задачи, методика проведения последней изначально требовали долговременного лечения. Использование при разработке нового метода техники интерперсоналыюй психотерапии, направленной на улучшение межличностного контекста невротических нарушений одновременно приводит к положительной динамике внутриличностного конфликта у больных неврозами, одного из важных механизмов, обеспечивающих эффективность лечения.
Подобное сочетание не случайно, поскольку оно отражает современные тенденции развития групповой психотерапии, учитывающие три основных компонента, тесно взаимосвязанных друг с другом: внутрипсихическии, предполагающий изучение процесса психического развития человека, используемых им копнигов и защитных механизмов и способов разрешения внутриличностных конфликтов; межличностный, связанный с анализом стилей взаимодействия членов группы; и социологический — предполагает изучение общегрупповых процессов, социальной структуры группы.
Признавая важность учета в возникновении, развитии и поддержании невротического состояния межперсональных, социально-психологических переменных, до сих пор в основном в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, как в индивидуальной, так и в групповой форме, внимание концентрируется на осознании внутриличностных проблем с пониманием глубоких психологических причин возникновения заболевания в этиопатогенетическом плане, а также на расширение сферы самосознания. Интерперсональные изменения рассматривались лишь как способствующие временному, симптоматическому улучшению. Однако актуальный интерперсональный конфликт не только является одним из основных движущих факторов развития невротического расстройства, но и влияет на личность больного в целом, способствует формированию невротических конфликтов в различных сферах жизнедеятельности больного.
При проведении нового вида краткосрочной интерперсоналыюй психотерапии учитывались следующие положения:
— введение ограничения во времени как терапевтический фактор;
— ограничение терапевтических целей — работа с осознанными проблемами, решение которых не требует продолжительного времени, а не ориентация на структурные изменения личности;
— концентрация во времени на «здесь и сейчас»;
— директивный тип поведения психотерапевта;
— быстрая первичная диагностика;
— неотложное вмешательство;
— гибкость со стороны психотерапевта;
— эмоциональное отреагирование как важная часть психотерапевтического процесса;
— быстро устанавливаемые интерперсональные отношения как «терапевтический рычаг», ведущий к конструктивным изменениям;
— предгрупповая подготовка и правильный отбор пациентов, так как не все они могут извлечь пользу из краткосрочной формы групповой работы.
При подборе пациентов для участия в психотерапии учитывалось:
1) Наличие проблематики в сфере межличностного взаимодействия, а именно отнесение к определенным проблемным зонам:
— «межличностные конфликты» куда входят разногласия между супругами, детьми, родителями, друзьями, сотрудниками и т.д.
— «смена социальной роли» — новая работа, развод, уход из семьи, переезд в новый дом, экономические и другие перемены в семье и другие смены социальной роли;
— «межличностный дефицит» — проблемная зона одиноких и социально изолированных людей.
2) Достаточный уровень мотивации к психотерапии и личным изменениям. Главным критерием отбора в психотерапевтическую группу, работа которой основана на межличностной динамике, является желание самого пациента. Последний без достаточного уровня мотивации склонен в любой момент прервать психотерапию, а участие в группе оказывается для него не эффективным.
3) Наличие психологического дискомфорта, тревожности.
4) Способность к самораскрытию, желание помогать другим участникам в группе, а также готовность к принятию ответственности за свои действия.
Копинг-поведение у участников локальных войн
Особую группу риска по развитию нервно-психических заболеваний и психосоматических расстройств, составляют лица, чья служебная деятельность проходит в особых (экстремальных) условиях (Александровский Ю.А., 1993; Решетников М.М., 2004, и др.). В настоящее время правоохранительная деятельность относится к числу профессий «повышенного риска», что объясняется одним из самых высоких уровней профессионального стресса. Научные исследования последних лег, посвященные изучению психического здоровья сотрудников силовых ведомств (Леонтьев О.В., 2000; Глумова И.В., 2005), свидетельствуют о недостаточной разработанности этой проблемы. Как показал предварительный анализ по подразделениям ГУВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, значіггельньїм физическим и эмоциональным нагрузкам подвергаются сотрудники милиции, выполняющие служебно-боевые задачи в особых условиях, в частности в зоне Северо-Кавказского региона, (неоднократные служебные командировки продолжительностью до б - 12 месяцев; специфические условия службы, суточная работа, контрольно-пропускной режим, охрана правительственных зданий, участие в спецоперациях, неопределенность оперативной обстановки; незнание национальной культуры и традиций, которое сказывается на отношениях с местным населением; разлука с семьей и родными; непривычные климатические условия; жилищно-бытовая неустроенность; неорганизованность досуга и отдыха). Это является причиной хронической психотравма-тизации и приводит к истощению компенсаторных психофизиологических механизмов организма, влияет на адаптационные возможности сотрудников милиции, что создает предпосылки для возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств! Возникающая дезадаптация проявляется снижением уровня работоспособности, стрессоустойчивости, истощаемостыо психических процессов. Как результат, возникают межличностные конфликты в профессиональных коллективах, в семьях сотрудников милиции.
Общей целью данной серии исследования являлось изучение состояния и динамики психологических и психосоматических характеристик у сотрудников МВД в ходе выполнения служебно-боевых задач в особых условиях.
Материал исследования. Объектом исследования в диссертационной работе были 120 сотрудников подразделений ГУВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, распределенные на 6 групп: 1) по возрасту — до 30 лет и старше 30 лет; 2) по семейному положению — семейные и холостые; 3) по образовательному уровню — высшее и средне-специальное; 4) по стажу службы в МВД — менее 5 лет и свыше 5 лет; 5) по званию — офицерский и сержантско-рядовой состав; 6) по количеству служебных командировок - первичная и повторная.
Для исследования были отобраны мужчины, являющиеся жителями г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. В возрасте до 30 лет — 56 человек (46,7 %), старше 30 лет — 64 (53, 3 %); семейный статус: имели семью — 64 человека (53, 3 %), холостые — 56 (46, 7 %); образование: высшее — 31 (25, 8 %), средне-специальное — 89 (74, 2 %); стаж службы в МВД: менее 5 лет — 41 сотрудник ми-линии (34, 2 %), более 5 лет — 79 (65, 8 %); звание: офицеры — 44 (36, 7 %), сержантский и рядовой состав — 76 (63, 3 %); опыт участия в служебных командировках: первичная командировка — 31 (25, 8 %), повторная — 89 (74, 2 %).
При анализе социально-демографических и служебно-профессиональных характеристик выяснилось: в возрасте до 30 лет: семейных — 20 человек (16, 7%), холостых — 36 (30 %); с высшим образованием — 7 (5,8 %), со средне-специальным — 49 (40,8 %); прослужившие менее 5 лет — 37 (30,8 %), свыше 5 лет службы имели — 19 (15,8 %); офицеры — 14 (11,7 %), сержантский и рядовой состав — 42 (35 %); первая командировка была у 18 человек (15 %), повторная — у 38 (31,7 %); в возрасте старше 30 лет: семейных — 44 (36,7 %), холостых — 20 (16,7 %); с высшим образованием — 24 (20 %), со средне-специальным — 40 (33,3%); прослужившие менее 5 лет — 4 (3,3 %), свыше 5 лет — 60 (50 %); офицеры — 30 (25 %), сержантский и рядовой состав — 34 (28,3 %); в первый раз ехали в командировку — 13 (10,8 %), повторная командировка была у 51 (42,5 %); высшее образование: семейные — 16 человек (13,3 %), холостые — 15 (12,5 %); со стажем службы менее 5 лет — 7 (5,8 %), свыше 5 лет — 24 (20 %); средне-специальное образование: семейные — 48 (40 %), холостые — 41 (34,2 %); со стажем службы менее 5 лет — 34 человека (28,3 %), свыше 5 лет— 55 (45,8 %); лица офицерского состава: семейные — 22 человека (18,3 %), холостые — 22 (18,3 %); высшее образование имели 28 человек (23, 3 %), средне-специальное — 16 (13,3 %); прослужившие менее 5 лет — 12 человек (10 %), свыше 5 лет — 32 (26,7 %); в первый раз уезжали в командировку — 19 человек (15,8 %), повторной командировка была для 25 (20,8 %); лица сержантского и рядового состава: семейные — 42 человека (35%), холостые — 34 (28,3 %); высшее образование имели 3 человека (2,5 %), средне-специальное — 73 (60,8 %); стаж службы менее 5 лет — 29 человек (24,2 %), свыше 5 лет — 47 (39,2 %); в первый раз уезжали в командировку — 12 человек (10 %), повторной служебная командировка была для 64 (53,3 %); первая командировка: семейные— 12 (10 %), холостые — 19 (15,8 %); с высшим образованием — 15 человек (12,5 %), со средне-специальным — 16 (13,3 %); лица, со стажем службы менее 5 лет— 17 человек (14,2 %), свыше 5 лет— 14 (11,7 %); повторная командировка: семейные — 52 человека (43,3 %), холостые — 37 (30,8 %); с высшим образованием — 16 человек (13,3 %), со средне-специальным — 73 (60,8 %); лица, со стажем службы, менее 5 лет — 24 человека (20 %), свыше 5 лет стаж службы у 65 (54,2 %).
Методы исследования. Исследование психологических и психосоматических характеристик у сотрудников МВД и их динамики в ходе выполнения слу-жебно-боевых задач, предполагало использование следующих методик: 1) Телеметрическая система мониторинга здоровья в норме и патологии (программно-аппаратный комплекс «Динамика-100»). 2) Методика «Таблицы Горбова». 3) Методика «16-факторный личностный опросник». 4) Методика «Изучение копинг-поведения (механизмов совладания)».
При определении уровня психофизиологического состояния организма с оценкой показателей сердечно-сосудистой системы, вегетативной и центральной регуляции и их отклонений от нормы, использовался программно-аппаратный комплекс «Динамика-100». Для оценки уровня астении и тревоги, после командировки, применялись методики «Таблицы Горбова» и «16-факторный личностный опросник». Стратегии коиинг-поведения исследовались опросником Э. Хайма. Применялся также математико-статистичсский метод. Обследования проводились дважды: до и после служебной командировки.
Результаты исследований
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма, определяемых с помощью программно-аппаратного комплекса «ДИНАМИКА-ЮО» у различных групп сотрудников МВД. Изучались показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР), которые включали в себя: измерение и анализ динамических рядов кардиопнтервалов и оценку результатов анализа ВСР. Анализ ВСР основан на измерении длительностей R-R интервалов ЭКГ и на формировании динамического ряда значений, которые отображаются в виде ритмограммы. Изменения ВСР характеризуют степень напряжения регуляторных механизмов при стрессорных воздействиях, либо отражают связь наблюдаемых изменений с тонусом различных отделов вегетативной нервной системы, состоянием сосудистого центра и высших вегетативных цеіпров. В работе подвергались оценке 4 показателя вариабельности сердечного ритма: индекс вегетативного равновесия (ИВР, норма=35 - 145); вегетативный показатель ритма (ВПР, норма=0,25 - 0,6); показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР, норма=15 - 50) и индекс напряженности (ИН, норма=10 -100) (табл. 41).
