Введение к работе
Актуальность проблемы. Медицинские и социальные проблемы, связанные с потреблением алкоголя, не только не потеряли актуальность, но, с учетом роста эпидемиологических показателей распространенности алкоголизма, инвалидизации и смертности в работоспособном возрасте, обусловленных данной патологией, диктуют необходимость разработки как кли-нико-динамических, так и профилактических аспектов алкоголизма (Лисицын Ю.П., Сидоров П.И., 1990; Иванец Н.Н., Анохина И.П., 1997). Россия входит в число регионов с наиболее высокими показателями заболеваемости алкоголизмом. На начало 90-х годов 4,5 % мужчин трудоспособного населения были зарегистрированы как больные алкоголизмом, однако реальная цифра, по мнению авторов эпидемиологических исследований, может быть в 1,5-2 раза выше (Миневич В.Б. с соавт., 1990; Иванец Н.Н., Пелипас В.Е., Никифоров И.А. и др., 1991).
В настоящее время большинством исследователей признана мульти-факториальная модель алкоголизма, позволяющая выделить клинически обособленные его формы, учитывающие характер алкогольобусловленных расстройств и варианты их взаимодействия с "ассоциированной" органной патологией неалкогольного генеза (Иванец Н.Н., Анохина И.П., Валентик Ю.В., 1991; Fialkov M.J., 1985; Aasland O.G., 1985; Edwards G., 1986; Skinner H.A. et al., 1986; Feuerlein W., 1989; Richter G., 1991), поскольку взаимодействие социальных, психологических и биологических факторов наряду со специфическим воздействием этанола определяет генез и фенотипическое оформление алкоголизма.
Возможность систематизации гетерогенной биологической почвы, которая определяет клиническую манифестацию и варианты проявлений висцеральных токсикогенных эффектов этанола, до настоящего времени широко дискутируется, причем определенный прогресс в данном направлении был связан с выполнением популяционных исследований конституционально-морфологических аспектов данной проблемы (Корнетов Н.А., ГуберникВ.Я., 1983). В последнее десятилетие наиболее часто в качестве патогенного фактора, определяющего клиническую гетерогенность больных алкоголиз-ммом, принимается во внимание наличие коморбидной церебральной патологии с выделением ассоциированных форм заболевания (Бохан Н.А., 1996). Рассмотрение сопутствующей висцеральной патологии у больных алкоголизмом было ограничено признанием значимости ее в качестве фактора, приводящего к утяжелению и усложнению алкоголизма, по степени выраженности органных нарушений, судили о прогредиентности последнего.
Работы клиницистов, в большинстве своем, посвящены изучению алко-гольобусловленной патологии внутренних органов (Гофман А.Г., Бегунов В.И., Дугилева В.П., 1978; Мухин А.С., Серов В.В. и др., 1985; Parke J., Radke Е., 1990). Клиническое изучение алкоголизма, сочетающегося с неалкогольным поражением внутренних органов, до последнего времени носило больше феноменологический характер и сводилось к описанию клиники болезни в зависимости от развившихся соматических заболеваний (Гирич Я.П., Мыльникова Н.В., Рукосуев Ю.В., 1983), или работы были посвящены изучению алкоголизма, сформировавшегося на фоне уже имевшихся болезней внутренних органов (Шорин В.В., 1998). Причем подобные исследования немногочисленны и
касаются, в большинстве своем, отдельных сторон данной проблемы.
В обобщающих работах традиционно указывается на частое сочетание психических отклонений, наркологических и терапевтических болезней; отмечается наличие при таких «микстовых» формах патологии общих патогенетических механизмов (Dedeogly N., 1990; LederS., 1995; Cohen L, 1995). В исследованиях, выполненных на эпидемиологическом уровне, доказано неблагоприятное сочетание алкоголизма с заболеваниями печени, поджелудочной железы (Виноградова Л.Г., 1990), отчасти - с хроническими заболеваниями почек (Николаев А.Ю., 1990; Schmidt М. etall., 1990); при наиболее часто встречающихся болезнях лёгких, сердца, желудка такие зависимости чётко не прослеживаются, поэтому расцениваются опосредованными (Ива-нец Н.Н., Игонин А.Л., 1983; Виноградова Л.Г., Жарков О.Б., 1990).
Большинство проводимых в настоящее время наркологических исследований основываются на клиническом изучении больных, проходящих лечение в наркологических стационарах диспансеров, наркологических психотерапевтических центрах, отделениях аддиктивных состояний. Таким образом, в поле зрения авторов научных работ попадают, как правило, пациенты с выраженной социальной дезадаптацией, психоорганическим снижением личности. Работы по изучению особенностей ассоциированных форм алкоголизма в условиях общесоматической сети (то есть у лиц с достаточной социальной адаптацией) при обращении по поводу коморбидной терапевтической патологии, единичны (Иванец Н.Н., Пукомская М.И., 1988, 1989; Лу-комская М.И., 1991), посвящены аспектам скринингового выявления алкоголизма на амбулаторном и стационарном этапах и вопросам психологической коррекции алкоголизма у лиц с системной алкогольной соматической патологией практически без учета всего спектра висцеральных расстройств неалкогольного генеза, что делает дальнейшую разработку данного направления исследования актуальным, поскольку позволяет расширить возможности диагностики, выявления, превенции и лечения алкоголизма, в первую очередь, в условиях общемедицинской амбулаторной службы.
Рассмотрение проблемы сочетанной патологии в контексте профилактического подхода требует изучения патогенетических механизмов, учета и систематизации соответствующих предиспонирующих факторов как биологического, так и социально-психологического плана. Поэтому попытка их целенаправленного анализа с возможной разработкой превентивно-реабилитационных аспектов ассоциированного алкоголизма, не ограничивающихся только приемами вторичной профилактики и симптоматической коррекции, несомненно актуальна.
Цель исследования -установление основных клинико-патокинетичес-ких закономерностей, факторов риска и принципов профилактики алкоголизма, ассоциированного с терапевтическими заболеваниями.
Задачи исследования:
1. Определение клинических особенностей алкоголизма, ассоциированного с коморбидными остропротекающими и хроническими терапевтическими болезнями.
-
Выявление вариантов клинической динамики ассоциированных форм алкоголизма в зависимости от характера и тяжести хронической коморбид-ной терапевтической патологии.
-
Исследование взаимосвязи, прогностической предикции и влияния конституционально-биологических факторов на патокинез алкоголизма при различных вариантах коморбидной терапевтической патологии.
-
Изучение взаимосвязи социально-психологических факторов и кли-нико-патокинетических вариантов ассоциированных форм алкоголизма с коморбидной соматической патологией.
-
Создание дифференцированной программы профилактики ассоциированных форм алкоголизма с коморбидной терапевтической патологией в условиях общемедицинской амбулаторной сети.
Работа выполнена по основному плану НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (раздел комплексной научно-исследовательской темы № 104 "Клинико-патобиоло-гические основы гетерогенности алкоголизма и наркоманий (региональный, профилактический аспекты)", номер государственной регистрации ГР 01.9.70 0 03129).
Научная новизна результатов исследования. При проведении исследования клинико-патокинетических закономерностей алкоголизма с коморбидной соматической патологией впервые установлена обоснованность систематизации клинического полиморфизма алкоголизма с учетом вариантов коморбидного висцерального поражения; выявлена целесообразность выделения клинико-патокинетических особенностей алкоголизма с комор-бидным поражением железисто-паренхиматозных органов и органов, состоящих из гладкой мускулатуры; систематизированы клинические проявления токсикогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома, особенности трансформации опьянения и алкогольного изменения личности в зависимости от коморбидной соматической патологии; соотнесены темп прогрессирования алкоголизма с характером и тяжестью течения коморбидного терапевтического заболевания; установлена значимость отклонений эндокринологической морфоконституции и социально-психологических факторов риска для прогрессирования различных вариантов ассоциированного с терапевтическими болезнями алкоголизма, в зависимости от вида коморбидной отягощенное. Разработаны алгоритмы выявления и динамического наблюдения больных алкоголизмом с коморбидными терапевтическими заболеваниями неалкогольного генеза в условиях общемедицинской амбулаторной службы.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Клиническая гетерогенность больных алкоголизмом обусловлена различными вариантами коморбидной терапевтической патологии с возможностью выделения обособленных групп, дифференцированных по характеру висцерального поражения.
-
Наличие коморбидного поражения внутренних органов оказывает влияние на клинико-патокинетические закономерности ассоциированных форм алкоголизма в зависимости от преобладающего поражения железис-
то-паренхиматозных или гладкомышечных органов.
-
Темп прогредиентности алкоголизма, возможности и качество ремиссии, уровень нарушения социальной адаптации больных определяется характером и степенью тяжести течения коморбидного терапевтического заболевания.
-
Риск коморбидного поражения железисто-паренхиматозных органов повышен у больных алкоголизмом с выраженными отклонениями в эндокринологической морфоконституции.
-
Вероятность коморбидного поражения гладкомышечных органов повышена у больных алкоголизмом с явным несовпадением социальной и социально-психологической "ниш", в которых личность постоянно находилась в детстве, тем социальным и социально-психологическим "нишам", в которых личность постоянно находится после достижения совершеннолетия.
-
Для адекватного лечения и профилактики алкоголизма, ассоциированного с коморбидной хронической терапевтической патологией, необходима модификация работы территориальных подразделений обемедицинс-кой амбулаторной службы.
Практическое значение работы и внедрение результатов.
Определены варианты клинической гетерогенности больных алкоголизмом с выделением разнородных групп в зависимости от варианта коморбидной соматической патологии, что позволяет индивидуализировать подходы к вторичной профилактике ассоциированных с терапевтическими болезнями форм алкоголизма. Установлены различия клинических проявлений токсикогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома, соотношения и степени выраженности основных синдромов алкоголизма, особенности прогредиентности заболевания в зависимости от его соматической коморбидной отягощенности, что создает предпосылки для адекватной терапии больных алкоголизмом.
Разработаны принципы выявления, динамического наблюдения и терапии алкоголизма с коморбидными терапевтическими заболеваниями в условиях общемедицинской амбулаторной службы с изменением стереотипа работы районной территориальной поликлиники, предусматривающие варианты работы по нескольким направлениям: активное выявление больных алкоголизмом без хронической терапевтической патологии с проведением дифференциального диагноза острых заболеваний с сомато-вегетативны-ми и неврологическими проявлениями алкогольного абстинентного синдрома; разделение выявленных больных алкоголизмом с коморбидной отяго-щенностью хроническими терапевтическими заболеваниями на группы в зависимости от преимущественного поражения железисто-паренхиматозных или гладкомышечных органов с проведением дифференциального диагноза между рецидивом коморбидной терапевтической патологии и сомато-ве-гетативными проявлениями алкогольного абстинентного синдрома у данных пациентов, а также плановой лечебной работы (ее наркологического или соматического аспектов) в зависимости от темпа прогрессирования алкоголизма и характера течения терапевтического заболевания.
Методологические подходы и полученные результаты введены в курс
преподавания на циклах наркологии ФУВ, на кафедре психиатрии Красноярской медицинской академии, социально-психологические аспекты проблемы коморбидной отягощенное алкоголизма терапевтической патологией излагаются на традиционных психотерапевтических декадниках, организационные подходы используются в работе территориальных поликлинических учреждений г. Красноярска, краевого наркологического диспансера.
Публикации и апробация работы.
По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 2 монографии. Список приводится в конце автореферата. Основные результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях невропатологов, психиатров и наркологов (Красноярск, 1995,1997 и 1998 г.г.); заседании общества терапевтов (Красноярск, 1998 и 1999 г.г.), международных декадниках по психосоматической медицине и психотерапии (Красноярск, 1992, Кустанай, 1996 и 1999 г.г.); заседении Проблемной комиссии 53.13 «Основные психические заболевания и наркология» Научного совета по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера РАМН (Томск, 1999).
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состо
ит из введения, 6 глав, заключения и выводов, включает в себя 57 таблиц, 1
рисунок, 8 клинических наблюдений, библиография содержит281 отечествен
ный и 176 иностранных источников. Во "Введении" обоснованы актуальность
исследования, его научная новизна и практическая значимость, определе
ны цель и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на
защиту. В первой главе на основании анализа отечественной и зарубежной
литературы освещена эволюция взглядов на проблему сочетания с алкого
лизмом терапевтических болезней, современное состояние программ изу
чения ассоциированных форм алкоголизма, отмечена недостаточная актив
ность по комплексному решению проблемы. Во второй главе приведена пос
ледовательность этапов выполнения работы, дана общая характеристика
основных групп изучения, представлено детальное описание методов и ме
тодик исследования. В третьей - рассмотрены клинические особенности
больных алкоголизмом с коморбидной острой терапевтической патологией,
выделены варианты мало- и высокопрогредиентного алкоголизма, и описа
ны клинические особенности больных алкоголизмом с коморбидной хрони
ческой соматической патологией, определена зависимость темпа прогреди-
ентности алкоголизма от варианта висцерального поражения (железисто-
паренхиматозные или гладкомышечные органы) и степени тяжести течения
терапевтического заболевания. В четвертой - приведены результаты изуче
ния конституционально-биологических механизмов патогенеза и системати
зации биологических факторов риска. В пятой - анализируются социально-
психологические закономерности ассоциированных форм алкоголизма и
систематизируются социально-психологические факторы риска. Шестая гла
ва посвящена основным принципам дифференцированной профилактики
алкоголизма с коморбидным поражением внутренних органов в условиях
общемедицинской амбулаторной службы. В «Заключении» обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.
Материалы и методы исследования.
Проведено комплексное обследование клинической выборки из 359 больных второй стадии алкоголизма, ассоциированного с коморбидной хронической терапевтической патологией: гипертонической болезнью (группа ГБ, п=123), бронхиальной астмой (группа БА, п=75), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (группа ЯБ, п=73), хроническим панкреатитом (группа ПК, п=61), хроническим пиелонефритом (группа ПН, п=27), которые находились на диспансерном учете не менее 3 лет и динамически наблюдались по поводу соматического заболевания в городской поликлинике Красноярска, обслуживающей 68000 населения. В качестве контроля обследованы 405 больных алкоголизмом, у которых не было диагностировано хронических терапевтических болезней. Всего обследовано 764 больных алкоголизмом. Статистическая стандартизация испытуемых проведена по полу и возрасту (все пациенты - мужчины в возрасте от 30 до 54 лет), образованию, времени обследования и месту проживания (все больные жители Октябрьского района г. Красноярска).
Под ассоциированными формами алкоголизма мы понимаем клинические варианты его сочетания с коморбидным поражением внутренних органов, оказывающим влияние на клинико-патодинамические закономерности основного заболевания. Выбор нозологических форм коморбидной терапевтической патологии, ассоциированной с алкоголизмом, был обусловлен тем, что практический и научный интерес представляет изучение сочетания алкоголизма с органопатологией различных систем организма (сердечно-сосудистой, бронхо-легочной и др.), причем не только с теми заболеваниями, которые достаточно широко обсуждаются в связи с их, в большой мере, ал-когольобусловленностью (такие как хронический панкреатит), но и с болезнями, редко анализируемыми во взаимосвязи с алкоголизмом (бронхиальная астма).
У всех пациентов определялась динамика клинической симптоматики терапевтического и наркологического заболеваний как до начала обследования, так и в течение трёх лет динамического наблюдения, тестировались информативные параметры личности. Клинический диагноз алкоголизма устанавливался на основании его развернутой классификации, предложенной Н.Н. Иванцом и А.Л. Игониным (1983) с использованием "Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов" (Качаев А.А., Иванец Н.Н., Игонин А.Л. и др., 1976).
Клиническая диагностика болезней внутренних органов основывалась на клинических критериях согласно классификаций ВОЗ, международных терапевтических консенсусов, в соответствии с указаниями Руководств по кардиологии (под реакцией Е.И. Чазова, 1992), пульмонологии (под редакцией Н.Р. Палеева, 1990), гастроэнтерологии (под редакцией Ф.И. Комарова, 1995), нефрологии (под редакцией И.Е. Тареевой, 1995), разработанных для каждой нозологии. Диагноз терапевтического заболевания у всех пациентов был подтвержден клинико-анамнестическими данными и дополнитель-
ными методами исследования, верификация производилась в стационарах г. Красноярска.
В качестве основных использовались следующие методы исследования: на первом этапе (определение клинических особенностей, патокине-тических вариантов и основных закономерностей динамики алкоголизма, ассоциированного с коморбидными остропротекающими и хроническими терапевтическими болезнями, при равнозначной оценке основных синдромов как алкоголизма, так и соматической патологии) - клинический, клини-ко-психопатологический, клинико-патодинамический, клинико-катамнести-ческий; на втором этапе (изучение взаимосвязи и влияния конституционально-биологических и социально-психологических факторов, увеличивающих риск коморбидного поражения внутренних органов) - конституционально-морфологический (адаптированная Э.М. Коханенко (1978) для обследования мужчин методика определения эндокринологического морфотипа I. Decour, М. Domic (1950), которая приемлема как для наркологических (Га-санов Б.А., 1978), таки терапевтических (Золотухина Е.А., Мыльникова Н.В., 1984) исследований), социо-психологический (вариант методики определения мотивационного профиля личности, специально адаптированный нами для клинических работ (Гирич Я.П., Поспелова (Коробицина) Т.В., 1984); методика «стандартизированного интервью» с применением составленного нами (Коробицина Т.В., 1994) опросника, который в последующем широко использовался при изучении терапевтической (Ислямова Г.А., 1997), наркологической (Дроздова Л.Н., 1994; ЛиснякМ.А., 1994)исочетанной (Вят-кина В.М., 1994) патологии (общее число обследованных с применением данного опросника составило 4862 человека, были получены статистически достоверные различия показателей здоровых и больных испытуемых) и статистический (описание выборки, определение частоты встречаемости признаков, группировка данных с оценкой достоверности различий при помощи t-критерия Стьюдента, корреляционный и другие методы статистического анализа с использованием стандартной программы "Statistics 5.0" для Windows на компьютере "Pentium 2" 266 МГц).
В качестве дополнительных использовались физикальное, рентгенологическое, электрокардиографическое, эндоскопическое, ультразвуковое, офтальмологическое , клинико-лабораторное и другие исследования для объективации состояния больного на различных этапах заболевания.
