Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 24
1.1. Эпидемиологические и экологические аспекты - ХОБЛ 24
1.1.1. Распространенность, заболеваемость и смертность по причине ХОБЛ. Проблемы и трудности оценки эпидемиологических показателей 24
1.1.2. Экологические факторы возникновения и прогрессирования ХОБЛ 31
1.1.3. Факторы, влияющие на выживаемость больных ХОБЛ 36
1.1.4. Интегративные прогностические критерии выживаемости больных ХОБЛ 40
1.2. Инвалидность в связи с ХОБЛ, причины и статистика 44
1.2.1. Реабилитационный потенциал инвалидов, понятие и клинические аспекты 45
1.3. Физическая активность в повседневной жизни и толерантность к физической нагрузке больных ХОБЛ. Методы определения 47
1.3.1. Роль кардиопульмонального тестирования и внелабораторных тестов определения толерантности к физической нагрузке. Достоинства и недостатки... 57
1.3.2. Интегральная реография в сочетании со стандартной функциональной пробой, как метод оценки толерантности к физической нагрузке 60
1.4. Опыт реабилитационного лечения больных ХОБЛ. Легочная реабилитация, единство и противоречия... 62
1.4.1. Прогностические критерии эффективности легочной реабилитации у больных ХОБЛ 66
1.4.2. Физические тренировки - краеугольный камень легочной реабилитации больных ХОБЛ 69
1.4.3. Физические тренировки высокой интенсивности у больных ХОБЛ и методы оценки их эффективности.. 71
1.4.4. Физические тренировки низкой интенсивности у больных ХОБЛ 74
1.4.5. Интервальные физические тренировки при ХОБЛ. Циклический режим проведения физических тренировок 76
1.4.6. О роли тренировки дыхательной мускулатуры в программах легочной реабилитации больных ХОБЛ 77
1.4.7. Проблемы сохранения результатов легочной реабилитации 80
1.5. Методы повышения эффективности легочной реабилитации у больных ХОБЛ 83
1.5.1. Факторы, влияющие на переносимость физической нагрузки больными ХОБЛ 83
1.5.2. Фармакологические и немедикаментозные способы повышения эффективности легочной реабилитации у больных ХОБЛ 85
1.6. Экономический ущерб, наносимый ХОБЛ. Клинико- экономический анализ эффективности лечения 94
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 109
2.1. Характеристика методов исследования 112
2.1.1. Общая характеристика методов исследования больных ХОБЛ 112
2.1.2. Методы комплексного исследования функции внешнего дыхания 116
2.1.3. Метод интегральной реографии тела 119
2.1.4. Метод эходопплерокардиографии 123
2.1.5. Объективный метод оценки физической активности в повседневной жизни больных ХОБЛ 125
2.1.6. Функциональные пробы с физической нагрузкой 126
2.1.6.1. Пробы с дозированной физической нагрузкой, выполняемые у больных ХОБЛ на велоэргометре... 126
2.1.6.2. Эргоспирометрическое обследование больных ХОБЛ. 135
2.1.6.3. Оптимизация комплекса диагностики работоспособности пульмонологических больных... 137
2.1.6.4. Функциональная проба с низкоинтенсивной физической нагрузкой, оцениваемая методом интегральной реографии тела 142
2.1.6.5. Проба Вальсальвы 144
2.1.7. Методы оценки клинических симптомов. Интегративные характеристики функционального состояния больных ХОБЛ 145
2.1.8. Методы оценки качества жизни, связанного со здоровьем, у больных ХОБЛ 148
2.2. Характеристика средств и методов легочной
реабилитации 151
2.2.1. Лечебная гимнастика и оценка ее эффективности 153
2.2.2. Лечебная гимнастика с индивидуализированными упражнениями по видам повседневной активности 155
2.2.3. Методика дыхания через флаттер и оценка ее эффективности 156
2.2.4. Физические тренировки больных ХОБЛ 160
2.2.5. Физические тренировки «Свободного выбора 166 параметров нагрузки»
2.3. Характеристика обследованных больных, дизайн и протоколы, выполненных исследований 167
2.3.1. Общая характеристика обследованных больных 167
2.3.2. Клинико-демографическая характеристика больных ХОБЛ, включенных в сравнительное исследование длительного приема бронхолитиков продленного действия. Дизайн исследования 171
2.3.3. Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование эффективности сочетания легочной реабилитации и длительного приема тиотропия бромида. Дизайн исследования... 174
2.3.4. Клинико-демографическая характеристика больных ХОБЛ, вошедших в исследование эффективности приема альмитрина и его сочетания с легочной реабилитацией 176
2.3.5. Исследование влияния комплексного реабилитационного лечения на функциональное состояние больных ХОБЛ с хронической сердечной недостаточностью, сопутствующей ИБС и без нее... 182
2.4. Методы информационного моделирования и анализа. 184
2.5. Методы фармако-экономического анализа и оценки эффективности восстановительного лечения 186
2.6. Методы медико-социологического анализа... 190
ГЛАВА 3. Результаты и их обсуждение 195
3.1. Эпидемиологическая характеристика ХОБЛ и инвалидности связанной с ней, в г. Санкт-Петербурге. Изучение влияния экологических факторов на прогрессирование ХОБЛ и показатели инвалидности 195
3.2. Оценка реабилитационного потенциала инвалидов по ХОБЛ и клинических признаков, влияющих на его уровень 207
3.2.1 Изучение влияния обострений на реабилитационный потенциал инвалидов по ХОБЛ. Система профилактики повторных госпитализаций 211
3.3. Изучение эффективности комплексного реабилитационного лечения больных инвалидов по ХОБЛ. Определение роли средств лекарственной и немедикаментозной оптимизации 213
3.3.1. Сравнительное исследование эффективности длительного (1 год) применения бронхолитиков продленного действия у больных ХОБЛ 213
3.3.2 Исследование эффективности длительного приема тиотропия бромида в сочетании с легочной реабилитацией у больных инвалидов по ХОБЛ.
Определение роли поддерживающей реабилитационной программы, респираторного тренинга ПОЭД, физических тренировок, лечебной повседневной активности, в процессе восстановительного лечения больных ХОБЛ 224
3.3.3 Оптимизация лечения больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью 237
3.3.3.1 Опыт применения альмитрина бисмесилата у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией 237
3.3.3.2. Комплексное лечение больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью сочетанием приема тиотропия бромида, альмитрина бисмесилата и легочной реабилитации 241
3.4. Исследование физической активности в повседневной жизни больных инвалидов по ХОБЛ и возможности ее изменения в результате проводимого комплексного реабилитационного лечения 252
3.4.1. Влияние обострений заболевания на показатели функциональной активности в повседневной жизни больных ХОБЛ 262
3.5. Изучение влияния комплексного реабилитационного лечения на клинико-функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы больных ХОБЛ с хронической сердечной недостаточностью, в сочетании с ишемической болезнью сердца и без нее. 272
3.6. Интегративная оценка клинической эффективности и сравнительный фармако-экономический анализ различных видов лечения больных инвалидов по ХОБЛ 283
3.6.1. Результаты оценки эффективности разработанных программ и применяемых средств легочной реабилитации у больных инвалидов по ХОБЛ с
использованием немонетарных методов 290
Прогнозирование эффективности реабилитационного лечения у больных инвалидов по ХОБЛ 292
Клинико-организационная модель реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ 295
Заключение 297
Выводы 311
Гірактическш рекомендации 313
Список литературы
- Распространенность, заболеваемость и смертность по причине ХОБЛ. Проблемы и трудности оценки эпидемиологических показателей
- Физические тренировки - краеугольный камень легочной реабилитации больных ХОБЛ
- Общая характеристика методов исследования больных ХОБЛ
- Оценка реабилитационного потенциала инвалидов по ХОБЛ и клинических признаков, влияющих на его уровень
Введение к работе
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на современном этапе является одной из важных проблем здравоохранения, так как ассоциируется с неуклонным ростом заболеваемости, распространенности, трудопотерь и смертности. Распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет около 1% и увеличивается с возрастом, достигая 10% среди людей 40 лет и старше [Halbert R.J. et.al., 2006]. В России зарегистрировано около 1 млн. больных ХОБЛ, но по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, их число может достигать 11 млн. [Чучалин А.Г., 2007]. Поздняя диагностика и неадекватность лечения приводят к потере трудоспособности и ранней инвалидизации. Через 10 лет каждый четвертый больной ХОБЛ становится инвалидом [Хронический бронхит..., 2002]. Несмотря на то, что ХОБЛ считается болезнью пожилых людей, число больных трудоспособного возраста достаточно велико, и варьирует в разных странах от 41% (Испания) до
82% (США) [Wouters E.F.M., 2003]. В Санкт-Петербурге среди инвалидов в связи с болезнями органов дыхания (БОД) больные ХОБЛ составляют 40%, из них в трудоспособном возрасте - 21% [Илькович М.М. и др., 2008]. Сведения об эпидемиологических характеристиках, факторах, влияющих на рост инвалидизации (в том числе экологических), особенностях функционального статуса, течения заболевания, оптимизированных методах комплексного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ в доступной нам литературе отсутствуют, что определяет актуальность выдвигаемой проблемы поиска клинически и экономически эффективных путей их медицинской реабилитации.
Для адекватной организации реабилитационного процесса необходимо правильное определение реабилитационного потенциала (РП) больного [Глотов А.В. и др., 2008]. Поэтому важное значение приобретает выявление и оценка факторов, влияющих на него, с точки зрения современного подхода к пониманию ХОБЛ, как заболевания, связанного со значительными системными проявлениями, которое можно предотвратить и лечить [Cclli B.R. et. al., 2004].
Одной из главных задач легочной реабилитации (ЛР) является повышение качества жизни (КЖ) связанного со здоровьем, которое определяется, прежде всего, уровнем физической активности в повседневной жизни (ФАПЖ) [Белевский А.С. и др., 2007]. Несмотря на ранее выполненные исследования по изучению ФАПЖ больных ХОБЛ, нерешенными остаются проблемы ее объективной оценки и возможности улучшения под влиянием медикаментозных и немедикаментозных средств лечения [Pitta F. et. al., 2005; Vanhees L. В et. al., 2005]. He определена роль различных методов физического воздействия (физических и респираторных тренировок, в том числе методик дыхания с положительным экспираторным осцилляторным давлением, индивидуализированных, адаптированных к повседневной активности, и пролонгированных программ ЛР) на показатели ФАПЖ. Результаты малочисленных исследований по этому вопросу носят противоречивый характер [Berry M.J. et.al., 1999; Sewell L. et.al., 2005].
Оптимизация бронхорасширяюш,ей терапии приводит к улз^шению переносимости физической нагрузки и, в связи с этим, может быть использована для повышения эффективности ЛР больных ХОБЛ [Casaburi R. и соавт., 2005]. Однако до сих пор не разработано однозначных рекомендаций выбора бронходилататоров, а их влияние на уровень ФАПЖ (с использованием объективных методов контроля) больных ХОБЛ не изучалось [Шмелев Е.И., 2006; Rudolf М. et. al., 2000; Roche N. et. al., 2001].
Одной из причин формирования стойкой потери трудоспособности является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) [Jones P.W. et. al., 1994; Zielinski J. et. al., 2003; Martinez F.J. et. al., 2006]. Признанным средством лечения ХДН, улучшающим выживаемость больных ХОБЛ, является кислородотерапия [Celli B.R. et. al., 2004; Machado M.C.L., 2006; Ringbaek T.J., 2006]. Однако сведения о ее эффективности у больных с умеренной гипоксемией противоречивы [Chailleux Е. et. al., 1992; Gorecka D. et. al., 1997].
He все исследования подтверждают достоверное улучшение физической толерантности и одышки у больных ХОБЛ в результате использования ингаляций кислорода во время физических тренировок (ФТ) [Rooyackers J.M.
et. al., 1997; Gan-od R. et. al.; 2000, Wadell K. et. al., 2001]. Технические трудности, дороговизна средств доставки, необходимость специально оборудованного помеш,ения обуславливают низкую приверженность пациентов к этому методу лечения. Все это привело к поиску альтернативных кислородотерапии лекарственных средств, единственным из которых, чья эффективность была доказана у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией, может служить специфический агонист периферических хеморецепторов - альмитрин [Овчаренко СИ., 2006; Weitzenblum Е. et. al., 1992; Gorecka .D. et.
al., 2003]. Сведения об использовании этого препарата в сочетании с ЛР и влиянии реабилитационного лечения на КЖ больных ХОБЛ с ХДНI-II степени в доступной научной литературе отсутствуют.
Долгосрочной целью ЛР больных ХОБЛ является сохранение достигнутых эффектов и снижение за их счет использования ресурсов здравоохранения. Стратегии, решающие эту проблему, в настоящее время не разработаны, а данные о влиянии различных программ ЛР на длительность сохранения результатов противоречивы [Foglio К. et. al., 1999; Bestall J.C. et.al.
2003; Rochester C.L., 2003].
Значительные изменения, которые произошли в последнее десятилетие в понимании патогенеза ХОБЛ, его системных проявлений выявили недостаточность оценки функционального состояния больного и результатов проводимого лечения только по показателям функции внешнего дыхания [Rabe K.F. et al., 2007]. В последние годы придают большое значение характеристике ФАПЖ больных ХОБЛ, но данные об ее объективной оценке с помощью сенсоров движения в отечественной литературе отсутствуют. Нерешенным остается вопрос оценки влияния ЛР на КЖ пациентов с ХДН. В работах отечественных ученых не встречалось упоминаний об использовании специализированных вопросников с этой целью, зарубежные сообщения на эту тему носят единичный характер [Объединенное соглашение..., 2007]. Метод интефальной реографии тела (ИРГТ), обладающей высокой информативностью и достоверностью комплексной оценки сердечнососудистой и дыхательной систем и их взаимодействия, хорошо зарекомендовал себя в кардиологии, реаниматологии и интенсивной терапии [Волков Ю.Н. и др., 1998; Интегральная реогрвафия тела..., 2001]. Он, не требует активного участия больного, дает возможность автоматизации и стандартизации полученных данных. Однако, вопрос применения ИРГТ для оценки эффективности реабилитационного лечения больных ХОБЛ, в том числе с сердечно-сосудистыми системными проявлениями и хронической сердечной недостаточностью, практически не исследован.
Внедрение алгоритма дифференцированного комбинированного реабилитационного лечения и гибкой системы контроля, предусматривает взаимосвязанную оценку его клинической эффективности и экономической целесообразности. Исследование отечественных авторов по этому вопросу носят единичный характер [Илькович Ю.М. и др., 2008]. Изучение результатов клинико-экономического анализа может стать инструментом, который позволит выбрать наиболее эффективные методы восстановительного лечения без увеличения затрат на него [Фарамакоэкономика и фармакоэпидемиология..., 2005].
Цель работы: разработать направления восстановительной медицины и эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких на основании клинического и фармакоэкономического анализа и апробации дифференцированных программ реабилитации.
Задачи исследования.
1. Провести анализ структуры инвалидности больных ХОБЛ трудоспособного возраста с оценкой их реабилитационного потенциала в крупном промышленном мегаполисе.
2. Установить возможность экогенеза обострений и прогрессирования заболевания у инвалидов по ХОБЛ, проживающих в крупном промышленном мегаполисе.
3. Определить клинико-экономические эффективные пути медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ.
4. Оптимизировать систему методов объективного и субъективного контроля и оценки эффективности комплексного реабилитационного лечения.
5. Охарактеризовать физическую активность в повседневной жизни больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста и оценить непосредственное и отдаленное влияние на нее комплексных методов реабилитационного лечения - М-холинолитика продленного действия и физической реабилитации; М-холинолитика продленного действия, агониста периферических рецепторов и физической реабилитации; физического и респираторного тренинга (дыхание с положительным осцилляторным давлением, физические тренировки со свободным выбором параметров нагрузки, пролонгированные программы легочной реабилитации).
6. Изучить воздействие дифференцированных программ реабилитации на функциональное состояние кардиореспираторной системы, показатели физической работоспособности и качество жизни пациентов ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и без нее.
7. Определить патогенетическую составляющую влияния сочетанных методов реабилитационного лечения, физического и респираторного тренинга на функциональное состояние больных ХОБЛ.
8. Выполнить фармако-экономический анализ альтернативных схем восстановительного лечения.
Работа выполнена в рамках НИР Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова «Хроническая обструктивная патология легких: доклинические аспекты, механизмы формирования, варианты течения, иммунометаболические дефекты защиты организма, лечение и профилактика» на 2006-2010 г.г.
Научная новизна работы.
Разработано новое направление восстановительной медицины для трудно курабельной группы пациентов с ХОБЛ, включающее программы медицинской и физической реабилитации Впервые выполнен анализ структуры инвалидности по ХОБЛ больных трудоспособного возраста, заболеваемости и смертности в крупном промышленном мегаполисе за период 2000-2007 г.г.
Оценена роль медико-социальных факторов, влияющих на выживаемость больньгх ХОБЛ: 1шзкий уровень физической активности в повседневной жизни, тяжесть состояния, частота обострений, коморбидность, экология среды проживания. Впервые проведено картирование распространенности, инвалидности и смертности в связи с ХОБЛ по районам мегаполиса с наложением данных экологического состояния мест проживания, что позволило выявить экогенетическую зависимость частоты обострений и прогрессирования заболевания у инвалидов по ХОБЛ. Впервые разработана модель интегрированной профилактики повторных госпитализаций больных инвалидов по ХОБЛ. Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния длительного приема бронхолитических препаратов продленного действия (тиотропия бромида, формотерола) и специфического агониста периферических хеморецепторов (альмитрина), их сочетания с различными методами физической реабилитации (физический и респираторный тренинг, индивидуализированные и пролонгированные программы легочной
реабилитации) на показатели ФАПЖ, работоспособности, толерантности к физической нагрузке, кардиореспираторной системы больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Проведенное исследование позволило выявить клинические преимущества использования длительного приема тиотропия бромида в комбинации с физической реабилитацией в пролонгированных патогенетически дифференцированных программах восстановительного лечения и сочетания тиотропия бромида, альмитрина и легочной реабилитации у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией. С помощью объективных методов оценки доказано их положительное влияние на показатели ФАПЖ. Исследована диагностическая и прогностическая значимость ФАПЖ, индексов коморбидности и тяжести состояния у больных инвалидов по ХОБЛ. Доказана возможность сокращения числа обострений заболевания и повторных госпитализаций на 30% при достоверном повышении уровня двигательной активности в реальной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ. Впервые доказано влияние комплексных методов легочной реабилитации на качество жизни больных инвалидов с хронической дыхательной недостаточностью.
Впервые разработана гибкая система оценки эффективности медицинской реабилитации, включающая рациональное сочетание методов оперативного и интегративного контроля функционального состояния больных ХОБЛ. Доказана чувствительность методов интегральной реографии, сенсорной шагометрии. На основании клинико-экономического анализа подтверждена эффективность применения комбинированных методик легочной реабилитации у больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Разработана система прогнозирования успеха легочной реабилитации больных Впервые разработана и апробирована система оптимизированных клиникоэкономических подходов к реабилитационному лечению больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста.
Практическая значимость определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить программу повышения эффективности реабилитационного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ. Разработаны и предложены для использования в реальной клинической практике: схемы реабилитационного лечения больных ХОБЛ с доказанной медико-экономической эффективностью, сочетающие средства физической реабилитации и прием тиотропия бромида, а у пациентов с умеренной гипоксемией - тиотропия бромида и альмитрина; программа пролонгированной индивидуальной легочной реабилитации, выполняемой в домашних условиях алгоритм прогнозирования успеха легочной реабилитации.
Обосновано использование методики дыхания с положительным экспираторным осцилляторным давлением (ПОЭД), ее положительным влиянием на реакции «срочной» и «отсроченной» адаптации в процессе комплексной реабилитации больных ХОБЛ и повышением эффективности физической тренировки. Подготовлен проект клинико-экономического стандарта восстановительного лечения больных ХОБЛ. Предложена модель системы интегрированной профилактики повторных госпитализаций у больных инвалидов по ХОБЛ, доступная для внедрения в условиях реальной клинической практики.
Разработана усовершенствованная методика определения работоспособности больных ХОБЛ (Патент на полезную модель № 66930 от
10.10.2007 г.).
Основные положения, выносимые на защиту.
I. Эффективность легочной реабилитации больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ повышается при использовании программы, включающей доступную для клинической практики систему профилактики повторных госпитализаций, патогенетически дифференцированный подбор средств физической реабилитации и/или их сочетания с лекарственными препаратами, оптимизированный комплекс методов оперативного и интегративного контроля и оценки результативности восстановительного лечения, предусматривающий медико-экономическое обоснование назначаемого лечения.
2. Курсовое применение дозированных физических нагрузок в сочетании с М-холинолитиком продленного действия (тиотропия бромидом) и дополненное у больных с дыхательной недостаточностью и умеренной гипоксемией специфическим агонистом периферических хеморецепторов (альмитрином бисмесилатом), достоверно повышает экономичность вентиляторных и гемодинамических реакций срочной и отдаленной адаптации к мышечной работе, улучшает физическую работоспособность, качество жизни, физическую активность в повседневной жизни больных инвалидов по
3. Физическая активность в повседневной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ, достоверно ниже, чем у пациентов-ХОБЛ сохранивших трудоспособность. Низкий исходный уровень двигательной активности в реальной жизни и отсутствие его динамики в результате легочной реабилитации, может служить неблагоприятным прогностическим фактором относительно повторной госпитализации, выживаемости и социально-трудовой адаптации. Функциональная активность в повседневной жизни может быть улучшена назначением дифференцированных пролонгированных программ легочной реабилитации.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» (Санкт-Петербург, 1999); Всемирном конгрессе по болезням органов дыхания (Флоренция, Италия, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург 2002, 2003); на заседаниях научно-практического обш,ества пульмонологов г. Санкт•^2 Петербурга в 2004, 2005, 2006, 2007 г.г.; 10-ом, 14-ом и 15-ом национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000 г.; Москва, 2004 и 2005 Г.Г.); юбилейной Российской научной конференции, посвященной 175-летию С П . Боткина (Санкт-Петербург, 2007); конгрессе для врачей СанктПетербурга «От наз^ных исследований к практической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 2008).
Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр «Физических методов лечения и спортивной медицины» и «Пульмонологии» ФПО и проблемных комиссий «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина и физиотерапия» и «Патология органов дыхания» ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологических и реабилитационных отделений научноисследовательского института пульмонологии и межклинического центра кафедры «Физических методов лечения и спортивной медицины» ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» и СПб ГУЗ «Городская больница № 32»; представлены в пособиях для врачей «Одышка с позиции доказательной медицины», «Острый бронхит», «Вибротерапия в программах улучшения бронхиальной проходимости», утвержденных Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, главах пособия для врачей «Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легкргх»; использованы для лекций и практических занятий студентов 5 курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины, врачам-пульмонологам факультета последипломного образования ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Публикации. По диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 16 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, изданы пособия для врачей, зарегистрирован патент на полезную модель.
Личный вклад автора. Все исследования, представленные в диссертации, выполнены автором лично на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре пульмонологии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава» Диссертантом самостоятельно проводилось клиническое и функциональное обследование больных. Методики физического и респираторного тренинга осуществлялись под личным контролем соискателя.
На выполненные совместные исследованрш имеются ссылки в диссертации.
Они представлены в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет до 100%.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 31 рисунком. Библиографический указатель содержит 510 источников, в том числе 410 зарубежных авторов.
Распространенность, заболеваемость и смертность по причине ХОБЛ. Проблемы и трудности оценки эпидемиологических показателей
ХОБЛ на современном этапе ассоциируется с неуклонным ростом заболеваемости, распространенности, трудопотерь и смертности. Однако, истинный социальный и экономический ущерб, наносимый заболеванием, до сих пор невозможно оценить в полной мере. Распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет около 1% и увеличивается с возрастом, достигая 10% среди людей 40 лет и старше [Halbert R.J. et. al., 2006]. В соответствии с прогнозом экспертов ВОЗ к 2020 году ХОБЛ станет третьей среди ведущих причин заболеваемости и смертности в мире [Murray C.J., Lopez A.D., 1997; Hoogendoorn М. et al., 2005]. Это в значительной степени обусловлено дальнейшим распространением табакокурения в сочетании с изменением демографической ситуации в мире, которая выражается «постарением населения», особенно в развитых и развивающихся странах. Средние уровни распространенности ХОБЛ по данным Всемирной Организации Здравоохранения и Всемирного банка составляют 9,34 на 1000 среди мужчин и 7,33 на 1000 среди женщин, а в регионах с очень высокой частотой курения число больных этим заболеванием приближается к 80-100 на 1000 населения. Ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых. По результатам международных исследований, посвященных изучению эпидемиологии ХОБЛ, среди людей старше 40 лет распространенность заболевания составляет 9% - 10% (в среднем 7,6%). Среди курящих этот показатель достигает 15,4% [Fukuchi Y. et. al., 2004; Nowak D. et al., 2005]. В России, где курильщиками являются около 70% мужской популяции (в сельских районах более 80%) и 30% - женской, возникают соответственно условия для широкого распространения ХОБЛ [Чучалин А.Г., 2004; Lundback В. et. al., 2003; Anthonisen N.R. et al., 2005; Perlman F. et al., 2007].
ХОБЛ, являясь одной из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводит к значительному экономическому и социальному ущербу [Глобальная стратегия..., 2003; Tan W.C. et al., 2001; Pauwels R.A., Rabe K.F., 2004; Wedzicha J.A., Wilkinson Т., 2006]. Но его определение затрудняет отсутствие точных сведений по эпидемиологии заболевания, связанное с малочисленностью качественных исследований по этому вопросу, и сохранявшимися до недавнего времени противоречиями в понимании ХОБЛ. За период с 1990 по 2004 годы, в соответствии с данными международной информационной системы Medline, в различных странах было выполнено 5464 исследования, имеющих отношение к оценке распространенности ХОБЛ. Только 62 из них (в том числе 1 из России) отвечали требованиям, предъявляемым к работам такого вида. В 26 - оценка распространенности ХОБЛ основывалась на данных спирометрии. Из 10 исследований, в которых были использованы спирометрические критерии, разработанные GOLD, 2003, лишь в одном анализировались постбронходилатационные значения показателей [Глобальная стратегия..., 2003; Jaen A. et. al., 1999; Sterk P.J., 2004].
В течение длительного времени как за рубежом, так и в нашей стране в понятие ХОБЛ вкладывался разный смысл. Если о ХОБЛ говорилось в единственном числе, то под ней следовало понимать далеко зашедшую стадию нарушения бронхиальной проходимости [Илькович М.М. и др., 2006]. Расширенное толкование ХОБЛ включало целую группу заболеваний, отличающихся как по клиническим проявлениям, так и по патогенезу (хронический обструктивный бронхит, эмфизема, тяжелые формы бронхиальной астмы, хронический облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, биссиноз). В 1995г. Американской торакальной ассоциацией было предложено определение, трактующее ХОБЛ, как самостоятельную нозологическую форму [Standards for diagnosis..., 1995]. В настоящее время доминирующей идеологией ХОБЛ является Глобальная инициатива по ХОБЛ (GOLD) - совместный проект Института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ (1998, 2003). Данное в проекте определение заболевания позволило отделить от понятия ХОБЛ первичную эмфизему, бронхоэктазы, бронхиальную астму, муковисцидоз, хронический облитерирующий бронхиолит [Глобальная стратегия..., 2003]. Приобретенная нозологическая строгость понятия ХОБЛ, несомненно, положительно скажется на объективности и качестве эпидемиологических исследований, а новым стимулом к их дальнейшему проведению станет представленная в GOLD 2006г. трактовка заболевания, как предотвратимого и курабельного [Айсанов З.Р., Калманова Е.Н., 2007; Barnes P.J., Stockley R.A., 2005; Rabe K.F. et aL, 2007].
Кроме правильности трактовки понятия ХОБЛ, на адекватность оценки распространенности заболевания, существенное влияние оказывают методы, выбранные для диагностического тестирования. Самая низкая величина оценки распространенности ХОБЛ (5,2% в общей популяции) регистрируется при диагностике заболевания основанной на врачебном заключении, самая высокая - при использовании физикального и рентгенологического обследования (13,7%) [Mannino D.M. et aL, 2002]. Применение спирометрии дает промежуточную величину оценки распространенности ХОБЛ (9,2%) [Soriano J.B. et aL, 2000]. Именно, этот метод обследования стал «золотым стандартом» в эпидемиологии ХОБЛ после того, как широкую известность и признание приобрело положение GOLD о необходимости использования спирометрии для постановки диагноза этого заболевания. Например, на основании результатов мультицентрового исследования с использованием стандартизованных спирометрических методик, выполненного в Японии, был сделан вывод о том, что распространенность ХОБЛ в этой стране среди людей старше 40 лет составляет 8,5%, то есть в 30 раз превышает данные Национальной статистики [CelliB.R. etal.,2003].
Физические тренировки - краеугольный камень легочной реабилитации больных ХОБЛ
Актуальность выбора специфического объекта исследования (больные инвалиды по ХОБЛ трудоспособного возраста) требует не только выявления степени положительного влияния на них ЛР, но и анализа того, какой из компонентов реабилитационного воздействия привел к этим результатам.
По данным научной литературы при оценке различных средств и методов ЛР больных ХОБЛ, роль краеугольного камня в ней отводят ФТ [Maltais F. et al., 1996; Bernard S.et al., 1999; Fuchs-Climent D. et al., 1999; Sala E. et al., 1999]. ФТ являются наиболее доступным средством улучшения состояния мышц, способствуют повышению ограниченной физической толерантности больного ХОБЛ, причиной которой могут быть нарушения вентиляции и газообмена, дисфункция скелетных или дыхательных мышц [Troostcrs Т. et al., 2001; Porszasz J. et al., 2005]. ФТ побуждают пациента к более активному образу жизни, улучшают эмоциональный фон и состояние сердечно-сосудистой системы, уменьшают симптомы заболевания [Casaburi R. et al., 1991; Maltais F. et al., 1997; O Donnell D.E. et al., 1997; Emery C.F. et al., 1998; Skeletal muscle dysfunction..., 1999]. ФТ включена как, основной компонент, в программы ЛР всех стран. ФТ могут быть направлены на повышение силы и выносливости скелетной мускулатуры, увеличение силы верхней (как правило, это специальные упражнения с гантелями или утяжелителями для рук) и нижней группы мышц (тренировка с постоянно нарастающей нагрузкой на велоэргометре или тредмиле), и дополняться комплексом дыхательной гимнастики. [Малявин А.Г., 2006]. Выбор оптимального вида ФТ определяется степенью физиологических и функциональных нарушений больного ХОБЛ. Однако, несмотря на широкое признание этого компонента ФР, не существует критериев и стандартов, позволяющих объективизировать выбор вида и режима ФТ у больных ХОБЛ, и этот вопрос остается предметом споров и обсуждения.
Аэробные фитнес тренировки или ФТ выносливости улучшают способность больного переносить заданную рабочую нагрузку. К ним относят ходьбу, бег, педалирование, подъем по ступенькам, плавание. Силовые тренировки (например, подъем тяжестей), предусматривают реализацию физических способностей за короткий промежуток времени. Каждый из этих видов тренировок может быть высокой и низкой интенсивности, и определяется тем, какой процент индивидуальной максимальной работоспособности составляет тренирующая нагрузка. В ряде работ, где были использованы только ФТ выносливости в программах ЛР больных ХОБЛ, было зарегистрировано в большей степени повышение выносливости, чем максимальной работоспособности [Casaburi R. et al., 1991; Ries A.L. et al., 1995; Maltais F. et al, 1997; O Donnell D.E. et al., 1998; American Pulmonary Rehabilitation-1999..., 1999; Pulmonary Rehabilita. British..., 2001]. При изучении ФТ верхних и нижних конечностей с подъемом тяжестей у больных ХОБЛ легкой степени с нарушением изокинетической функции мышц нижних конечностей отмечали улучшение мышечной функции и времени выполнения шаговой нагрузки на тредмиле [Simpson К. et al., 1992; Clark C.J. et al., 2000; O Shea S.D. et al., 2004]. Большинство программ ЛР используют оба вида тренировок. Spruit М.А. и соавт., сравнивали эффективность силовых и аэробных тренировок 12 недельной длительности у больных тяжелой ХОБЛ [Spruit М.А., Gosselink R., 2002]. Полученные результаты были сходными в обеих группах, но обращала внимание их значительная разница у отдельных больных. Это вызвало предположение о том, что разным больным может быть более полезен тот или иной вид тренировок [Spruit М.А., Gosselink R., 2002]. Дальнейшие исследования показали, что комбинированные тренировки силы и выносливости, могут приводить к более значительному повышению мышечной силы при отсутствии преимуществ в приросте максимальной работоспособности и дистанции 6-МШТ, по сравнению с тренировками выносливости [Bernard S. et al., 1999; Ortega F. et al., 2002]. Но убедительных доказательств приоритетности комбинированного вида ФТ у больных ХОБЛ до сих пор получить не удалось. Возможно, что наиболее важным критерием успеха и целесообразности применения того или иного вида ФТ, является не существующий ограниченный перечень стандартизованных тестов силы и выносливости, а влияние и прогнозирование воздействия ФТ на уровень повседневной активности больного.
Общая характеристика методов исследования больных ХОБЛ
На начальном этапе исследования был определен рациональный перечень методов оперативного и интегративного контроля функционального состояния больных и оценки эффективности проводимого лечения.
В зависимости от поставленной задачи на разных этапах исследования для определения показателей функции внешнего дыхания использовали методы спокойной и форсированной (с регистрацией кривой «поток-объем») спирометрии, дополненные пробой на обратимость бронхиальной обструкции. Для изучения статических и динамических объемов легких применяли классическую методику He-возвратного дыхания, диффузионной способности легких - методику СО - одиночного вдоха (DLCOsb).
Сердце и сосуды исследовали методом эходопплерокардиографии (ЭхоДКГ), для выявления скрытой легочной гипертензии применяли пробу Вальсальвы.
ИРГТ использовали для исходной и динамической- оценки функционального состояния кардиореспираторной системы, ее резервных возможностей. Проба со стандартной ФН, включенная в комплекс реографического исследования, позволяла судить о типе реакции на ФН и адаптационных возможностях больного. Оценка изменений параметров центральной гемодинамики и показателей взаимодействия дыхательной и сердечнососудистой систем, характеризовала эффективность проводимого реабилитационного лечения. Доступность, информативность, хорошая переносимость больными метода ИРГТ сделали возможным его использование в качестве объективного средства оперативного и интегративного контроля.
Толерантность к ФН изучали с помощью 6-МТТТТ. Для определения показателей работоспособности и выносливости применяли тесты с возрастающей ФН, и на удержание субмаксимальной ФН на велоэргометре. У больных пробы были выполнены методом компьютерной эр госпирометрии с регистрацией показателей вентиляции, легочного газообмена и физической работоспособности.
Для характеристики ФАПЖ использовали сочетание методов объективной и субъективной оценки, которые включали двухдневное мониторирование с помощью электронного педометра, анализ записей в дневниках самоконтроля пациентов, специально разработанный вопросник.
Выраженность основных клинических симптомов определяли по модифицированной шкале Paggiaro 1998, которая включала оценку одышки по MRC. Интенсивность одышки оценивали по индексу исходной и транзиторной одышки. Во время тестов с ФН - по визуальной аналоговой шкале Борга.
Качество жизни, связанное со здоровьем, определяли по Респираторному вопроснику госпиталя Святого Георгия (РВСГ), у больных ХОБЛ с ХДН по разработанному вопроснику активности в повседневной жизни пациентов с ХДН (ВАПЖ).
Всем больным выполняли: общеклинический анализ крови с регистрацией лейкоцитарной формулы и показателей красной крови,, скорости оседания эритроцитов, гемоглобина; биохимический анализ крови; электрокардиографическое и рентгенологическое исследования; больным с ХДН - анализ газов крови; Определяли количество сиаловых кислот (по методу Гесса, основанному на реакции с уксусносернокислым реактивом), С-реактивного белка (по реакции преципитации в капилляре), общего белка сыворотки крови (рефрактометрическим методом), фибриногена (методом Bedwell, 1987).
Больным, которые принимали длительно р2-агонисты продленного действия, ежемесячно проводили контрольные исследования содержания калия, магния, глюкозы в крови, выполняли ЭКГ.
В качестве методов оперативного контроля наиболее часто использовали аппаратное определение пульса, артериального давления, насыщения крови кислородом по данным пульсокисметрии, пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд, методом пикфлоуметрии), функционального состояния кардиореспираторной системы по показателям ИРГТ и субъективную оценку одышки и усталости (по шкале ВАШ) и общего самочувствия.
Для интегративной оценки тяжести состояния применяли индексы тяжести состояния (BODE) и коморбидности (CCI) [Charlson М.Е. et al., 1987; aCelli B.R., 2004; Hall W.H., 2004]. Анализировали число госпитализаций и обострений за год.
По протоколам бюро МСЭ и «Индивидуальным программам реабилитации» (ИПР) определяли изменение степени трудовой активности больных инвалидов по ХОБЛ за год.
Основой получения информации являлся анамнестический метод, который был унифицирован в качестве анкетного опроса. Анкета включала вопросы о наследственной предрасположенности к ХОБЛ, перенесенных заболеваниях, условиях жизни, характере питания, уровне физической и социальной активности, трудовой деятельности, инвалидности. Были изучены данные личных амбулаторных карт, протоколов МСЭ. Общеклинические методы исследования включали анализ жалоб больных, сбор анамнеза заболевания и жизни, выявление факторов риска развития ХОБЛ, данные физикального обследования всех систем, подсчет пульса, измерение артериального давления, температуры, оценку динамики клинических симптомов в соответствии с протоколом исследования.
По записям в дневниках самоконтроля, которые вели пациенты, анализировали количество сальбутамола, применяемого в режиме «по требованию» за сутки, показатели ПОСвыд (утром и вечером), выраженность клинических симптомов (одышка, кашель, мокрота), длительность в часах пребывания вне дома и/или внутри жилища в течение суток, соотношение видов повседневной физической активности, регулярность выполнения рекомендуемой в домашних условиях ЛФК.
Оценка реабилитационного потенциала инвалидов по ХОБЛ и клинических признаков, влияющих на его уровень
В результате скринингового обследования больных были установлены, достоверные различия у больных с разным уровнем РП по числу среднетяжелых и тяжелых обострений. У больных с высоким РП (58 чел.) оно составило 0,76±0,04 обостр/пац/год; с удовлетворительным РП - 1,08±0,06 обостр/пац/год; низким РП - 3,01 ±0,06 обостр/пац/год. Были установлены достоверные корреляционные связи между уровнем РП и частотой среднетяжелых и тяжелых обострений г=0,35, р=0,02.
У всех больных с низким и у 35% пациентов с удовлетворительным РП отмечали наличие в анамнезе госпитализаций по поводу обострения заболевания. О неоднократном стационарном лечении сообщили 18 из 31 больных с низким РП. Результаты собственного исследования согласуются с данными других авторов, которые указывают на негативное влияние тяжелых обострений на КЖ и прогноз заболевания [Casas А., 2006]. Выполненный по результатам анкетирования 147 больных анализ причин, приводящих к госпитализации, позволил отнести к наиболее частым - тяжесть течения ХОБЛ (85% опрошенных), отсутствие знаний о правилах лечения ХОБЛ и тактике поведения во время обострения (81%), наличие сопутствующих заболеваний (72%), психо-эмоциональное состояние (69%), скрытую социальную недостаточность (54%). Результаты предшествующих исследований указывали на возможность положительного эффекта ведения больных с обострениями в домашних условиях и влияния обучения на частоту госпитализаций у больных ХОБЛ [Bourbeau J., et al. 2003; Gallefoss F., - 2004; Roca J., et al. 2004]. Quint 212 J.K. et al., 2008 рассматривали ухудшение психо-эмоционального состояния больных ХОБЛ. как одну из причин развития обострения заболевания и госпитализации [Quint J.K. et al., 2008]. Ряд авторов отмечали снижение частоты обострений и госпитализаций у больных ХОБЛ при последовательном использовании программ самопомощи [Bolton С.Е., 2007].
Нами была предложена система профилактики повторных 26 больным, вошедшим в исследование, потребовалась госпитализация в связи с обострением ХОБЛ. Инвалидами II группы с низким РП были признаны 21 из них. После выписки 10 пациентов были включены в схему профилактики повторных госпитализаций. В течение года после стационарного лечения было повторно госпитализировано 14 больных, из них только 3-е наблюдались в соответствии с предложенной схемой профилактики.
Но и у них показатели КЖ, оцениваемые по РВСГ были достоверно выше, чем у остальных госпитализированных больных (47±7 баллов и 57±7 баллов, соответственно). Таким образом, предлагаемая схема профилактики повторных госпитализаций может служить компонентом программы эффективной реабилитации больных ХОБЛ. ЛР приобретает особое значение у больных инвалидов по ХОБЛ, так как позволяет повысить качество повседневной жизни, устранить физическую детренированность и преодолеть социальную изоляцию [Troosters Т., 2005]. Однако, приверженность больных к ФТ, которые являются краеугольным камнем ЛР, из-за плохой переносимости ФН остается низкой [Brooks D. et al., 2002; Bourbeau J., 2004]. Адекватная бронходилатационная терапия улучшает переносимость ФТ, но выбор фармакологических препаратов до сих пор остается нерешенным [Шмелев Е.И., 2005; Rudolf М., 2000; Roche N. et al., 2001]. Поэтому нами в одно-годичном открытом рандомизированном исследовании в группах сравнения была изучена эффективность М-холинолитика продленного действия тиотропия бромида (ТБ) и (32-агониста продленного действия формотерола у больных ХОБЛ трудоспособного возраста средней и тяжелой степени, признанных инвалидами ІІ-ІП группы (средний возраст 57±6 лет, ОФВІ 46±12% долж). Было рандомизировано 93 больных, 12 из них преждевременно прервали исследование, и полученные данные не использовались при анализе результатов. Демографические и функциональные показатели пациентов и применяемые ими пульмонологические препараты были сравнимы во всех исследуемых группах (Глава 2 «Материалы и методы», с. 170). В группе «А» (n = 48) пациенты получали ТБ 18 мкг в сутки, в группе «Б» (n = 30) - р2-агонист продленного действия формотерол (Ф) 12 мкг 2 раза в сутки в течение 1 года, и 15 пациентов группы активного контроля («В»1) - ингаляционные кортикостероиды и Вг-агонисты короткого действия в том же режиме, что и перед исследованием.
Основной характеристикой ХОБЛ является ограничение воздушного потока, обусловленное частично обратимой обструкцией дыхательных путей, нарастающей с течением времени. Эффективность воздействия исследуемых препаратов на данное патофизиологическое нарушение оценивали по динамике показателей ФВД (ОФВь ФЖЕЛ, ПСВ). К концу первого месяца лечения, средний показатель ОФВі (до первой утренней дозы БРС ПД) был выше исходного в группах «А» на 128,2±10,5 мл, в группе «Б» на 90,4±10,3 мл, в группе «В!» прирост составлял 32,2±9,5 мл. Начиная с 6 ого месяца различия в группах «А» и «Б» становились достоверными. К концу 1 года наблюдения показатель ОФВ] по сравнению с исходным был выше в группе «А» на 100,5±10,2 мл, в группе «Б» - на 50,3±9,7 мл, и ниже - на 20,1±6,4 мл в группе «Ві». Разница между группами «А» и «Б» составила 50,2±10,1 мл (р=0,02), между «А» и «Bj» - 120,6±10,5 мл (р=0,001), «Б» и «ВІ» 30,2±9,5 мл (р=0,04). Величина падения ОФВі за год на фоне проводимого лечения составила в группе «А» 27,7±6,5 мл, в группе «Б» - 40,1±6,1 мл, и в группе «Bj» - 52,0±8,9 мл (рис. 14).
