Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Материал и методы исследования
1.1. Формирование групп обследуемых, их клиническая характеристика 9
1.2. Методы биоритмологического исследования 16
1.3. Методы исследования кардиогемодинамики 21
1.4. Методы санаторно-курортного лечения больных ГБ 27
1.5. Газоразрядная биоэлектрография - новый метод оценки энергоинформационного поля человека 28
ГЛАВА II. Временная организация показателей гемодинамики здоровых лиц. возможности хронофитокоррек-ции при десинхронозе и психическом стрессе
2.1. Хроноструктура показателей сердечно-сосудистой системы здоровых лиц...33
2.2. Особенности хроноструктуры показателей гемодинамики у здоровых жителей Северной Осетии 38
2.3. Психический стресс как нарушение здоровья гражданского населения и личного состава войск в условиях милитаризации 45
2.4. Сравнительный хрономониторинг здоровья военнослужащих, находя щихся в районе ведения боевых действий Северного Кавказа (Чеченская республика) и студентов-медиков (Северная Осетия) 51
2.5. Современные возможности повышения физической и умственной работоспособности при стрессовых ситуациях 57
2.6. Хронофитокоррекция стрессовых состояний и патологических десинхронозов военнослужащих и студентов 59
ГЛАВА III. Временная организация показателей гемодинамики у больных гипертонической болезнью I-II ct.
3.1. Хроноструктура показателей гемодинамики у больных ГБ 65
3.2. Особенности временной организации показателей сердечно-сосудистой системы у больных ГБ I—II ст. - жителей Северной Осетии. 67
3.3. Алгоритм хронотерапевтического ведения больного ГБ в амбулаторно-поликлинических условиях 74
ГЛАВА IV. Эффективность общепринятого и хронотерапевтического магнитолазерного лечения больных гб i ст. в амбулаторных условиях .
4.1. Вопросы немедикаментозной терапии больных ГБ 80
4.2. Сравнительная оценка эффективности общепринятого и хронотерапевтического магнитолазерного лечения больных ГБ I ст. в амбулаторных условиях 87
4.3. Возможности метода ГРВ-биоэлектрографии для контроля эффективности магнитолазерной терапии 93
4.4. Эффективность комплексной магнитолазерной хронофитотерапии больных ГБ 1ст. в амбулаторных условиях 103
ГЛАВА V. Эффективность превентивной хронотерапии капотеном больных ГБ II СТ .
5.1.Хронофармакодинамикакапотена 111
5.2. Сравнительная оценка общепринятого и хронотерапевтического лечения капотеном больных ГБ II ст. в амбулаторных условиях 119
5.3. Критерии оценки эффективности лечения больных ГБ 134
ГЛАВА VI. Влияние алтиазема рр на гемодинамику больных гб II СТ .
6.1. Современное состояние вопроса об эффективности антагонистов кальция пролонгированного действия в терапии ГБ. 135
6.2. Хроночувствительность и хроноэффективность алтиазема РР
у больных ГБ 142
6.3. Вопросы амбулаторного лечения алтиаземом РР больных ГБ 143
6.4. Эффективность хронотерапии алтиаземом РР больных ГБ
в амбулаторных условиях г.Владикавказа 145
ГЛАВА VII. Оптимизация санаторно-курортного лечения больных гб ii ст. на основе хронобиологического подхода
7.1 Санаторно-курортные факторы в лечении больных ГБ 157
7.2. Энапв в лечении ГБ 159
7.3. Комплексное использование курортных факторов и медикаментозных средств в лечении ГБ 161
7.4. Хрономедицинские аспекты комплексного санаторно-курортного лечения больных ГБ 163
7.5. Результаты комплексного хронтерапевтического лечения больных ГБ II стадии в условиях санатория «Осетия» 165
Заключение 178
Выводы 187
Практические рекомендации 189
Библиография
- Методы биоритмологического исследования
- Особенности хроноструктуры показателей гемодинамики у здоровых жителей Северной Осетии
- Особенности временной организации показателей сердечно-сосудистой системы у больных ГБ I—II ст. - жителей Северной Осетии.
- Сравнительная оценка общепринятого и хронотерапевтического лечения капотеном больных ГБ II ст. в амбулаторных условиях
Введение к работе
В последние годы в Северной Осетии отмечается рост заболеваемости, в структуре которой превалируют болезни сердечно-сосудистой системы, в частности, гипертоническая болезнь (ГБ) (Салбиев К.Д., Хетагурова Л.Г., 1997). В качестве одного из путей, повышающих эффективность лекарственной терапии при ГБ, рассматривается система хронотерапии — назначение препарата в зависимости от фазы маркерного биоритма, т.е. с учетом индивидуальной хроночувствительности к нему (Заславская P.M.,1979,1996; Оранский И.Е.,1988; Комаров Ф.И., Рапопорт С. И.,2000; Haus Е, 1974; Clement et al., 1994). Хронотерапия обеспечивает иной методический подход к больному, позволяющий учитывать его индивидуальные особенности и увеличивать эффективность терапевтического воздействия на биосистемы, которое зависит от времени его применения — явление хроночувствительности (Halberg F.,1980). Цель такого лечения — усилить* естественные саногенетические механизмы организма, выступая в синергизме с ними, а не навязывать организму внешние механизмы, зачастую входящие в конфронтацию с его компенсаторными, репаративными и адаптивными возможностями, что происходит при совпадении времени воздействия с определенной фазой биоцикла. Так, хорошо известно, что в разные периоды биологических ритмов реакция на терапевтическое медикаментозное или немедикаментозное воздействие может даже оказаться противоположной по знаку (Заславская P.M., 1979, 2003; Сорокин А.А., Шпирт М.Б.,1991; Загускин С.Л.; 1992; Комаров Ф.И., За-гускин С.Л., Рапопорт СИ., 1994; Оранский И.Е., Разумов А.Н.,2002; Lemmer В., 1992).
С этих позиций весьма актуальной представляется оценка временных (околосуточных) сдвигов кардиогемодинамических параметров у больных ГБ I-II стадий, в амбулаторных и санаторно-курортных условиях. Знание особенностей изменений временной организации физиологических функций и показателей гемодинамики у этих лиц имеет важное значение, так как уточнит и расширит наши представления о патологическом десинхронозе, сопровождающем развитие первых стадий гипертонической болезни, и позволит оптимизировать антигипертензивную терапию, повысив ее эффективность и снизив суточные и курсовые дозы препаратов (Панфилов Ю.А., Крюков Н.Н., Лапина М.Л., 1988; Заславская P.M., 1996; Оранский И.Е., Разумов А.Н., 2002; Carter В.L, 1998).
Особую важность приобретает разработка методов хронокоррекции патологических десинхронозов — доклинических скрытых нарушений здоровья у практически здоровых лиц — служащих и студентов, проживающих в Северной Осетии, а также у военнослужащих, находящихся в зоне локального военного конфликта на территории Чеченское
nfi*[ii,i іцПппіш
оэ №>',_.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: теоретическое обоснование и разработка лечебно-восстановительной технологии хронотерапии больных гипертонической болезнью.
1. Изучить суточные ритмы показателей основных физиологических
функций (АД, ЧСС, температура и т.д.) и показатели общей и регионарной
гемодинамики: у практически здоровых жителей (служащих, студентов) Се
верной Осетии; военнослужащих, находящихся в экстремальных условиях
(зона военных действий на территории Чечни), и больных гипертонической
болезнью I—II стадий, тоже жителей Северной Осетии.
Оценить эффективность хронокоррекции доклинических нарушений здоровья у студентов и военнослужащих растительными фитоадаптогенами.
Провести сравнительную оценку результатов квантовой хронотерапии и сочетанного применения хронофито-квантовой терапии у больных с I ст. ГБ.
Оценить эффективность превентивной хронотерапии капотеном больных ГБ II стадии в условиях поликлинического лечения.
Изучить время-зависимый эффект алтиазема РР при его одноразовом приеме в разные часы сутоку больных ГБ II стадии с независимым хронотипом.
Оценить эффективность комплексного антигипертензивного и баль-нео-терапевтического лечения больных ГБ II стадии в условиях местного санатория «Осетия» при общепринятом и хронотерапевтическом подходах.
Впервые проведено комплексное изучение состояния биоритмов показателей общей гемодинамики и сократительной функции сердца у здоровых жителей города Владикавказа.
Впервые проведена хронодиагностика состояния здоровья военнослужащих, находящихся в районе ведения боевых действий, и успешная хроно-коррекция его доклинических нарушений растительными фитоадаптогенами.
Разработана технология хронотерапевтического применения квантовой магнитолазерной терапии у больных ГБ с I стадией заболевания в условиях поликлинического лечения.
Разработан и апробирован алгоритм ведения больного ГБ II стадии и схема индивидуальной хронотерапии на примере капотена в амбулаторно-поликлинических условиях.
Впервые проведена оценка время-зависимого эффекта алтиазема пролонгированного действия при амбулаторном лечении больных ГБ II стадии индифферентного хронотипа.
Впервые обосновано использование хронотерапевтических подходов к бальнеотерапии при реабилитации больных ГБ в санаторно-курортных условиях.
Анализ состояния и структуры суточных ритмов гемодинамики и вегетативного обеспечения позволяет оптимизировать общепринятое лечение больных ГБ в амбулаторных условиях.
Выявление у практически здоровых лиц (студентов и военнослужащих) патологических десинхронозов и проведение хронокоррекции выявленных нарушений на доклинической стадии является важным профилактическим мероприятием.
Простые методы объективной оценки структуры суточных ритмов гемодинамики и хронотерапевтические методы повышения эффективности общепринятого лечения больных ГБ разработаны и внедрены в поликлиниках РСО-Алания и санатории «Осетия»
Установлено, что восстановление структуры суточных ритмов гемодинамики и вегетативного обеспечения является важным механизмом саногенети-ческой реакции и критерием, свидетельствующим об успешном восстановлении качества и уровня здоровья пациента, высокой эффективности лечения на курорте.
Биоритмологические и гемодинамические критерии оценки эффективности антигипертензивного лечения больных ГБ (ОПСС, ДП, A, VE, VE/VA. РИМИ т.д.) и определение хронотипа пациента по анкете Эстберга используются в работе лечебно-профилактических учреждений РСО-Алании.
1. При подборе оптимального индивидуального алгоритма гипотен
зивного лечения больным ГБ II стадии необходимо, наряду с показателями
гемодинамического обеспечения, учитывать состояние временной организа
ции сердечно-сосудистой системы и хронотип пациента.
Эффективность общепринятых стандартных схем лечения больных ГБ I стадии в амбулаторно-поликлинических условиях ниже предлагаемой нами сочетанной хронофито- и квантовой терапии по ряду объективных критериев: количеству достоверных ритмов показателей сердечно-сосудистой системы, спектру биоритмов, амплитудо-фазовым характеристикам, данным теста САН и чувству времени.
Хронотерапия капотеном больных гипертонической болезнью II стадии - жителей Северной Осетии, проводимая в амбулаторных условиях, имеет явные преимущества перед общепринятым лечением: раньше восстанавливает гармоничное состояние временной организации сердечно-сосудистой системы, обеспечивает более значимое снижение АД и двойного произведения, улучшение мозгового кровотока и диастолической функции левого желудочка; устраняет побочные реакции от приема препарата и дает ощутимый экономический эффект (затраты на приобретение препарата снижаются вдвое).
4. При проведении восстановительного санаторно-курортного лечения больных ГБ II стадии следует применять хронотерапию, что позволит раньше и гораздо успешнее восстановить структуру биоритмов показателей гемодинамики, систолической и диастолической функции ЛЖ и мозговой кровоток, чем общепринятое лечение.
По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, из них 20 статей (9 в рекомендованных ВАК журналах), 1 монография, 1 зарубежная публикация, 2 методические рекомендации для врачей, утвержденные МЗ РСО-Алания.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 7 Международных, 3 Всероссийских и 6 региональных научно-практических конференциях: на VI научной сессии Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, 21-23 октября 1996); на Втором Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 9-12 октября 2000); на IV Международной конференции «Циклы» (Ставрополь, 2002); на Международной конференции «Информационные технологии и системы: наука и практика» (Владикавказ, 23-27 октября 2002); на 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 27-28 марта 2003); на научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения» (Москва, НИИ им.-НАСемашко, РАМН, 16-17 апреля 2003); на III Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения Ф.В.Овсянникова «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 29 сентября - 1 октября 2003); на 2-й региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (Владикавказ, 23-24 октября 2003); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Владикавказ, 2003); на Международной конференции «Хрономедицина практике» (Белгород, 18-20 декабря 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы артериальной гипертензии» (Москва, 2003); на XI Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2003); на Международном конгрессе «Прогрессивные технологии для здоровья человека» (Кара-Даг, Феодосия, Украина, 2003); на Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2003); на втором Международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 1-3 марта 2004).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Методы биоритмологического исследования
Предложено большое количество методик для выявления ритмичности колебаний параметров физиологических и психофизиологических функций [10, 74, 183, 229]. В основе большинства методов количественного исследования биоритмов лежит синусоидальная модель ритма. Учитывая возможность представления любого периодического процесса в виде бесконечной суммы периодических слагаемых (ряд Фурье), Ф. Халбергом была предложена для изучения суточных ритмов аппроксимация экспериментальных данных первым членом этого ряда — гармоникой с периодом 24 часа, что является первым этапом построения модели биоритмов методом Косинор (индивидуальный Косинор), и позволяет определять среднесуточный уровень показателя, амплитуду, акрофазу ритма. Второй этап заключается в усреднении математического ожидания и доверительных интервалов, амплитуды и акрофазы колебаний — групповой Косинор [57, 260]. Следует отметить, что по «Косинор-анализу» Халберга возможно определение ритмов только с околосуточным периодом, поэтому в своих исследованиях мы использовали модифицированный Н.Л. Асланяном и Э.М. Крищяном [10] метод, позволяющий выявлять синусоидальные ритмы с неизвестным периодом (больше или меньше 24 часов) и метод оценки повторяемости данных в серии наблюдений при произвольной форме колебаний.
Путем ауторитмометрии определялись 4 параметра физиологических функций: артериальное давление - систолическое (САД) и диастолическое (ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС), температура тела (аксиллярная) и «индивидуальная минута». Измерение артериального давления производилось по методу Н.Короткова, который, по мнению G.G. Arabidze, V.V., Petrov, J.A. Staessen [198], не утратил своего значения. Более новые методы служат только как принадлежности для аускультативного метода Короткова. Пульсовое артериальное давление (АДп) рассчитывали как разницу между САД и ДАД. Расчет величины среднего АД (АДср.) производили по формуле Н.Н.Савицкого: САД-ДАД АДср. = +ДАД
3 Самоизмерения проводились пациентами после предварительного обучения на протяжении 3-х суток подряд, через каждые 4 часа, для чего им выдавались термометры, тонометры, стетофонендоскопы, секундомеры.
При проведении биоритмологического исследования мы руководствовались положениями теоремы Котельникова - Шенона, согласно которой для выявления реально существующей периодичности требуется, чтобы длина временного ряда была не менее чем в два раза больше длины выявляемого периода. Следовательно, если необходимо определить параметры колебаний с периодом Т, то интервалы между наблюдениями не должны быть меньше 2Т. Таким образом, при изучении колебаний в циркадианном диапазоне интервалы между измерениями не должны превышать 8 часов, а общее число длительности наблюдений не может быть менее 3 суток (цит. по Ф.И. Комарову, 1989). Это положение подтверждено и клиническим наблюдениями [195], в которых доказано, что суточное (24-часовое) измерение не позволяет достоверно характеризовать особенности изменения изучаемых показателей в дневное и ночное время, а также точный период ритма. Результаты измерений заносились обследуемыми в специально разработанные хронокарты (приложение 3).
Обработку, полученной при ауторитмометрии информации, осуществляли с помощью «косинор-анализа» - компьютерной программы выявления синусоидальных ритмов с неизвестным периодом («Rhythm»). Сущность «Косинор-анализа» заключается в моделировании истинного показателя, амплитуды и акрофазы колебаний методом наименьших квадратов. Среднесуточный уровень ритма, или мезор, равняется средней арифметической величине полученных данных в течение одного периода (рис.2). Акрофаза ритма или время максимального значения показателя отражает меру отставания пика коснусоиды аппроксимирующей данный биоритм от пика косинусоиды эталонного ритма..
При изучении суточных ритмов в качестве эталонного ритма принимается ритм вращения Земли вокруг своей оси с условным эталонным временем акрофазы в 00.00 или 24.00 часа. Единицами измерения акрофазы являются единицы времени (секунды, минуты, часы) или единицы измерения угла (градусы). Средняя амплитуда суточного ритма представляет собой величину разницы между значениями максимального отклонения и мезора аппроксимирующей косинусоиды.
Особенности хроноструктуры показателей гемодинамики у здоровых жителей Северной Осетии
В рамках национальной программы защиты здоровья населения РСО-Алания учеными республики проводятся долговременные хронобиологические исследования основных параметров физиологических функций у практически здоровых лиц — рабочих промышленных предприятий и студентов города Владикавказа [132, 140, 162, 176]. Установлено, что только 27-45% испытуемых успешно адаптированы к условиям труда и учебной деятельности. Остальные 55-70% рабочих и студентов находятся в состоянии напряжения адаптации — десинхроноза, физиологического или патологического.
В последнее десятилетие в предгорных районах Северной Осетии наряду с ухудшением экологической обстановки появились дополнительные антропогенные факторы - резкое ухудшение морального климата (зона высокой милитаризации), что может оказывать отрицательное влияние на суточную хроноструктуру показателей кардиогемодинамики и способствовать переходу от здоровья к патологии. Вышеперечисленное обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении у практически здоровых жителей Северной Осетии с целью дальнейшего использования результатов для хронопрофилактики и хронокоррекции ранних гемодинамических расстройств.
Объектом исследования послужила группа здоровых лиц, состоявшая из 20 мужчин и 12 женщин: рабочих и служащих в возрасте от 35 до 58 лет (средний возраст 46,6±2,2 года), проживающих в городе Владикавказе. В анамнезе у испытуемых не было длительно текущих хронических заболеваний. Никто из обследованных не предъявлял жалоб на субъективное недомогание. Уровень физической активности всех обследуемых, входящих в группу здоровых, был достаточно высок (регулярная ходьба, индивидуальные занятия физкультурой, физический труд). Клинико-лабораторное обследование не выявило существенных отклонений от возрастной нормы.
Ритмологические исследования показателей центральной кардиогемо-динамики (УО, МОС, ОПСС, ДП, A,Vcf и FS и т.д.) мы изучили у 18 (из 32) пациентов с помощью метода эхокардиографии в течение одних суток через 4-х часовые интервальные срезы. показателей кардиогемодинамики: 207 достоверных (60,9%) и 133 недостоверных (табл.6). Косинор-анализ результатов исследования показал, что суточные профили изучаемых параметров у различных индивидуумов сугубо нестандартны, встречаются как циркадианные, так и ритмы с другими периодами. Среди достоверных ритмов циркадианных было 63,8%, ультрадианных — 23,7% и инфрадианных—12,5%. При групповом хроноанализе показателей кровообращения у здоровых лиц (табл.7) выявлены достоверные циркадианные ритмы АДср. и АДп. с акрофазами в 14.00 и 18.00. Мезоры остальных показателей АД и ЧСС имели незначительную, но закономерную динамику - приобретая тенденцию к повышению в дневное время и снижению ночью. Наши данные подтверждают наблюдения С.Г.Дуда [56], Р.МЗаславской [64], и других авторов, которые отмечали минимальные значения САД и ДАД в вечерние, ночные и ранние утренние часы суток.
Обследование хронотипа здоровых лиц выявило 3 основных варианта: четко и слабо выраженный утренний (11 чел.), индифферентный (14) и слабо выраженный вечерний хронотип (7). Разделив обследуемых на 3 группы в зависимости от хронотипа, мы установили четкую (достоверную) ритмичность показателей САД, АДср., АДп. и ЧСС у лиц с утренним и САД, АДср., ЧСС - с вечерним хронотипами. Таким образом, мы считаем, что отсутствие достоверной ритмичности в суточном профиле ряда показателей гемодинамики у здоровых и больных людей, может быть обусловлено не только различием в типах кровообращения (гипо-, нормо- или гиперкинетический) обследуемых, но и разными их хронотипами.
Среднесуточная величина САД составила 120,0 мм рт.ст., суточная ее амплитуда не превышала 11 мм рт.ст. (от 112,0 до 123,9 мм рт.ст.), а акрофаза зафиксирована в 13 часов 46 минут. Суточная величина ДАД характеризовалась мезором показателя —79,1 мм.рт.ст. и акрофазой в 15 часов 34 минуты. Средняя амплитуда колебаний ДАД составила 4,6 мм рт.ст., что согласуется с данными литературы [66, 72]. При анализе положения акрофаз изучаемых параметров установлено, что зона блуждания акрофаз САД, ДАД и АДср. в большинстве случаев приходится на 12—16 часов и составляет 2-3 часа для циркадианных ритмов, причем в большинстве случаев (63%) выявлено соответствие положения акрофазы с хронотипом, определенным по анкете Эстберга.
Индивидуальный анализ показателей АД позволил выявить у 3 практически здоровых лиц снижение мезоров САД, ДАД и АДср. между 13 и 15 часами и 4 - 6 часами утра и повышение их в ночное время (акрофаза в 0-3 часа), причем в 3-х случаях определялся вечерний, в 1-м — индифферентный хронотип. У 7 человек (21,8%) зона блуждания акрофаз циркадианных ритмов была смещена на вечерние часы (20-24 час), что может сигнализировать о повышении риска развития инфаркта миокарда и геморрагического инсульта [208, 213, 214]. У 2 пациентов (6,2%) существенное увеличение амплитуды колебаний САД (до 28 мм рт.ст. и более) отмечалось при нормальном мезоре - амплитудная гипертензия, которая, как известно, может предшествовать мезорной гипертензии [214].
Что касается ЧСС, то его максимальные значения отмечены в 13-14 часов, минимальные — в 2-3 часа ночи. Среднесуточная амплитуда ЧСС была равна 5 сек, среднее значение — 67,6 уд/мин. Результаты наших исследований совпадают с данными большинства исследователей [66, 82, 118], установивших у здоровых лиц наибольшее урежение ЧСС в ночные часы при увеличении этого показателя в дневное время.
Данные динамического ЭхоКГ-исследования здоровых лиц приведены в таблице 8. Как видно из таблицы, мезор ритма ударного объема сердца (УО), как и МОС, характеризовался умеренной средней суточной вариабельностью, его колебания находились в интервале 73,3-80,4 мл. Размах колебаний показателя СИ у исследуемых составил 2,69-3,03 л/мин«м2, его среднее значение — 2,82±0,15 л/мин/м2, акрофаза — в 15 час. 50 мин. В меньшей степени изменялось на протяжении суток ОПСС. Его наименьшие величины (1420-1428 дин/с/см"5) отмечены в 14 и 6 часов, наибольшие (1494 дин/с/см"5) — в 18 и 2 часа, средняя суточная амплитуда составила всего 35 дин/с/см"5.
Особенности временной организации показателей сердечно-сосудистой системы у больных ГБ I—II ст. - жителей Северной Осетии.
Результаты хронобиологического анализа, проведенного у больных ГБ I—II стадий, представлены в табл.14. Проанализировано 987 синусоидальных ритмов показателей сердечно-сосудистой системы: 400 достоверных и 587 недостоверных. Число достоверных ритмов (39-44,2%) у больных ГБ оказалось существенно ниже, чем у здоровых лиц (61-72%), результаты хронообследования которых в тот же сезон года приведены в главе 2.2. и в наших предыдущих работах [20,139].
Среди достоверных ритмов у больных ГБ преобладали циркадианные частоты (60-67,4%), значительно меньше было ультрадианных ритмов (23,8-27,54%) и инфрадианных (5,2-16,1%). Вместе с тем принципиально новым оказался тот факт, что у больных со II стадией ГБ количество инфрадианных ритмов (по сравнению с больными ГБ I ст.) оказалось резко уменьшенным (более чем в 3 раза), что является признаком нового состояния временной организации.
Результаты нашего исследования отличаются от наблюдений, проведенных ранее в других регионах, например, в Закавказье [10], в которых при стабильной гипертонии чаще выявлялись инфрадианные ритмы показателей АД; а также от полученных О.Ж. Нармановой [114] в Южном Казахстане данных, в которых у больных ГБ II ст. определялись циркадианные и ультрадианные ритмы, а инфрадианные ритмы полностью отсутствовали. Эти различия вероятно обусловлены разными климато-географическими и эколого-социальными факторами, среди которых, на наш взгляд, немалую роль играет изменившаяся в худшую сторону в Северо-Кавказском регионе психоэмоциональная среда: усиление милитаризации и учащение террористических актов.
Достоверно не отличались от группы контроля мезоры ЧСС. Как видно из таблицы, акрофазы циркадианных ритмов показателей АД у больных до лечения определялись преимущественно в дневное время (от 12 ч 52 мин до 14 ч 01 мин), однако зоны блуждания существенно увеличены. При индивидуальном хроноанализе у 19 больных (13,5%) установлены сдвиги акрофаз на более ранние часы (7-8 час), у 32 (22,7%) — на более поздние (20-21 час). Амплитуды циркадианных ритмов САД, ДАД, АДср. заметно колебались, однако значимых различий в амплитудах циркадианных ритмов параметров АД у больных ГБ, по сравнению со здоровыми людьми, не выявлено. Ультрадианные достоверные ритмы показателей АД у 14 (10%) больных ГБ характеризовались двумя акрофазами в 6-8 и 18-20 часов и минифазой в 2-4 часа ночи. У 10 пациентов (7%) определялись инфрадианные ритмы с акрофазами как в дневное, так и в ночное время. 32,6% ритмов с разными периодами были со значительно сниженными амплитудами, при этом, у 27 больных (19,2%) отмечалось недостаточное ночное снижение АД при стабильно высоком его уровне в дневное время. Как правило, это были больные с более высокими цифрами АД и выраженной клинической симптоматикой. Полученные нами данные отчасти соответствуют наблюдениям Ф.И. Комарова [84], который выявил у больных ГБ три типа циркадианного ритма, в том числе, так называемый недифференцированный тип с акрофазой в дневное время, но без нормализации давления в ночные часы. Однако, в отличие от данных Ф.И.Комарова, в наших наблюдениях у 21 из 27 больных амплитуда САД, ДАД и АДср. была очень мала — «жесткие» ритмы и закономерные колебания параметров гемодинамики практически отсутствовали. Известно, что такой «жесткий» фон при наличии дополнительных неблагоприятных обстоятельств (стресс, метео- и геопатогенные факторы и пр.) может привести к полной дезадаптации организма к условиям внешней среды и тяжелым осложнениям даже в ранних стадиях болезни. У 20 больных (14,2%) — напротив, колебания амплитуд показателей АД в течение суток были чрезмерными, что, по мнению ряда авторов [66, 227], считается неблагоприятным прогностическим фактором.
При анализе результатов исследования ритма длительности индивидуальной минуты у больных ГБ в среднем получено укорочение "ИМ", что может быть расценено как признак снижения адаптивной емкости или состояние напряженности адаптивных систем (111).
При индивидуальном хроноанализе результатов ауторитмометрии нами выявлено, что только у 44% больных ГБ I—II стадий временная организация сердечно-сосудистой системы хорошо организована: доминируют достоверные циркадианные ритмы, разброс акрофаз не превышает 4-х часов, сохранена синфазность ритмов. Из-за повышения мезоров показателей АД мы условно отнесли этих лиц к успешно адаптируемым. Остальные пациенты составили группу лиц с десинхронозами: физиологическим или патологическим (рис.16).
Сравнительная оценка общепринятого и хронотерапевтического лечения капотеном больных ГБ II ст. в амбулаторных условиях
Результаты группового хроноанализа, проведенного у 42 больных ГБ II стадии, свидетельствуют, что у значительного числа из них нарушена временная организация показателей сердечно-сосудистой системы: количество достоверных ритмов составило 38,1% от общего числа ритмов, в то время как у практически здоровых лиц того же возраста—60,9% (табл.25).
Среди достоверных ритмов доминировали циркадианные частоты, ультрадианных было в 2,3 раза, а инфрадианных - в 10,4 раза меньше, что как указывалось ранее (раздел 3.2), было характерно для наших больных.
Индивидуальный косинор-анализ показал, что у 11 человек с циркадианными ритмами мезоры САД и АДср. были умеренно повышены с акрофазой в дневное время (с 1400 до 1700 часов) и минифазой в ночные часы, у 9 - акрофаза была смещена на вечерние или ночные часы (с 1900 до 2200 и с I00 до З00 часов ночи), а минифаза определялась в утреннее время. У 7 чел. (26%) акрофазы САД располагались в дневное время, однако амплитуда показателей АД была резко снижена (до 2-4 мм рт.ст.), закономерные колебания параметров гемодинамики отсутствовали, что свидетельствует о полной дезадаптации организма к условиям внешней среды и может способствовать развитию грозных осложнений болезни.
У 7 больных основной и у 5 из группы сравнения выявлены ультрадианные бимодальные ритмы показателей АД. Они характеризовались двумя акрофазами в 700-800 и 1700-1800 часов с минифазой в 200-400 часа ночи. У остальных 3 пациентов определялись инфрадианные ритмы с расположением акрофаз как в дневное, так и в ночное время.
При анализе положения акрофаз показателей АД нами выявлено, что зона блуждания акрофаз достоверных циркадианных ритмов в 46% случаев приходится на дневные часы и составляет 2-3, реже 3-4 часа. При смещение акрофаз циркадианных ритмов на вечернее или ночное время отмечается расширение зоны блуждания до 4-5 часов. При этом наблюдали совпадение акрофаз показателей АД с хронотипом пациентов, определяемым по анкете Эстберга, в 32% случаев. Значительные колебания амплитуд АД в течение суток отмечались у 8 больных, как правило, более молодого возраста, с меньшими значениями мезоров САД и ДАД.
У 17 (40,5%) больных выявлены признаки внутри- и межсистемной десинхронизации сопряженных показателей, что свидетельствует о патологическом десинхронозе. При сопоставлении клинической картины болезни с вариантами суточного ритма АД установлена четкая корреляция между интенсивностью различных кардиальных симптомов (сердцебиение, боли в сердце и пр.) с акрофазами САД и ДАД, что согласуется с данными Ф.И.Комарова [79].
Сдвиги показателей гемодинамики, так же как и показателей сократимости левого желудочка в обеих группах до начала лечения были однотипными (табл.26). Гипертрофия ЛЖ выявлена у 71,4% больных (14 чел. из 1-й и 16 — из 2-й группы), дилатация полостей — у 45,2%, что согласуется с данными других авторов [46, 114, 123, 177, 250, 273]. Величины сердечного выброса крови в среднем были в пределах нормы, однако отмечалось как уменьшение, так и значительное увеличение этих показателей. Что касается общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), то в обеих группах отмечалось его достоверное повышение, по сравнению со здоровыми людьми.
Снижение Vcf и FS и повышение двойного произведения и работы сердца также оказалось статистически достоверным (относительно здоровых лиц), что указывает на ухудшение сократимости и неэкономную работу сердца.
Изменение диастолического наполнения левого желудочка отмечалось у 15 больных (8 — из основной и 7 — из группы сравнения), причем у 14 из них нарушения ДФЛЖ были по первому, а у 1-го больного — по второму типу. Нарушение процесса релаксации ЛЖ проявлялось достоверным увеличением VA (на 13%) и DT (на 12,7%), а также уменьшением допплеровского индекса (на 20,5%) (табл.27).
При анализе результатов первичного исследования церебральной гемодинамики у большинства больных (23 чел.) выявлены умеренные нарушения церебрального кровотока в виде повышения тонуса артерий, у 12 из них в сочетании с затруднением венозного оттока и у 18 человек — межполушарной асимметрии кровотока (табл.28).
У 8 больных перечисленные признаки были более выражены: преобладали низкоамплитудные с уплощенными вершинами кривые, нередко с увеличенными диастолическими волнами. Подобные кривые встречались примерно с одинаковой частотой в обеих группах. Лишь у 11 пациентов констатированы нормальные параметры РЭГ.
