Введение к работе
Актуальность темы. Социальная и медицинская значимость проблем, связанных с потреблением алкоголя, имеет тенденцию к возрастанию. По данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость и расстройства, связанные с употреблением алкоголя, в 1987 году занимали 3-е место в мире, а к 2000 году достигнут первого места. Утяжеление медико-социальных параметров алкогольной ситуации в Российской Федерации отражают средние показатели болезненности алкоголизмом и алкогольными психозами, которые составляют 195.4 на 1О000 населения, по региону Западной Сибири - 236.5 (Потапов А. И.. Красик Е.Д.. Мипевич В.Б.. Прядухин Ю.И.. Артемьев Я.А.. 1988; Немцов Л.В. .1995).
В последнее время интенсивно разрабатываются вопросы концептуально:! оценю! клинической гетерогенности больных алкоголизма, поскольку сущесгзуїтще классификации недостаточно полно систематизируют полиморфизм клинических проявлений заболевания и 3/4 стационарных больных предстшот гомогенной группой с единым диагнозом 2-оП стадии алкоголизма. Констатация данной проблемы предполагает настоятельную необходимость в выделении клинически разнородных форм алкоголизма, характеризующихся дифференцированными коррекционными программами и прогностической оценкой Шпаиец Н.Н., Анохина И.П.. Валентин Ю. В.. МгонинА.Л.. Каплан Н.Я. и др.. 1991; Edwards С. 1986; Skinner Н. А., 1986: Richter G.. 1989). исследование клинической гетерогенности больных алкоголизмом в большинстве случаев основано на выделении вариантов его прогредиентностн (Портноз А.А.. Пятницкая И.П., 1971; Стрельчук И,В.. Альгшулер В.Б.. 1978: Иванец Н.Н.. Йгонин А.Л.. 1983; Вруб-левский А.г.. 1988; Aasland 0.С. 1985; Коган Б.М.. Дмитриева Т.Е., Дроздов А.3. и др., 1995: Babor T.F., Rltsen Е.В., Hodgson R.J.,1986). исходя из выраженности социально-психологической де-задаптацан пацяентоз (Миневич 8.Б.. 1990: Короленко Ц.П.. 1992; Завьялов В.а., 1993: Jellinek Е.. 1960; Feuerlein И.. 1989), ая-когольобусловленной оргаиопатологии {Гофман А.Г.. Бегунов В.И.. Дугилева В.П.. 1978; Мухин А.С. Серов В.В.. Лебедев СП., Виноградова Л.Г.. 1985; Лукачер Г.Я., Махова Т.А.. 1989; Elkls Н,. 1989; Parke J.. Radke Е..1990), конституционально-морфологической предиспозицяи (Корнетов Н.А.. Губерник В.Я.. Корнетов А.Н., 1985). в больш.чстве работ описание больных прогредиенпшмм фор-
нами алкоголизма с выраженными проявлениями органического поражения головного мозга и социальной дезадаптацией сопровождается указанием на наличие дополнительной экзогенно-органической вредности (чаще всего черепно-мозговой травмы) с изучением их взаимовлияния (Корнилов А.А.. 1981; Сметанников Л.Г., 1988; Шуйский Н.Г.. 1988: Имамов А.Х., 1990: Белов В.П.. Шамоа С.А., Тимашков В.И.. 1990: Пивень Б.Н., 1992; Селедцов A.M., 1994; Johnson J.L., Adlnoff 8., Bisserbe J.С, Martin P. and al.. 1986; Lishraan W.A.,1990). В то же время коморбидно измененные варианты биологической почвы отдельно не рассматривались, прежде всего в контексте объяснения клинической гетерогенности больных алкоголизмом. Терапия алкоголизма, ассоциированного с коиорбндным поражением головного мозга, представляет большие трудности, поскольку наличие психоорганических расстройств существенно ограничивает арсенал активных методов лечения.
Таким образом, научный анализ актуальной проблемы ассоциированных форм алкоголизма представлен разрозненными, в подавляющем большинстве случаев феноменологическими исследованиями, проведенными в рамках унитарной модели алкоголизма, без сопоставления клинических особенностей ассоциированных форм, клшшко-патодина-мических закономерностей развития и вариантов их клинической динамики. Отсутствуют полные данные о роли предиспоиирущих биологических и средовых факторов, топико-зтиологической приуроченности и терапии алкогольобусловлеиных и коморбидных расстройств с учетом их патодаиамического взаимодействия в условиях измененной патологической почвы, формирование особенностей которой, по нашему мнению, во многом предопределяет клиническую гетерогенность больных алкоголизмом.
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось установление основных клинико-патодинамических закономерностей и принципов профилактики алкоголизма, ассоциированного с экзогенно-органичес-ким поражением головного мозга неалкогольного генеза различной топико-этиологической приуроченности.
- В соответсгвии с целью работы задачами исследования явились: 1. Определение клинических особенностей алкоголизма, ассоциированного с коморбидньм поражением головного мозга травматического, гипертонического, вертеброгенного генеза с учетом предилек-ционности и вариантов латодинамического взамодействия алкоголь-
обусловленных и коморбидных психопатологических расстройств.
-
Исследование взаимосвязи, прогностической предикции и предиспонирующего влияния преморбидных клинических и социально-психологических факторов на патокинез и особенности фенотипи-ческого оформления алкоголизма при вышеуказанных вариантах экзо-генно-органического поражения головного мозга.
-
Изучение этапов и вариантов клинической динамики ассоциированных форм алкоголизма с учетом синдромокинеза алкогольобус-ловленных и коморбидных церебральных расстройств.
-
Экспериментально-психологическое исследование когнитивных психооргалических расстройств при алкоголизме с вариантами коморбидного поражения головного мозга.
-
Разработка основных принципов многоуровневых (психофарма-кологнческчх, физиотерапевтических) программ профилактики ассоциированных форм алкоголизма.
Работа выполнена по основному плану НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (раздел комплексной научно-исследовательской темы "Клинико-патодана-ническое изучение ассоциированных форм алкоголизма", номер государственной регистрации 01.9.40008496).
Научная новизна результатов исследования. В результате многофакторного исследования клинико-патодинамических законглернос-тсй алкоголизма с коморбидныи поражением головного мозга впегвые установлена методологическая обоснованность систематизации клинического полиморфизма алкоголизма с учетом коморбндной гетерогенности биологической почвы: выявлена целесообразность выделения клинико-психопатологических и клинико-патодинамических особенностей алкоголизма с коморбидныи вертеброгенно-дисциркуляторным поражением головного мозга; систематизированы клинические проявления токснкогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома (ААС) с установлением предпочтительности выделенных церебральных, психосенссриых, миофасциалышх и кардно-васкуляркых нарушений определенному варианту коморбидной патологии; определены соотношение и взаимосвязь (с выделением днстропи-ческого и синтропического типов патодинамического взаимодействия) клинических проявлений патологического влечения к алкогол» и токснкогенных эффектов этанола в структуре осложненного ААС и алкогольной деградации при различных вариантах коморбидио преформиро-ванной биологической почвы; установлены прогностическая предикция
к зависимость нарушений социального Функционирования при ассоциированных формах алкоголизма от варианта коморбидной патологии и уровня преморбндной социальной адаптации; выявлена терапевтическая эффективность, разработана технология применения крапневысо-кочастотного электромагнитного излучения нетепловой интенсивности при ассоциированных формах алкоголизма (патент на изобретение И 8S2 от 2S.05.S5 г).
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Концепция коморбидной детерминации клинического полиморфизма больных алкоголизмом с определением преформированной биологической почвы в качестве патодинамического фактора возникновения их клинической гетерогенности.
-
Выделение коморбидных вариантов измененной биологической почвы позволяет дифференцировать внутренние границы клинической гетерогенности больных алкоголизмом с конфронтацией их типологически обособленных групп.
-
Наличие кшорбидаых вариантов поражения головного мозга оказывает дифференцированное патопластическое влияние на клинико-патодинакические закономерности ассоциированных форм алкоголизма, инициируя клиническую манифестацию нейротропных эффектов этанола.
-
.Выраженность нарушений социального функционировния больных ассоциированной формами алкоголизма определяется уровнем их преморбндной адаптации, прогредиентностью процесса, соотношением вариантов изменения личности и выраженности психоорганических когнитивных расстройств в структуре алкогольной деградации, в зависимости от топико-этиологической приуроченности коморбидного поражения головного нозга.
-
Наличие коморбидной патология центральной нервной системы в существенной степени модифицирует терапевтические программы помоци больным ассоциированными формами.алкоголизма.
Практическое значение работ» и внедрение результатов. Определены внутренние граница клинической гетерогенности больных алкоголизмом с выделением типологически разнородных групп в зависимости от варианта коморбидного поражения головного мозга, что создает методологические предпосылки для индивидуализации прогноза и реабнд ггационной стратегии заболевания. Установлены различия по структуре и клинической динамике, прогредиентностн. соотношении и степени выраженности основных синдромов алкоголизма
в зависимости от варианта коморбидного пораження головного мозга. Типология облигатных клинических проявлений токсикогенных эффектов этанола с выделением коморбндно дифференцированных вариантов позволяет конкретизировать оценку актуальной тяжести осложненного ААС. Дифференциальное значение для диагностики ассоциированных форм алкоголизма имеют выделенные осложненные формы острой алкогольной интоксикации, а также клинические особенности патологического влечения к этанолу и его токсических эффектов в структуре осложненного ААС и деградации больных. Практическое значение для разработки адекватной терапии больных алкоголизмом имеют последовательность и особенности выделенных этапов реабилитации: кризисной терапии (с устранением церебрально-органической недостаточности), психотерапевтического воздействия (с использованием щадящих методов аверсивной и сенсибилизирующей терапии) и психопрофилактической поддераски {с коррекцией нейровазовегетативных факторов актуализации первичного патологического влечения к этанолу). Преодоление психофармакологической резистентности клинических проявлений патологического влечения к алкоголю эффективно при использовании ретардной формы препарата фннлепсин-200 - при травматическом и вертеброгенном, а также препарата кассадан-0.25 - при гипертоническом варианте коморбидной патологии. Разработанная новейшая технология крайпеЕЫСокочастотной терапии в существенной степени повышает качество физиотерапевтических программ немедикаментозного лечения ассоциированных Форм алкоголизма.
Методологические подходы м полученные результаты используются в практике ученых н врачей сотрудников ННН психического здоровья ТИЦ СО РАНИ, его Дальневосточного филиала (г.Владивосток), а также кафедр психиатрии и нервных болезней Казанского ГИДУВа.
Изданы методические рекомендации по применению результатов работы для совершенствования дифференциально-диагностических и модернизации профилактических (в том числе на основе КВЧ-терапии) программ ассоциированных форм алкоголизма, которые внедрены в психиатрических и наркологических стационарах Алтайского, Приморского, Хабаровского краев и Омской области.
Публикации и апробация, работы. По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, из которых і монография н 1 патент на изобретение. Список приводится в конце автореферата. Основные результаты исследований были представлены в докладах
на: региональных научно-практических конференциях "Профилактика и лечение неврологических заболеваний" (Казань, 1988-1990): IV. VI и VII отчетных научных сессиях НИН психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск,1989.1993,1995): VI Всероссийской съезде психиатров (Москва-Томск,1990); Международном симпозиуме "Новейшие достижения в области наркологии" (Москва,1990); Всесоюзной конференции с международный участием "Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья" (Томск,1990); выездных заседаниях Проблемной комиссии 37,14 "Основные психические заболевания и наркология" Научного совета по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера РАМН (Красноярск. 1990; Иркутск,1993): Всесоюзной конференции с международным участием "Медико-социальные аспекты охрани психического здоровья" (Томск.1991); конференции с международным участием "Основные нервно-психические заболевания и наркология: региональный аспект" (Владивосток,1992); Wissens-chaftliche Tagung der DG-Sucht (Пассау. 1992. ФРГ); конференции с международным участием "Профилактика нгрвно-пенхических заболеваний" (Томск, 1993); конференции с международным участием "Региональные аспекты современной аддиктолопм" (Томск, 1994); XVI Welt Kongress fur soziale Psychiatric (Гамбург, ФРГ,1994). а также во время научных стажировок в Zentralklinik fur Psychiatric und Heu-rologie "Wllhelm Grieslnger" (Берлин. 1990 и 1991, ФРГ).
Структура и объем диссертация. Работа объемом 3Js страниц машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, вызодов, списка литературы и приложения. Имеются t6_ таблиц, 4 клинических наблюдения, 2 графика и і рисунок. Указатель литературы включает 41 наименований { работ отечественных и 2ifиностранных авторов). Во "Введении" обоснована актуальность исследования, его научная и практическая значимость, определены цель и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы освещено состояние клинико-патоди-намических и терапевтических программ изучения алкоголизма с поражением головного мозга неалкогольного генеза, .отмечено малое количество комплексных исследований клинического полиморфизма алкоголизма с учетом коморбндной гетерогенности биологической почвы. Во второй главе дана общая характеристика основных групп изучений, представлено подробное описание ;метрдов ii инструментальных
методик исследования. В третьей - рассмотрены клинические особенности больных алкоголизмом с коморбидным травматическим поражением головного мозга, выделено значение прогредиентности психопато-подобных расстройств для тотального нарушения социального функционирования пациентов. В четвертой - описаны клинические особенности больных алкоголизмом с коморбиднда гипертоническим поражением головного мозга, определена роль тревожно-депрессивных нарушений в клиническом оформлении заболевания. В пятой - изложены клинические особенности больных алкоголизмом с коморбиднш вер-теброгенным поражением головного мозга, установлены варианты алкогольной деградации, с учетом выраженности личностных и когнитивных расстройств. Шестая глава посвящена исследованию клинико-па-тодшіа>!ических и экспериментально-психологических закономерностей ассоциированных форм алкоголизма: изучено значение факторов органического поражения головного мозга в развитии алкоголизма с учетом вариантов коморбидной патологии, Седьмая глава содержит основные принципы многоуровневой реабилитации больных с полным описанием нового метода КВЧ-терапии. В "Заключении" обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.
Материалы и методы исследования. Проведено комплексов обследование клинической выборки из 375 больных 2-он стадией алкоголизма, ассоциированного с коморбндныи экэогенно-ергакнческим поражением головного мозга неалкогольного: травматического (1-я группа, п-210); гипертонического (2-я группа, п-90); вертеброген-ного генеза (3-я группа, п»75>, которые находились на обследовании и лечении по поводу алкоголизма в отделении аддпктивкых состояний ПИН ПЗ ТНЦ СО РАМН в 1989-1995 ГГ. В качестве контрольной была обследована группа из 60 больных 2-он стадией алкоголизма, которые не имели в анамнезе черепно-мозговых травм, нз страдали артериальной гипертонией или шейным остехондрозон с синдромом позвоночной артерии. Всего оОследозано 435 больных алкоголизмом. Статистическая стандартизация больных 1-3-й групп по отношению к контрольной (4-й) проведена по полу и возрасту (все пациенты - мужчины в возрасте от 23 до 54 лет), стадии алкоголизма, наличию преморбидных соматоневрологнчаских заболеваний, времени обследования и месту проживания (все больные жители г.Томска и районов области). Выбор двух вариантов дисциркуляторного поражения головного мозга - гипертонического и вертеброгенного - был
обусловлен исследованием предполагаемых особенностей клинических проявлений алкоголизма соответственно при диффузном и локальном (регионарном) типах церебро-васкулярных нарушений иеалкогольного генеза.
Клинический диагноз алкоголизма устанавливался на основании его развернутой классификации. предложенной Н.Н.Иванцом н А.Л.Игониным (1983) с использованием "Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов" (Кача-ев А.К., Яванец Н.Н., йгонин А.Л. и др., 1976). Под "ассоциированными" формами алкоголизма мы понимаем клинические варианты его сочетания с пре-, илиЛі коморбидпым поражением центральной нервной системы, оказывающим влияние на клинико-патодинашческие закономерности основного заболевания. Экзогенно-органическая вредность по отношению к основному заболевании - алкоголизму - имела коморбидяый (присоединившийся) характер, что позволило выявлять и сравнивать преморбидане (клинические и социально-психологические) предиспонирущие факторы.
Дифференциальная диагностика алкогольобусловленных нарушений нервной системы у обследуемых пациентов проводилась в соответствии с "Классификацией неврологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и хронического алкоголизма, выявленных у больных вне абстинентного синдрома, алкогольного делирия, острого алкогольного опьянения" (Лукачер Г.Я., Махова Т. А.,І989). Клиническая оценка синдромов шейного остеохондроза (позвоночной артерии, цервикобрахиалгического) осуществлялась на основании "Классификации и формулировки диагноза вертеброгенных (спондилогенных) заболеваний нервной системы" (Антонов И.П., 1983). Диагностика артериальной гипертензли у больных 2-й группы проводилась вне состояния алкогольной абстиненции в соответствии с классификацией, принятой Комитетом экспертов воз в 1978 году.
В качестве основных использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический. клинико-динамический, клиии-ко-катамнестическин, экспериментально-психологический (НМРІ, 16-факторныа личностный опросник Р.Б.Кэттелла; восьмицветный тест Ы.Яюавра; тесты на непосредственное и опосредованное воспроизведение с заучиваниек сери» слов по А.Р.Лурия (1974]; исследование активного внимания с использованием корректурной пробы; методика "Классификация" в модификации Л. С, Выготского и Б. В. Зейгарник
119581) и статистический. Статистическая обработка результатов исследования включала оценку достоверности при помощи t-критерия Стьюдента и Хг-критерия Пирсона, применение методов многофактор-ного анализа (корелляционный и дискриминантный. иетод главных компонент) с пакетом прогршім статобработки "Statgnphix" Фирмы sTSC Inc. (США) с использованием компьютера PC/AT-486DX2-66.
В качестве дополнительных использовались неврологическое, нейрофизиологическое (реоэнцефалография, топоселективное электроэнцефалографическое картирование, кардноннтервалография), соматическое, офтальмологическое (исследование структурных элементов глазного дна), рентгенологическое, клинико-лабораторное и другие исследования для объективной верификации состояния больного на различных этапах заболевания. Основным инструментом исследования явилась "Базисная карта стандартизированного описания больных ассоциированными формами алкоголизма" (Томск, 1990) с использованием "Шкалы оценки эффективности терапии абстинентного синдрома при ассоциированных формах алкоголизма" (Бохан Н.А.. 1992).
