Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы рака мочевого пузыря. (Обзор литературы)
1.1 Особенности течения рака мочевого пузыря 11
1.2 Диагностика рака мочевого пузыря 20
1.3 Результаты лечения рака мочевого пузыря 31
Глава 2. Методы исследования 40
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Клиническая характеристика больных 49
3.2 Сравнительная характеристика результатов лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от способа лечения 55
3.3 Слизистая оболочка мочевого пузыря. Морфо - томографические сопоставления при различных патологических состояниях 58
3.3.1 Диагностическая ценность метода оптической когерентной томографии 102
3. 4.Результаты резекций мочевого пузыря, выполненных под контролем оптической когерентной томографии 108
3.4.1 Исследование границ опухоли и перифокальных зон методом ОКТв процессе операций при раке мочевого пузыря 108
3.4.2 Клиническая значимость трансуретральных резекций мочевого пузыря, выполненных под контролем ОКТ 132
3.5 Обсуждение результатов собственных исследований 138
Заключение 153
Вывод ы 157
Практические рекомендации 158
Указатель литературы
- Диагностика рака мочевого пузыря
- Результаты лечения рака мочевого пузыря
- Сравнительная характеристика результатов лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от способа лечения
- Диагностическая ценность метода оптической когерентной томографии
Введение к работе
Рак мочевого пузыря является одной из актуальных проблем современной онкоурологии, поскольку занимает первое место среди злокачественных опухолей мочеполовых органов (свыше 40 - 50%), в то же время составляет 3 -4% в структуре онкологической заболеваемости населения. В России за последние десять лет заболеваемость раком мочевого пузыря увеличилась у мужчин с 9,7 до 11,7 случаев на 100 000 населения, а у женщин - с 1,3 до 1,6. Исследователи разных стран отмечают тенденцию к увеличению заболеваемости раком мочевого пузыря во всём мире приблизительно в 1,5 раза. Темп прироста числа заболевших за 1993 - 1996 годы по данным Акселя Е.М. и Матвеева Б.П. составил 14,4%. Отмечается снижение доли больных с I -II стадиями и увеличение доли больных с запущенным заболеванием. В России показатель выявляемости I - II стадий заболевания составляет лишь 30 - 40% [1,23,35,51,84].
Поздняя диагностика ведет к увеличению числа местно - распространенных и рецидивных опухолей мочевого пузыря. На сегодняшний день, несомненно, имеются определенные достижения в изучении рака мочевого пузыря, однако, имеется много нерешенных вопросов, связанных с диагностикой и лечением. Лопаткин НА. [45] призывает развивать имеющиеся и внедрять новые методы диагностики.
Результаты лечения больных опухолями мочевого пузыря остаются неудовлетворительными. Широкое применение цистэктомии, по утверждению Сумского Б.С. [83], не привело к улучшению отдаленных результатов лечения из-за несовершенства методов деривации мочи. Накопленные сведения об отдаленньк результатах, о качестве жизни пациентов, а также стремление сохранить резервуарные возможности мочевого пузыря, вновь привели отечественных и зарубежных исследователей к органосохраняющим операциям [3, 35, 63, 129, 130]. «Органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря должно быть основным стратегическим направлением современной онкоурологии», — Паляничко М.Ф.[63].
5 Herr H.W. [130], Henry К. [129] останавливаются на возможности органосохраняющего
лечения инвазивного рака с помощью ТУР.
Однако процент рецидивов опухолей после ТУР разными авторами отмечен от 50 до 90 [.6,31,33,35,45,69,105]. В зоне резекции при морфологическом исследовании Шевченко A.R обнаружил раковые клетки в 20% [97], Серегин А.В. - в 31% [74], Аль -ШукриСХ.-в41%[3].
Следует отметить, что отечественные и зарубежные авторы отмечают неудовлетворительный результат операции из-за невозможности контролировать истинный край опухоли во время операции. Лопаткин Н.А. отмечает, что опухоли не полностью удаляются эндоскопически даже в тех случаях, когда имеется уверенность в полном её удалении [29]. В связи с этим, в мире стали использовать операцию - ре -ТУР через 6-8 недель с момента первой операции. Некоторые авторы призывают совершенствовать технику хирургических вмешательств, повышая их онкологический радикализм, контролируя ход операции дополнительными методами [23,29].
Общепринятая тактика выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря " в пределах здоровых тканей " ориентирована на визуальное определение границ опухоли, плюс 1-1,5 см. Однако, по исследованию Шевченко А.Н. показано, что рост опухоли происходит неравномерно от её центра - концентрически асимметрично [97], поэтому важным с точки зрения радикальности моментом является визуализация границ структурных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг очага ракового роста и вьшолнение резекции с учетом этих изменений.
Строгие каноны открытых резекций опухолей с большим запасом здоровой ткани ведут к сокращению числа лациентов, которым возможно вьшолнение органосохраняющих операций. Зарубежные исследователи признают, что на долю резекций мочевого пузыря приходится не более 10 - 15 % оперативных пособий. Однако даже при таком подходе частота рюцидивирования сохраняется высокой от 40 до 80% [158]. Причем местные рецидивы развиваются в 38 - 78% случаев, половина из них регистрируется в течение первого года, а две третьих в течение первых двух лет [145,177].
Имеющиеся на вооружении медиков методы: цистоскопия, УЗИ, компьютерная и магнитно - резонансная томография в силу физических возможностей не позволяют точно определить истинные границы опухоли во время операции и оценить состояние перифокальных зон вокруг опухоли [23, 26, 29, 32, 35, 58]. Фотодинамическая диагностика - значительный шаг в диагностике раннего рака мочевого пузыря, также имеет свои ограничения в виде неспецифического накопления флюорохрома в неопухолевых клетках [2, 36, 69, 118, 120, 126], остаётся установление высокой доли ложно - положительных диагнозов - от 27% до 40% [103, 126]. Недостаточно расправленный во время исследования мочевой пузырь ведёт к повышенной флюоресценции в нормальном уротелии.
Получение результата биопсийного материала отсрочено во времени от выполняемой операции, кроме того, существует проблема выбора оптимального участка для биопсии.
Таким образом, существующий арсенал методов распознавания истинных границ опухолей мочевого пузыря и профилактика рецидивов рака оставляют актуальным поиск новых методов, позволяющих усовершенствовать комплексную диагностику рака мочевого пузыря и его лечения, проводить динамический контроль с диагностикой пренеоплазий [28,45,52,185].
Цель работы:
Улучшить результаты лечения рака мочевого пузыря за счет повышения радикальности органосохраняющих операций.
Задачи:
1. Проанализировать частоту рецидивов рака мочевого пузыря при хирургическом и комбинированном способе его лечения.
2. Исследовать возможности оптической когерентной томографии (ОКТ) в
диагностике патологических состояний слизистой мочевого пузыря.
3. Определить диагностическую ценность метода ОКТ в выявлении
малигнизированных состояний мочевого пузыря.
4. Изучить клиническую значимость контроля за границей резекции мочевого
пузыря при оперативных вмешательствах путем сравнения частоты
рецидивирования рака мочевого пузыря у пациентов, оперированных под
визуальным и ОКТ контролем.
В связи с поставленными целью и задачами был проведен анализ обследования и лечения 794 больных, из которых 753 человека страдали раком мочевого пузыря. 101 человек обследован впервые примененной нами в клинике оригинальной методикой оптической когерентной томографии (ОКТ) - 60 из них получали лечение по поводу рака мочевого пузыря, а 41 - по поводу других заболеваний мочевого пузыря.
Работа выполнялась в клинике урологии Нижегородской государственной медицинской академии, на базе областной клинической больницы им. Н.А.Семашко.
Научная новизна исследования:
1. Впервые в клинической урологической практике применён объективный
нетравматичный метод, позволяющий дифференцировать злокачественные и
доброкачественные заболевания мочевого пузыря.
2. Установлено, что метод оптической когерентной томографии
интраоперационно, в реальном времени определяет истинные границы
опухолевого процесса в мочевом пузыре при поверхностных и локально -
инвазивных формах рака.
3. Разработана методика проведения операций при раке мочевого пузыря под
ОКТ контролем границ резекции.
4. Впервые проведены органосохраняющие резекции мочевого пузыря под
контролем ОКТ, осуществлен контроль за радикальностью удаления опухоли.
5. Показана возможность с использованием ОКТ на добиопсийном и
дооперационном этапе уточнить стадию опухолевого процесса Та-Т1.
Практическая значимость.
Предложен новый нетравматичный малоинвазивный способ диагностики патологических состояний слизистой мочевого пузыря у урологических больных с помощью метода ОКТ.
Установлено, что с помощью метода ОКТ возможно интраоперационно в реальном времени контролировать границы опухоли и состояние перифокальных зон слизистой оболочки мочевого пузыря.
Внедрена в клиническую практику методика интраоперационного ОКТ контроля полноты удаления опухоли при ТУР мочевого пузыря.
Показана возможность в реальном времени выбрать оптимальный участок в мочевом пузыре для биопсии из подозрительной на неоплазию зоны.
Предложеный метод ОКТ может быть максимально эффективен при комплементарном использовании с методами оптического маркирования при мультифокальном опухолевом росте.
Метод ОКТ может быть применён в процессе послеоперационного динамического наблюдения за пациентами, оперированными по поводу рака мочевого пузыря, при этом клиническое использование метода ОКТ позволит свести до минимума применение инвазивных методик.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждались на 4 международных и 3 Российских конференциях:
- на конференции по лазерным технологиям CLEO'98 (San Francisco,
California USA, 3-8.05. 1998);
-В рамках Европейской биооптической недели BiOS'2000, (Amsterdam, 4-8.07.2000);
- на конференции по лазерным технологиям "LAT 2002" (Москва, 22-
27.06.2002);
-на международном биомедицинском оптическом симпозиуме BiOS '2003, (San Jose, California USA, 21 - 26.01. 2003);
- в рамках работы 75 конференции BIOS' 2004 (San Jose, California,
USA, 24-29.01. 2004);
-на научно - практической конференции "Лазерные и
информационные технологии в медицине XXI века", Санкт-Петербург
(21-22.06.2001);
-на научно - практической конференции "Диагностика и
комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря", Москва
(4-5.12.2002);
- Основные вопросы, изложенные в диссертации, доложены на
заседании Нижегородского научного общества урологов (протокол
№ 3 от 17.03.2002; протокол № 16 от 26.09.2003);
- Итоги работы заслушаны и обсуждены на заседании отдела
"Биофотоники" ИПФРАН Нижнего Новгорода 27 марта 2003 года;
- Основные положения и результаты работы всесторонне обсуждены и получили положительную оценку на совместном заседании кафедры урологии НГМА и врачей урологических отделений областной
10 клинической больницы им. Н.А. Семашко (протокол № 7 от 10 ноября
2003 года);
- На совместной научной конференции сотрудников урологического
отделения и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
(протокол №1 от 29.01.2004).
Публикации:
Результаты исследований по диссертационной теме изложены в 12 печатных работах.
Основные результаты, полученные в процессе исследований, и принципы метода оптической когерентной томографии (оптической визуализации тканей), включены в программу обучения студентов - медиков на кафедрах урологии и онкологии. С целью широкого распространения и внедрения в практику основные результаты исследований включены в программу повышения квалификации врачей - урологов на кафедре урологии Нижегородской государственной медицинской академии. Метод оптической когерентной томографии мочевого пузыря внедрен в практику клиники урологии и онкологии Нижегородской государственной медицинской академии.
Автор считает своей приятной обязанностью выразить глубокую благодарность и признательность: д.м.н. Гладковой Н.Д, к.м.н. Загайновой Е.В., к.м.н. Шаховой Н.М., профессору, д.м.н. Терентьеву И.Г., директору ИПФ РАН академику Гапонову-Грехову А.В., зам. директора ИПФ РАН д.ф-м.н. Сергееву A.M., вед.науч. сотр. ИПФ РАН к.м.н. Шаховой Н.М., к.м.н. Сноповой Л.Б., к. ф-м.н. Каменскому В.А., к. ф-м.н. Геликонову В.М., Иксанову P.P., Куранову Р.В., Турчину И.В., Морозову А.Н., Кутис И.С., Геликонову Г.В., Донченко Е.С., Чумакову Ю.П. за плодотворное сотрудничество при проведении исследований на различных этапах работы.
Диагностика рака мочевого пузыря
Известные методы диагностики цистоскопический, ультразвуковой, цитологический - не всегда позволяют установить диагноз поверхностного рака мочевого пузыря. Фотодинамическая диагностика, КТ, МРТ заняли определённое место в диагностике онкопатологии мочевого пузыря, однако также не могут удовлетворить стремление практических врачей обнаружить опухоль до проявления симптомов, выявить особенности её начального роста, что позволит дифференцированно подходить к диагностике, лечению, прогнозированию течения болезни [66]. Существующие методы исследований, кроме гистологического, далеки по разрешающим возможностям от потребностей.
Цистоскопия - основной и обязательный метод, доступный каждому урологу, позволяет визуально оценить состояние стенок мочевого пузыря, количество новообразований, их величину, характер роста [35].Обычная смотровая цистоскопия позволяет выявить только сформированный рецидив опухоли мочевого пузыря [39]. Визуальная оценка, тем не менее, не в состоянии охарактеризовать процессы, происходящие в слизистой оболочке перифокальных опухоли областей [84]. Верификация характера «стелющихся» образований так же невозможна, крайне трудно диагностировать мелкие очаги рака диаметром 1-2 мм [35, 83]. Затруднения в интерпретации цистоскопической картины отмечается у 20 - 40% больных [58].Адекватно выполнить исследование порой невозможно из - за непрозрачности оптической среды на фоне гематурии, мутной гнойной мочи, либо из - за малой ёмкости мочевого пузыря [35, 58, 83]. Проблема "микроцистис" чрезвычайно важна во фтизиоурологии, где отмечен рост рака мочевого пузыря до 4% на фоне посттуберкулёзных циститов [39].
Попытки усовершенствовать обычную смотровую цистоскопию путём окрашивания слизистой оболочки мочевого пузыря катионным красителем метиленовым синим по методу Nakao проводились Мирмихамидовым Д.Х. [39].
Сумской Б.С., используя сочетание метиленового синего и димексида, добился повышения чувствительности метода до 97% при распознании мелких мультицентричных очагов рака 1-2 мм [83]. Хотя по заключению большего числа исследователей цистоскопия с окрашиванием слизистой не является информативной в, дифференциации рецидива рака мочевого пузыря и хронического воспаления на макроскопически неизменённой слизистой мочевого пузыря. Существует метод - контактная микроцистоскопия увеличение в 60 или в 150 раз - который позволяет выявить микроскопические изменения, характерные для рецидива рака мочевого пузыря, провести предварительную дифференциацию рака и хронического воспалительного процесса [39], однако возможен анализ лишь поверхностных слоев клеток уротелия.
Конкурентный цистоскопии способ диагностики - ультразвуковое исследование. Однако маловероятно дифференцировать Та и ТІ стадию опухолей из-за разрешающих способностей ультразвуковых методов [58]. Порой УЗИ не позволяет дифференцировать стадию опухолевого процесса, при ТІ видна сохранная структура стенки мочевого пузыря, а при Т2 прорастание в мышечный слой видно не всегда [23, 26]. Остаются проблемы при наличии у пациента опухоли менее 5 мм в диаметре - точность диагностики снижается до 38% [4, 35], а также имеют место ложноположительные результаты при трабекулярности, дивертикулёзе мочевого пузыря, гипертрофии детрузора [23, 179]. Интраоперационный ультразвуковой контроль датчиками 5,5 Мгц и углом сканирования 60, 90, 135 градусов позволяет по данным Серёгина А.В. выявить остатки опухоли в случае её неполного удаления при эндофитном росте в виде участков средне и низко амплитудной эхоструктуры [74]. Степанов Н.В., Перельман В.М. с соавторами ещё в 1994 году утверждали, что выполнение ТУР у больных раком мочевого пузыря Т2 стадии без применения ультразвукового контроля заведомо нерадикально [18]. Большим достижением последних лет в клинической урологии является трансуретральное использование ультразвукового излучения. Тем не менее, отмечено снижение диагностической значимости полостных УЗИ, которые связаны с отеком, воспалением и трабекулярностью стенки мочевого пузыря, послеоперационными и послерадиационными изменениями [23]. Разрешающая способность, приближающаяся к 150 мкм, достигнута в условиях трансуретрального ультразвука на частотах 20 и 30 МГц [80]. Однако даже такая разрешающая способность ультразвукового излучения не позволяет получить информацию о состоянии уротелия и поверхностных слоев слизистой мочевыводящего тракта, что имело бы диагностическую ценность при ранних формах рака мочевого пузыря [182].
Рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака мочевого пузыря используется редко, так как при начальных стадиях заболевания опухоль визуализируется недостаточно отчётливо, а утолщение стенки органа не может достоверно свидетельствовать об её инфильтрации. Подобные изменения могут быть вызваны воспалительными изменениями [35]. Недостатком является невозможность получить изображение в нескольких плоскостях, кроме того велика лучевая нагрузка, что не позволяет использовать метод повторно [32]. Компьютерная томография слабый инструмент в стадировании рака мочевого пузыря [23].
Результаты лечения рака мочевого пузыря
«Органосохраняющее лечение рака мочевого пузыря должно быть основным стратегическим направлением современной онкоурологии» — Поляничко М.Ф. [63]. Стремление сохранить мочевой пузырь при его опухолевом поражении находит подтверждение во многих работах отечественных и зарубежных авторов [3, 35, 59, 63, 129, 130]. Конечно, успех практической онкологии зависит от удельного веса впервые выявленных ранних стадий заболевания [66], поэтому лечение опухолей с инвазией не глубже слизистого слоя (Та, Tis,TlN0M0) выделяется в особую проблему [6], хотя в практической работе стадии Та, Tis маскируются под стадией ТІ [35]. Все виды оперативного лечения больных раком мочевого пузыря Лопаткин Н.А. разделил на 4 группы: ТУР мочевого пузыря, открытую резекцию мочевого пузыря, цистэктомию и паллиативные операции [3].
Согласно современным представлениям, органосохраняющее лечение новообразований мочевого пузыря должно включать: а) удаление опухоли, б) профилактику рецидива, в) предупреждение прогрессии опухоли [21].
Одним из критериев эффективности лечения опухолей мочевого пузыря считается оценка его радикальности по числу рецидивов заболевания при использовании того или иного метода. Общепризнанно, что лечение поверхностного рака мочевого пузыря всегда комплексное [33]. Тем не менее, выбор того или иного способа лечения должен определяться конкретной клинической ситуацией, с учетом возможности не только максимального радикализма, но и качества жизни конкретного больного [33].
Широко применяется в последние годы комбинация оперативного, лучевого и химиотерапевтического лечения рака мочевого пузыря, включающая адъювантную и неоадъювантную терапию.
В выборе метода лечения по отношению к локально-инвазивному раку мочевого пузыря существует двоякое решение: цистэктомия, либо органосохраняющее лечение. Herr H.W., Henry К. останавливаются на возможности органосохраняющего лечения инвазивного рака с помощью ТУР [129, 130].
Наиболее рациональным и часто применяемым методом хирургического лечения в комплексной терапии ранних стадий рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция (ТУР) - выгодная в функциональном отношении операция. Она легко выполнима, может производиться многократно, имеет мало осложнений, практически отсутствует тяжёлый послеоперационный период, не ведёт к уменьшению ёмкости мочевого пузыря [6, 18, 33, 35, 41,61, 84]. Многие авторы выполняют ТУР в стадии Т2а и даже в случае одиночных опухолей в стадии Т2 [3, 63, 75].
Процент рецидивов опухоли после ТУР разными авторами отмечен от 50 до 90 [6, 31, 33, 35, 45, 69, 105]. Кроме того, у 40 - 50% пациентов рецидивы появляются в течение первого года после оперативного вмешательства, и почти в 30% случаев отмечается повышение стадии и/или степени злокачественности, то есть первичный рак прогрессирует в инвазивную форму, особенно если первичная опухоль достигла собственной пластины (lamina propria) [23, 35, 105]. Причем, по данным Heney N.M., Ahmed S. и Fitspatrick J.M., развитие рецидивов при Та наблюдается в 47 % случаев, при ТІ в 68%, при G1 — 42%, G2 - 50%, при G3 - 80% [175,176]. Одиночные опухоли по заключению Kurth К.Н. и Bouffioux С. рецидивируют до 36% в течение трех месяцев после удаления, а множественные до 75% [180].
При трансуретральных резекциях у больных, оперированных на ранних стадиях опухолевого процесса (Та - ТІ), по наблюдениям Сумского Б.С. [83], в 55% развились рецидивы в течение 5 лет наблюдения. Трехлетние наблюдения за больными Ситдыковой М.Э свидетельствуют о возникновении рецидива рака в 21 - 33% (при различных методах лечения) при ТІ и у 68% при Т2 [16].
С целью предотвращения имплантации отдельных опухолевых клеток во время операции ТУР некоторые авторы используют предварительную электрокоагуляцию опухоли. Данная методика позволила Ситдыкову Э.Н. снизить количество рецидивов рака мочевого пузыря до 20,3%, в то время как после ТУР процент рецидива составил 31,5% [44].
Абластический эффект лазерного скальпеля стал основой использования высокоэнергетического лазерного излучения. Как самостоятельный метод лечения чаще используется Но: YAG - лазер, имеющий эффект вапоризации и обладающий небольшой проникающей способностью [33, 97], реже Nd: YAG — лазер с большей глубиной проникновения - до 9 - 10 мм [46]. Ограничение глубины проникновения в ткани, отсутствие гистологического материала, значительное удлинение времени операции и, наконец, дороговизна, создают определенные рамки ограничения в их применении [33, 72].
Последние годы проводится лечение поверхностного рака мочевого пузыря сочетанием ТУР и лазерных методов. Использование неодимового лазера с целью фотокоагуляции зон сосудистой инвазии вокруг опухоли после ТУР позволило Когану М.И. с соавторами уменьшить количество местных рецидивов на 11,8% [96, 97].
Сравнительная характеристика результатов лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от способа лечения
Пациенты, оперированные эндоскопически, были разделены на две группы в зависимости от способа лечения, так как в клинике до 1998 года применялся в основном хирургический метод лечения, как самостоятельный, а с 1998 года всем пациентам мы стали проводить комбинированное лечение, включающее внутрипузырную иммунотерапию вакциной БЦЖ.
Первая группа пациентов, которым хирургический метод лечения был применен как самостоятельный, составила 201 человек. Пациенты второй группы - 145 человек. Они получали препарат "Имурон" через 4 недели после операции (100 мг вакцины БЦЖ в 50 мл физиологического раствора один раз в неделю, время экспозиции 1,5-2 часа, на курс 500 мг). Так как все операции были выполнены под визуальным контролем, группы были названы нами ВК и ВК + БЦЖ. Частота рецидивов в группе ВК была достоверно выше (р 0,001). На месте первичной опухоли и на другом месте рецидивы встречались чаще в группе ВК.
Таким образом, при применении нами чисто хирургического метода лечения количество рецидивов заболевания было значительным и составило 45,7%, а у пациентов с комбинированным лечением - 25,5%.
Несомненно, снижение случаев рецидивов в группе ВК + БЦЖ связано с примененной нами методикой внутрипузырной иммунотерапии. Следует отметить, что количество местных рецидивов (на месте первичной опухоли) после чисто хирургического вида лечения составило 15,9%. Наши результаты значительно отличаются от данных Vogeli Th.A. и Grimen М., которые выявили 85% рецидивов опухоли мочевого пузыря на месте первичной опухоли после эндоскопических операций и только 15 - 25% в другом месте [180, 184].
Поскольку мы наблюдали пациентов, получавших комбинированное лечение с 1998 года, срок наблюдения за больными составил 36 месяцев в обеих группах. Диспансерные осмотры больных с обязательным цистоскопическим исследованием проводились каждые 3-4 месяца. В группе ВК первый рецидив был фиксирован через 6 месяцев. В группе (ВК + БЦЖ) в первый год по поводу рецидивных опухолей было оперировано 20 человек (54,1%). Во второй и третий год количество рецидивов опухолей оставалось значительным, но имело тенденцию к уменьшению - 32,4% и 13,5%. Первый рецидив заболевания в этой группе возник через 9 месяцев. Процент операций, выполненных по случаю рецидива, по годам между группами достоверно не отличается (р 0,05).
Таким образом, выявлено, что в обследованных группах пациентов преобладали единичные опухоли мочевого пузыря (75,1%), а более 35,8% имели опухоль в анамнезе. В группах оперированных под визуальным контролем границы резекции и получавших хирургический метод лечения, как самостоятельный, выявлено 45,7% новых случаев возникновения опухолей, а в группе пациентов, получавших после операции "Имурон" - 25,5%. Несмотря на комбинированное лечение, частота рецидивов опухолей в области послеоперационного рубца составила 8,9%.
Наличие сохраняющегося местного рецидивирования заболевания привело нас к выводу, что резервом улучшения показателей лечения рака мочевого пузыря может быть качество выполняемой операции, то есть объективный контроль границы резекции мочевого пузыря по поводу опухоли с учетом состояния перифокальных зон. Это послужило причиной поиска метода контроля, который был бы применен интраоперационно, был нетравматичным и позволял получить результат в реальном времени. На наш взгляд метод оптической когерентной томографии отвечает предъявленным требованиям, поэтому и был применен нами в работе.
На начальном этапе исследования мы изучали различные варианты состояний мочевого пузыря от нормы до неоплазий, сопоставляя визуальные данные во время цистоскопии с изображением ОКТ и морфологическим препаратом, полученным при биопсии из соответствующих зон.
Далее мы проводили операции под контролем ОКТ и динамические осмотры этих пациентов с целью контроля возникновения рецидива рака мочевого пузыря.
Диагностическая ценность метода оптической когерентной томографии
Как известно - чувствительность метода - это способность теста дать положительный ответ, когда исследуемый пациент действительно болен, или «истинно положителен» по отношению к данному заболеванию [133]. Специфичность — это способность метода дать отрицательный ответ, когда исследуемый пациент не страдает заболеванием, или «истинно отрицателен» по отношению к данному заболеванию.
Современный диагностический арсенал рака мочевого пузыря представлен широко от скрининговых методов, которыми являются определение различных специфических маркеров опухоли, до методов высокоразрешающей структурной диагностики, таких как высокочастотный ультразвук. Однако чувствительность и специфичность указанных методик остается не всегда достаточной. Незаменимый метод при проведении скринингового исследования широких групп населения — метод определения специфических антигенов опухоли мочевого пузыря (ВТА) и ряда неспецифических маркеров. Специфичность некоторых маркеров изменяется от 60 до 95 % (в зависимости от типа биомаркера), а чувствительность составляет от 44 до 47 % [115], причем чувствительность метода возрастает с увеличением злокачественности опухоли [163]. Согласно G.P. Hemstreet [106], использование биомаркеров делает возможным выявить высокий риск развития рака пузыря далеко до клинического проявления процесса.
Флюоресцентная цистоскопия имеет достаточно высокие показатели для диагностики опухолей мочевого пузыря. При сравнении с результатами биопсийного материала, по данным Kriegmair М., чувствительность её составила 95%, а специфичность 68,5% [118]. Исследования Zaak D.[120] показали, что чувствительность флюоресцентной цистоскопии 100 % для cancer in situ. Однако процент ложно - положительных результатов при данном методе исследования высок (до 44%) из - за простой гиперплазии уротелия и плоскоклеточной метаплазии с ороговением [126]. В результате, биопсия должна быть выполнена из каждой люминесцентной зоны.
Трансуретральное ультразвуковое исследование считается наиболее информативным способом оценки местного распространения опухоли мочевого пузыря и достаточно точным методом определения глубины инвазии опухоли. Корреляция между данными ультразвукового и морфологического исследований составила 100% при Та и ТІ; 95,7% и 96,8% при Т2 и ТЗ и 70% при экстравезикальной локализации опухоли [179].
Таким образом, перед нами стояла задача выяснить чувствительность и специфичность метода ОКТ при неопластических заболеваниях мочевого пузыря.
Мы отмечали, что в процессе операций и цистоскопических исследований изучались различные состояния слизистой мочевого пузыря. Каждому из 101 пациента выполнялось 10—15 томографических исследований, что позволило провести слепой тест по распознаванию оптических образов заболеваний мочевого пузыря.
Целью данного теста явилось определение наличия или отсутствия малигнизации у пациента.
Тест проводился с использованием дихотонической системы, однако обе группы пациентов включали несколько патологических состояний, что дало возможность оценить диагностическую ценность ОКТ при различной степени неопластических изменений. Операционные характеристики метода диагностики вычислялись по следующим формулам: FP- количество « ложно- положительных» случаев FN- количество "ложно- отрицательных" случаев TN- количество «истинно - отрицательных» случаев
В тест включено 63 пациента с подозрения на рак мочевого пузыря, которым выполнялась цистоскопия. Из подозрительных зон выполнялась биопсия. У 31 пациента морфологически подтверждены воспалительные состояния (13- пролиферативный цистит, 6 - плоскоклеточная метаплазия, 12 -непролиферативный цистит и реактивная атипия). 32 пациентам морфологически был выставлен диагноз малигнизации (дисплазия тяжелой степени/ рак). (22 - инвазивный рак, 5- неинвазивный рак, 5 - дисплазия тяжелой степени/ cancer in situ). Из зон, подозрительных в отношении рака, выполнялось 10-20 томографических исследований.
У каждого пациента из имеющихся ОКТ изображений формировался набор наиболее типичных для определенного состояния мочевого пузыря томограмм. Пациенты были закодированы. На каждом листе компоновались от 2 до 4 томограмм. Все патологические состояния, представленные для теста, были верифицированы гистологически.
Было выделено две группы пациентов:
1. С доброкачественными состояниями: непролиферативные циститы (сюда же были включены состояния с реактивными изменениями в эпителии - реактивная атипия), пролиферативные циститы, плоскоклеточная метаплазия.
2. С малигнизированными состояниями: дисплазия уротелия, cancer in situ, Та, инвазивный рак.
В оценке теста участвовали 6 респондентов - врачей, работающих с оптической когерентной томографией. Перед ними была поставлена задача по набору томограмм определить наличие или отсутствие признаков малигнизации у пациента, присвоить томограмме код доброкачественного или злокачественного состояния. В начале теста участникам были предложены наборы обучающих томограмм: наиболее типичные изображения представленных патологических состояний, имеющих характерную томографическую картину. Анализ совокупных данных позволил выявить характерные ОКТ черты для доброкачественных и малигнизированных состояний.
Респондентам были представлены выделенные нами основные признаки томограмм.
Признаки изображений первой группы - доброкачественных состояний: Изображение имеет четкую слоистую структуру. Визуализируется 3 горизонтально ориентированных слоя (верхний слой среднего уровня обратного рассеяния (средней яркости), ровный, тонкий (или равномерно утолщен) — соответствует переходному эпителию, средний слой — яркий, контрастный соответствует подслизистому слою.