Введение к работе
Актуальность темы. В связи с ростом заболеваемости опухолями периампулярной зоны (к которой относится: головка поджелудочной железы, дистальный отдел внепечёночных желчных протоков, большой дуоденальный сосочек (БДС), 12-типерстная кишка (ДПК)), актуальной проблемой современной онкологии является диагностика и лечение этой категории больных. Среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли периампулярной зоны занимают четвертое место – до 7-10% [Давыдов М.И и др., Fathy O. et al.]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России их доля составляет 3,1% у мужчин и 2,7% у женщин. Заболеваемость данными новообразованиями увеличивается после 55 лет и достигает своего пика в возрасте 70 лет, что на фоне демографических тенденций общего «старения» населения ставит эту проблему на одно из первых мест для её всестороннего изучения [Berberat P.O. et al.].
Рассматривая гистологическую структуру данной группы заболеваний, преобладающими являются экзокринные микроскопические формы рака. Относительная частота поражения экзокринным раком органов билиопанкреатодуоденальной области: рак головки поджелудочной железы – 77,3%, рак БДС – 12,7%, рак внепеченочных желчных протоков – 8,6%, рак 12ПК – 1,4% [Cameron J.L. et al.].
Единственным радикальным методом лечения опухолей данной локализации является оперативное вмешательство в объёме гастропанкреатодуоденальной резекции (в редких случаях панкреатэктомии). Учитывая трудности ранней диагностики, операбельность больных в целом остаётся крайне низкой: рак головки поджелудочной железы – 10-15%, рак внепеченочных желчных протоков – 15-30%, рак БДС 40-70%, рак 12ПК около 50%. Несмотря на чёткую техническую, методическую проработку хода выполнения оперативного вмешательства, и закономерно связанные с этим, значительные успехи по снижению уровня послеоперационной летальности до 1-5% [Климов А.Е и др., Кубышкин В.А. и др., Патютко Ю.И. и др.], неизменно высоким остаётся уровень послеоперационных осложнений - от 24% до 76% [Cameron J.L. et al., Gouma D.J. et al., Ong S.L et al.., Vargas R. et al.]. Хотя большинство осложнений не являются жизнеугрожающими, но они удлиняют время пребывания в лечебном учреждении, повышая стоимость лечения и задерживая начало проведения адьювантной терапии.
Рассматриваемая проблема неразрывно связана с синдромом механической желтухи, как основного этиопатогенетического осложнения опухолей данной локализации, которое встречается в 52,5% - 97% случаев [Самойленко В.М., Fathy O. et al.], и как фактора, повышающего риск периоперационных осложнений [van der Gaag N.A. et al., Waqar S.H. et al.] вследствие отрицательного влияния на функцию печени, эндотоксинемии, нарушений в свёртывающей системе крови, угнетения иммунной системы и увеличения проницаемости кишечной стенки [Gouma D.J. et al., McPherson G.A. et al.]. Следует отметить, что группа этих больных клинически разнородна по уровню нарушения функций организма, срокам продолжительности и уровню билирубинемии. Частота встречаемости механической желтухи на момент первичной диагностики опухолевого поражения периампулярной зоны зависит от вида патологии: рак головки поджелудочной железы – 37,4%, рак дистального отдела внепеченочных желчных протоков – 90%, рак БДС - 64%, рак 12ПК – 55,8% [Кубышкин В.А. и др., Holly E.A. et al., . et al.].
На этапе внедрения радикальных операций сообщалось об увеличении послеоперационной летальности у больных радикально оперированных на фоне механической желтухи 9-14% [Armstrong C.P. et al., Greig J.D. et al.]. В связи с чем, был предложен ряд методик направленных на снижение уровня билирубина, и как следствие улучшение основных показателей обмена перед выполнением оперативного вмешательства:
- хирургический (формирование билиодегистивных анастомозов), в том числе эндовидиохирургическом варианте.
- антеградный (чрескожные чреспечёночные рентгеноэндобилиарные вмешательства).
- ретроградный (эндоскопическое дренирование или стентирование желчевыводящих путей)
Эти методики показали свою эффективность и прочно вошли в клиническую практику, но, несмотря на совершенствование этапов выполнения оперативного вмешательства, они не претерпели изменений до сегодняшнего дня. Проведённые же в последние годы клинические исследования в некоторых случаях не подтвердили выгоду желчеотводящих вмешательств, сообщается даже о их вреде [Povoski S.P. et al.]. В связи с этим в современной литературе нет чётко сформулированной концепции о роли и целесообразности выполнения данных процедур у больных с запланированным оперативным радикальным вмешательством по поводу опухолей периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи. Не описаны показания и противопоказания выполнения оперативного вмешательства на фоне механической желтухи. В частности нет единого мнения в вопросах, касающихся длительности существования (т.н. «стаж желтухи») и уровня билирубинемии, при которых возможно проведение радикального оперативного вмешательства без увеличения риска периоперационных осложнений. Мало уделяется внимания вопросам их профилактики.
Анализируя всё вышесказанное, можно наметить основные задачи настоящего исследования, которыми является проработка вопроса об определении рациональной лечебной тактики и улучшение результатов лечения для больных с опухолями периампулярной зоны осложнёнными механической желтухой, с запланированной радикальной операцией.
Цельисследования: улучшение результатов хирургического лечения больных опухолями периампулярной зоны, осложнённых синдромом механической желтухи.
Задачи исследования:
-
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения у больных опухолями периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи, не подвергшихся предоперационной декомпрессии желчных путей.
-
Изучить и дать сравнительную оценку осложнений, возникающих в ходе хирургического лечения у больных опухолями периампулярной локализации в следующих группах больных: без механической желтухи, осложнённых механической желтухой с дренированием желчевыводящих путей и без дренирования.
-
Определить влияние длительности существования желтухи и уровня билирубинемии на непосредственные результаты хирургического лечения больных опухолями периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи.
-
Изучить влияние различных видов билиарной декомпрессии на сроки выполнения оперативного вмешательства, особенности интра- и послеоперационного течения.
-
Разработать показания и противопоказания к проведению хирургического лечения у больных опухолями периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи, не подвергшихся предоперационной декомпрессии желчных путей.
-
Оценить отдалённые результаты выживаемости у больных оперированных по поводу опухолей периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи.
Научная новизна исследования
В работе на основании статистического анализа выявлены основные показания и противопоказания для проведения радикального хирургического лечения у больных опухолями периампулярной локализации, осложнённых синдромом механической желтухи.
Практическая значимость исследования
Внедрение итогов научного исследования в клиническую практику позволит:
-
определить оптимальную лечебную тактику,
-
максимально возможно сократить период времени от выявления опухолевого поражения до оперативного вмешательства,
-
определить уровень и сроки существования билирубинемии, допустимые для выполнения хирургического лечения,
-
улучшить результаты хирургического лечения в группе больных с опухолями периампулярной зоны, осложнёнными механической желтухой.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на совместной конференции 28 мая 2013г. ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с участием хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения абдоминальной онкологии, торакального отделения, отделения эндоскопии№2 отделения радиохирургии, лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ПМГМУ им. И. М. Сеченова.
Внедрение результатов в клиническую практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ 5 из них в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
![Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4343/195959.png "Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс] Кукушкин Андрей Всеволодович")
