Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Авторская аналитика современных мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офтальмохирургической помощи (обзор российских и зарубежных тематических публикаций). стр. 14-52
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 53-84
2.1. Предмет и объект исследования. стр. 53
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения . стр. 53-58
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования . стр. 58-74
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 74-84
Глава 3. Рекреационное таргетирование врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с болезнями роговицы . стр. 85-99
3.1. Научное моделирование врачебной таргет-практики при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы, стр.85-86
3.2. Талассолечение и бальнеопроцедуры на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице , стр. 86-91
3.3. Научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотранс-плантата . стр. 91-99
Глава 4. Консолидация механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и корот-коимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани , стр. 100-107
Глава 5. Системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани. стр. 108-110
Заключение. стр. 111-123
Выводы. стр. 124-126
Рекомендации. стр. 127
Список литературы.
- Базы исследования и единицы наблюдения
- Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
- Талассолечение и бальнеопроцедуры на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице
- Научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотранс-плантата
Введение к работе
танно вовлекается в патогенный процесс при болезнях последних. По свидетельству Т.А. Liesegang и F.R. Weingeist (2004) любое патологическое состояние роговицы в 67,3% вызывает её помутнение или изменение сферичности, увеличивая уровень обращаемости заболевших в медицинские учреждения. Так, С.Н. Сахнов (2007), характеризуя первичную заболеваемость взрослого населения Краснодарского края, указывает, что в период 2003-2006 годов в вышеназванном крупнейшем субъекте РФ заболевания роговицы составляли ежегодно 2,6% в общей структуре болезней глаза и его придаточного аппарата, причем, треть обратившихся нуждалась в кератопластике как по поводу рубцов роговицы, так и кератоконуса. По данным Национального Глазного Института США (S. Somodi, С. Hahnel, С. Slowik, A. Richer, D. Weiss, 2006), кера-токонус является самой распространённой формой дистрофии роговицы в Соединённых Штатах, поражая примерно одного из 2000 американцев, но иногда приводятся и более высокие цифры, вплоть до 1 из 500 (Т.В. Edrigton, К. Zadnik, J.T. Barr, 2005). Считается, что кератоконус поражает людей независимо от пола или национальности, но некоторые исследования предполагают большее количество этих заболеваний роговицы у женщин (S. Sawaguchi et al., 2007). В большинстве случаев, кератоконус возникает сначала на одном, потом на другом глазу, и прогрессирует на обеих глазах, требуя проведения кератопластики (В.Х. Хавинсон, 2000). Одновременно наш собственный анализ существующих мировых и отечественных концепций восстановительного лечения пациентов, подвергшихся при болезнях роговицы различным видам кератопластики, позволяет констатировать крайне малое число публикаций за последние 5 лет, посвященных этой проблеме. Более того, кубанские медики, занимающиеся офтальмокурортологией (А.А. Бессонов, 2004; Г.И. Аксенов, 2007 и др.), отмечают резкое сокращение объема реабилитационной офтальмологической помощи в здравницах Южного федерального округа.
Приведенные выше сведения инициировали планирование и реализацию собственных дополнительных научных исследований для совершенствования врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани названного контингента больных.
Цель настоящего исследования состояла в научном обосновании продуктивной врачебной тактики восстановительного лечения в рекреационных зонах черноморского побережья Краснодарского края пациентов с болезнями роговицы на этапах дооперационной, междуоперационной и постоперационной их санаторной реабилитации. Названная цель определила поэтапное решение следующих задач:
выполнить аналитику существующих мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офталь-мохирургической помощи в рамках авторского обзора российских и зарубежных тематических публикаций;
провести научное моделирование врачебной таргет-практики (от англ. target - мишень) при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы;
использовать в указанных инновационных режимах врачебной таргет-практики талассолечение и бальнеопроцедуры на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кера-тотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице;
разработать научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретро-корнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплан-
тата;
на статистически достоверном уровне наблюдений проследить консолидацию механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани;
представить собственный системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения авторской схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани.
Научная новизна исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 1999-2007 годов и не встречавшихся ранее в открытых литературных источниках:
Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) дано не только научное обоснование сущностному наполнению нового» термина «рекреационное таргетирование врачебной практики восстановительного лечения», но и проведено научное моделирование подобной тар-гет-практики (от англ. target - мишень) при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы.
Научно обобщены в вышеназванных инновационных режимах врачебной таргет-практики авторские схемы талассолечения и бальнеопроцедур на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице.
Впервые проведено научное моделирование принципов задействова-
ния короткоимпульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения j внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплантата.
Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на представленной системе доказательств позитивной консолидации механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани. Практически значимым является также оригинальный системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности в следующей дословной формулировке: «разработка вопросов организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Личный вклад автора. Диссертантом (как заместителем директора по медицинской части Краснодарского филиала федерального государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального
Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи и врачом-консультантом ряда ведущих здравниц Сочи - санаториев «Ставрополье», «Чемитоквадже» и «Правда») в 1999-2007 годах осуществлялись: проведение кератопластики различным контингентам населения Краснодарского края по поводу патологии роговицы (Н 16.0; Н 17; Н 18.4; Н 18.6 по МКБ-Х); научное моделирование врачебной таргет-практики при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы; консолидация механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани; системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на указанных курортах. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и пре-формированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования -100%. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.
Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совмест-
ной инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации и Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова. Результаты исследования докладывались: на ежегодных научно-практических конференциях Сочинского филиала ГУ КНЦ РАМН и Администрации Краснодарского края (2002, 2003); на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); на VI международной научно-практической конференции «Современные технологии рефракционной хирургии» (Москва, 2005); на международной медицинской конференции «Black sea oph-thalmological society 3rd international congress» (Istanbul-Turkey, 2005); на I международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья» (Краснодар, 2006) и др.
Публикации. По теме исследования опубликовано 10 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 2 статьи в научных журналах («Офтальмохирургия», «Проблемы эндокринологии»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 1999-2007 годов включительно: в Краснодарском филиале государственного предприятия МНТК «Микрохирургия глаза» (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6; акт внедрения №49 от 18.01.2008); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №48 от 25.01.2008); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 99; акт внедрения №16 от 15.01.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №398 от
21.01.2008); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. ПО; акт внедрения №260 от 16.01.2008).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (117 отечественных и 50 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 32 иллюстрации (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлена авторская аналитика современных мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офтальмохирургической помощи, т.е. дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Рекреационное таргетирование врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с болезнями роговицы» подробно описаны: а) научное моделирование врачебной таргет-практики при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы; б) талассолечение и
бальнеопроцедуры на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице; в) научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-гели-евого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплантата. Четвертая глава диссертационной работы представляет авторскую схему консолидации механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии в совершенствовании объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани. В пятой главе диссертации приводится системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциаций; санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани. Представленное заключение содержит обобщение магистральных разделов диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования результатов работы. Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.
Авторская аналитика современных мировых и отечественных научных воззрений на проблему восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офталь-мохирургической помощи.
Методология рекреационного таргетирования врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Кубани пациентов с болезнями
роговицы, включая научное моделирование врачебной таргет-практики (от англ. target - мишень)при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с патологией роговицы.
3. Инновационные режимы талассолечения и назначения бальнеопроце
дур на курорте Сочи как методологический инструментарий профилак
тики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показате
лей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных,
перенесших оперативные вмешательства на роговице.
4. Научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-
гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики раз
вития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорне-
альной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и
патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплантата.
Собственная система доказательств позитивных возможностей консолидации механизмов саногенеза аэро-, гелиотерапии, морских процедур, бальнеолечения и короткоимпульсной аргоно-гелиевой квантовой аппаратной физиотерапии для совершенствования объективных и субъективных показателей здоровья пациентов с болезнями роговицы при санаторном лечении на черноморском побережье Кубани.
Оригинальный системно-структурный анализ критериев и результатов внедрения предложенной схемы этапной дифференциации санаторного лечения пациентов с болезнями роговицы на курортах Кубани.
Базы исследования и единицы наблюдения
Настоящее научное исследование выполнялось в 2002-2006 годах в клиническом отделе изучения влияния природных и преформирован-ных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также в 1997-2002 годах в Сочинском комплексе «Микрохирургия глаза». Предмет исследования в рамках настоящей работьъ определялся современными мировыми и отечественными концепциями восстановительной терапии для пациентов с болезнями роговицы после осуществления им различных видов офтальмохирургической помощи, что анализировалось при авторском обзоре российских и зарубежных тематических публикаций.
Объектом исследования являлась взаимосогласованная деятельность учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края при дооперационной, междуоперационной (по показаниям) и постоперационной реабилитации пациентов с такими болезнями роговицы, как перфоративная язва роговицы (Н 16.0 по МКБ-Х), рубцы и помутнения её (Н 17), ленточная кератопатия (Н 18.4), эпителиальная, гранулярная, решетчатая, пятнистая наследственная дистрофия роговицы (Н 18.5); кератоконус (Н 18.6) и другие деформации роговой оболочки (Н 18.7 по МКБ-Х).
В качестве баз исследования в период 1999-2007 годов выступали: Краснодарский филиал государственного учреждения «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи; НИЦ курор тологии и реабилитации (г. Сочи) Росздрава; федеральное государст венное учреждение «Санаторий «Правда» (г. Сочи); военный санаторий «Чемитоквадже» МО РФ; некоммерческое партнерство - санаторий «Ставрополье» (курорт Сочи). Характеристики единиц наблюдения, сформированных методом непреднамеренного отбора, представлены в таблице Характеризуя виды оперативного вмешательства больным основной и контрольной групп наблюдения следует отметить, что кератопластика назначалась по следующим показаниям: I. Показания к передней послойной оптической кератопластике: При поверхностных бельмах, возникающих после вирусных, бактериальных, грибковых, трахоматозных кератитов; При бельмах, возникающих после ранения, ожога или контузии, если наиболее выраженные изменения (помутнения, сосуды, инородные тела) локализуются в передних 2/3 толщины роговицы; При первичных (врожденных и семейно-наследственных дистрофиях), если помутнения занимают преимущественно передние 2/3 толщины роговицы;
Показания к лечебной передней послойной кератопластике: Свежие тяжелые и особо тяжелые ожоги роговицы. Роговичный трансплантат в этом случае выполняет роль биологической повязки, сдерживает образование фистулы, а перемещение в непосредственный контакт с обожженной роговицей тканей века и конъюнктивы, содержащих функционирующие кровеносные сосуды, улучшают питание пораженной роговицы и роговичного трансплантата, ускоряет васкуляри-зацию и рубцевание пострадавших от ожога, но не погибших тканей; Язвы роговицы, угрожающие перфорацией (ползучая язва, разъедающая язва Мурена, при кератите на почве логофтальма); Нейротрофические кератиты, включая герпетический (Zoster & Simplex) и нейропаралитические кератиты; Опухоли роговицы, лимба и склеры (Болезнь Боуэна, дермоид, папиллома, рак); Птеригиум, особенно рецидивирующий.
П. Показания к оптической сквозной кератопластике: При бельмах, характеризующихся поражением всей ее толщи, на почве перенесенных стромальных кератитов, первичных и вторичных дистрофий роговицы, после тяжелых контузий и ранений; При первичных дистрофиях, если помутнения занимают задние слои стромы, а также десцеметову мембрану и эндотелий. При кератоконусе с выраженным истончением роговицы и начавшимся ее помутнением на вершине конуса.
Показания к лечебной сквозной пересадке роговицы: При фистулах и перфорациях роговицы (любой этиологии); Глубоком лизисе роговицы (любой этиологии); Глубоких, часто рецидивирующих герпетических и туберкулезных кератитах, в том числе сопровождающихся увеитом и имеющих тенденции к васкуляризации роговицы; Ранениях глаза, сопровождающихся дефектом ткани роговицы, либо звездчатой формой раны, распространяющейся на оптическую зону роговицы; Внутрироговичном абсцессе и кератомаляции; Сосудистой стадии глубокой дистрофии роговицы; Опухолях роговицы, лимба и склеры.
Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
Согласно названной инструкции аппарат для диагностики по трем видам разделения полей зрения и диплоптического лечения (фороптер «Форбис») является прибором для исследования и восстановления (тренировки) зрительных функций на близком расстоянии. Предназначен для использования в офтальмологических клиниках, центрах, больницах. Основное назначение - исследование бинокулярных функций на близком расстоянии и диплоптическое лечение больных с нарушением функции аккомодационного аппарата глаз. Аппарат позволяет также исследовать остроту зрения на расстоянии 33 см, абсолютную и относительную аккомодацию, коэффициент АК/А. С помощью аппарата реализуются следующие методы диагностики и лечения.
Диагностические возможности: 1. Исследование состояния бинокулярного зрения; 2. Исследование корреспонденции сетчаток по Б аго лини; 3. Исследование фузии и фузионных резервов; 4. Исследование фории; 5. Исследование абсолютной аккомодации; 6. Исследование относительной аккомодации у лиц с нарушением бинокулярного зрения и при его коррекции; 7. Исследование связи аккомодации и конвергенции (АК/А); 8. Исследование остроты зрения для близи. Лечебные возможности: 1. Восстановление бинокулярного зрения методом разобщения аккомодации и конвергенции (аккомодационная нагрузка и релаксация); диплоптическое лечение; 2. Восстановление бинокулярного зрения при совмещении диплоптического способа лечения и способа стимуляции сенсорного аппарата глаз спекл-структурой лазерного излучения - лазердиплоптическое лечение; 3. Развитие фузионных резервов; 4. Тренировка относительной и абсолютной аккомодации. Исследование бинокулярного зрения и его нарушений.
Аппарат «Форбис» удовлетворяет трем основным требованиям для определения бинокулярного зрения: - имеет раздельные объекты для каждого глаза, - имеет общий объект для обоих глаз, - создает условия исследования, приближенные к естественным.
Разделение полей зрения обоих глаз достигается при помощи-цветовых, поляроидных и растровых тестов. Наличие раздельных объектов для каждого глаза позволяет дифференцировать монокулярные восприятия и судить о том, принимают ли участие в акте зрения оба глаза или зрительные впечатления одного из них тормозятся, подавляются.
При исследованиях на аппарате «Форбис» предусмотрен также один общий объект для обоих глаз, что стимулирует фузию и обеспечивает исследования, более близкие к естественным условиям, в отличие от приборов с полным механическим разделением полей зрения. Возможности аппарата «Форбис» позволяют получить более объективную характеристику бинокулярного статуса исследуемого.
В аппарате «Форбис» имеется возможность осуществлять поэтапную диагностику: при цветовом разделении полей зрения, поляроидном разделении и слабодиссоциирующем тесте Баголини (растровое разделение). Поэтапная диагностика позволяет выявить бинокулярное зрение как при «жестком» - цветовом разделении полей зрения, так и при «мягких» тестах - поляроидном и тесте Баголини у большего числа пациентов, чем при использовании традиционных способов.
Исследование запасов относительной аккомодации Наряду с традиционными методами исследований относительной ак комодации, применяемыми у лиц с нормальным бинокулярным зрением, аппарат «Форбис» позволяет впервые исследовать у лиц с нарушением бинокулярного зрения запасы относительной аккомодации под контролем бинокулярного слияния: Известные методы исследования относительной аккомодации не могут быть применены для пациентов с нарушением бинокулярного ЗреНИЯ;,
Методы исследований и: лечения, которые реализуются с помощью; аппарата «Форбис», показаны при следующих видах нарушений: -у больных с аккомодационным, частично-аккомодационным и;неаккомодационным косоглазием прш симметричном или- близком к нему положении глаз (достигнутом операцией или оптической коррекцией);: - у больных с непостоянным или малым углом косоглазия (0-10 град, по Еиршбергу); - при декомпенсированной гетерофории; - у лиц с астенопией, диплопией, неустойчивым бинокулярным зрением; - у лиц с нарушением аккомодационной способности (спазм, парез, слабость аккомодации при близорукости и других состояниях); - у больных нистагмом.
Условием для проведения исследований и лечения на аппарате «Форбис» является наличие одновременного зрения и бифовеального слияния: (или неустойчивой скотомы, «перескока» на синоптофоре). Для диагностики и лечения указанных зрительных нарушений применяют аппарат «Форбис» в режиме работы непрерывного подсвета тест-объектов. Для повышения остроты, зрения в ходе проведения диагностики и лечения; используют импульсный режим подсвета тест-объектов: При амблиопии косящего глаза также целесообразно применять, импульсный режим подсвета тест-объектов. Аппарат «Форбис» состоит из следующих оптико-механических и электронных узлов. В составе аппарата имеются два фороптера
Талассолечение и бальнеопроцедуры на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кератотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице
Системный эффект врачебной таргет-практики (от англ. target -мишень) был направлен при дооперационной, междуоперационной и постоперационной санаторной реабилитации больных с изучаемой патологией роговицы на научное моделирование: 1) деэкссудативного и сосудорасширяющего эффекта; 2) активации показателей системы анти-оксидантной защиты; 3) антидепрессантных или седативных схем восстановительного лечения; 4) стабилизации показателей иммунного статуса; 5) комплексной профилактики вторичного повышения ВГД, постоперационного развития ретрокорнеальной мембраны, эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотрансплантата, что в конечном итоге препятствовало его отторжению. При этом для каждого больного индивидуально подбирался один из Зх этапов врачебной таргет-практики восстановительного лечения. Первый этап был достаточно прост и понятен. Он предусматривал санаторно-курортную реабилитацию больных с патологией роговицы на базах исследования (ФГУ «Санаторий «Правда» -Хостинский район курорта Сочи; санаторий «Ставрополье» - Центральный район курорта Сочи; санаторий «Чемитоквадже» - Лазаревский район курорта Сочи) после сквозной кератопластики. На этих же базах исследования при реализации второго этапа врачебной таргет-практики восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения проводилась дооперационная реабилитация в здравницах в том случае, если пациенту предстояла плановая оптико-реконструктивная операция / (при соответствующей методике кератопластики). После этого пациент вновь направлялся в санаторий для реабилитации вследствие названного оперативного вмешательства. При этом авторские модификации схем задействования короткоимпульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) способствовали профилактике постоперационного развития ретрокорнеальной мембраны. Особо сложным был третий вариант врачебной таргет-практики восстановительного лечения пациентов с указанными болезнями роговицы, когда подобным больным проводилась послойная пересадка роговицы (по показаниям), состоящая из 2-х этапов. При этом, чтобы разгрузить стационарные офтальмологические койки, но не оставлять больного на домашнем режиме (без врачебного контроля) этим пациентам рекомендовался 2х-3х недельный междуоперационный период санаторной реабилитации. Именно этот период был основным для задействования во врачебной тактике восстановительного лечения местных природных питьевых минеральных вод курорта Сочи, обеспечивающих деэкссудативный эффект, что подробно изложено в подразделе 3.2.
3.2. Талассолечение и бальнеопроцедури на курорте Сочи как методологический инструментарий профилактики отторжения кера-тотрансплантата, а также оптимизации показателей иммунного статуса и системы антиоксидантной защиты у больных, перенесших оперативные вмешательства на роговице.
Анализируя возможность применения бальнеолечения как фактора, реально участвующего в системных профилактических мероприятиях по профилактике отторжения кератотрансплантата, следует указать, что сероводородные источники Мацестинского месторождения обладают указанным иммуностабилизирующим эффектом (В.П. Утехина и со-авт., 1999). При этом назначение подобных источников (таблица 16) проводилось не ранее Зх месяцев после кератопластики в виде общих сероводородных ванн (50-100 мг/л, 36, 6-8-10-12-15 мин. по нарастающей, N 10 ч/день).
Сочинское месторождение минеральных сероводородных вод разведано в береговой полосе курорта Сочи на участке от реки Псахе до реки Кудепсты. Разведанные эксплуатационные запасы этих вод объединены по следующим участкам: Мамайскому, Мацестинскому, Хос-тинскому и Кудепстинскому. Таблица 16.
Скважина №1-РЭ Средняя Мацеста: минеральная вода малой минерализации, хлоридная натриевая, слабо щелочная, сульфидная средней концентрации (сероводородно-гидросульфидная).
Если же по каким-то сопутствующим заболеваниям пациент имел противопоказания к назначению H2S-O6HTHX ванн, то тогда на этапах до-операционной или постоперационной реабилитации в здравнице назначались (по антидепрессантной или седативной схеме использования) общие ванны природных йодобромных Кудепстинских источников (t=36-37-38C, две первые ванны каждый день, затем один день перерыва, а потом вновь две ванны в последующие дни до 10 процедур на курс лечения, 5-8-10-15-20 мин., по нарастающей). Характеристики вышеуказанной природной минеральной воды представлены в таблице 17.
Кудепстинское месторождение минеральной лечебной хлорид-ной натриевой йодо-бромной воды разведано в 1968 — 1973 гг., расположено в долине реки Кудепста на границе Хостинского и Адлерского районов. Вмещающими минеральные воды породами являются извест няки дания — турона мощностью 220 м. Таблица 17.
Скважина №3-РЭ Кудепста: минеральная вода высокой минерализации, хлоридная натриевая, слабо щелочная, йодо-бромная, борная, с повышенным содержанием фтора .Скважина №14-РЭ Кудепста: минеральная вода средней минерализации, хлоридная натриевая, слабо щелочная, йодо-бромная, борная, с повышенным содержанием фтора.
Эксплутационные запасы йодо-бромной воды утверждены в объе-мах: 260 м /сут по категории В и 240 м /сут. по категории С, с использованием запасов категорий В+ С на очередные 30 лет разработки. На месторождении из-за низкой потребности в воде (эксплуатируется 29,6% запасов) находятся в работе три эксплуатационные (№ 3-РЭ, 14-Э, 21 -Э) и две наблюдательных (№ 6-Р, 16-Р) скважины.
Научные принципы задействования короткоимпульсного аргоно-гелиевого квантового излучения (ИАГ-лазеров) для профилактики развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичного повышения внутриглазного давления и патогенной неоваскуляризации приживленного кератотранс-плантата
Как уже отмечалось выше, в данной работе на различных этапах восстановительного лечения больных использовалась энергия ИАГ— лазерного воздействия аппарата «VISULAS-YAG II» фирмы «Karl Zeiss» (Германия) от 0,6 до 5,4 мДж (среднее значение 2,5 мДж), количество импульсов от 1 до 23; мощность коагулирующего воздействия 0,15-0,4 Вт (в среднем 0,22 Вт), количество аппликаций 1—18 (в среднем 3,7). При этом, по методике А.Н. Иванова (2001) под местной анестезией инстилляцией дикаина ИАГ—лазером воздействовали на патологические образования передней камеры. Начинали ИАГ-лазерные вмешательства от центральных отделов передней камеры. Производимые манипуляции разрушали ретрокорнеальную мембрану и обеспечивали активное «перемешивание» хрусталиковых масс, рассечение гиалоидной мембраны или капсулярных оболочек хрусталика, что способствовало их лизису. После проведения одного или нескольких сеансов ИАГ—лазерного облучения влага и структуры передней камеры очищалась от структур, образующих ретрокорнеальную мембрану. ИАГ-лазерная энергия воздействия на влагу передней камеры и на ретрокорнеальную мембрану составляла между 1,2-2,9 мДж, количество импульсов от б до 50, сеансов 3—7. При этом уделяли особое внимание устранению отечности роговицы или десцеметита. Сроки воздействия колебались от первых суток при воздействии на потенциальные составляющие будущей ретрокорнеаль-ной мембраны до 6 месяцев при образовавшейся ретрокорнеальной мембране. При гифеме производили прямое ИАГ—лазерное воздействие на сгусток крови или влагу передней камеры. Энергия импульса от 0,3 до 4,9 мДж, количество импульсов до 35 и сеансов — 1—5. Одновременно при ИАГ—лазерном воздействии использовали ферментолитик непрямого действия - гемазу в инъекциях под конъюнктиву. При необходимости ИАГ-лазерное деструктивное вмешательство проводили под контролем гониолинзы. Энергия импульса составляла 2,0-6,5 мДж, количество импульсов 15-50, сеансов 2-4. Сроки воздействия от 1 до 5 суток. Одним из критериев, когда рекомендовано ИАГ-лазерное устранение радужки из раны переднего отрезка, служило отсутствие сквозного ущемления радужной ткани в ране роговицы. Для адекватного воздействия на радужку больного готовили к операции заранее, добиваясь медикаментозного натяжения мышц радужки. Если ущемление произошло ближе к лимбу, то рекомендовалось образование миоза, и мидриаза, если рана была по центру роговицы. Под местной анестезией производили ИАГ-лазерное воздействие на часть радужки, расположенной в непосредственной близости от места ущемления. Вызывая колебание радужки вследствие ударного или гидродинамического воздействия без нарушения целостности ткани радужки, добивались выхода ущемленной ткани
из раны переднего отдела. При необходимости оказывали воздействие на саму радужку в ране, как, например, в случае ущемления радужки в фистуле. Иногда при напряженной мышце радужки для оказания необходимого усилия для выведения радужки требовался всего лишь один ИАГ-лазерный импульс. При необходимости использовали коагуляцию радужки около ущемления в целях сокращения радужной ткани и эвакуации ее из раны. Для характеристики подобного ИАГ-лазерного вмешательства использовались следующие параметры: энергия 0,8-2,6 мДж, количество импульсов 1-29, сеансов - 1-2. Мощность коагуляции 0,2-0,5 Вт, количество аппликаций 1-15 за один сеанс. Всем больным после ИАГ-лазерного вмешательства проводилась симптоматическая терапия, направленная на устранение ведущей патологии, а в дополнение к лазерным процедурам назначались 20% глюкоза, Ь-блокаторы, кортикостероиды, индометацинсодержащие препараты. Кроме консервативной терапии, использовали гепарин или фибринолитики непрямого действия.
Необходимо подчеркнуть, что подобные лечебные методики использования лазеров сочетались в рамках настоящего исследования с применением лазерных методик, например, квантовых способов лечения по новой схеме лазердиплоптики, вызывающей с помощью фороптера «Форбис» бинокулярное слияние вследствие восприятия обоими глазами четкого изображения спекл-структур лазерного излучения. Названное позволяло развивать фузионные резервы, исследование которых проводилось на названном аппарате по следующему цветотесту: на блоке управления кнопка «4 точки - 1 точка» - в положение «1 точка». Вместо съемных наглазников в левом и правом блоках фороптера устанавливают призменные компенсаторы ОКП. Устанавливают также соответствующее для пациента межцентровое расстояние, диски фильтров правого и левого блоков фороптера должны быть установлены в положение «без фильтра» (на блоке управления должны загореться соответствующие индикаторы). Для исследования горизонтальных фузионных резервов ОКП должны быть установлены ручкой вертикально. Должна быть также установлена «нулевая» позиция по собственным шкалам ОКП. Пациент в собственных очках, корректирующих аметропию, рассматривает точечный тест через призменные компенсаторы. Для определения положительных (конвергентных) фузионных резервов увеличивают силу призм при одновременном или последовательном вращении валиков компенсаторов по направлению «основанием к виску» до момента двоения точечного теста. Резерв определяется в. призматических диоптриях путем сложения показаний шкал двух ОКП. Примерная норма (Ю.З. Ро-зенблюм, 1996) положительного фузионного резерва 40-50 прдптр (20 - 25 град.).
