Введение к работе
Актуальность темы. Рак кожи составляет приблизительно 10% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России. Заболеваемость раком кожи и меланомой в динамике имеет тенденцию к росту. Прирост заболеваемости раком кожи за десять лет составил 44%, среднегодовой темп прироста – 4,4% (Чиссов В.И. и соавт., 2008). Среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомой кожи в мире составляет 5% (Россия – 3,9%, США – 4%) (Гельфонд М.Л., 2008; Avril M.F., 2004).
Среди больных с местно-распространенными злокачественными опухолями кожи и мягких тканей значительное число составляют страдающие упорно рецидивирующими формами, которые неоднократно подвергались лучевому воздействию и хирургическим вмешательствам. Основным методом лечения таких больных является операция – удаление опухоли в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности (Напалков Н.П. и соавт., 1979).
Анализ основных тенденций развития онкологии убедительно показывает практическую потребность в использовании современных технологий пластической хирургии в общей схеме лечения онкологических больных. В частности, хирургический метод развивается по пути реконструктивно-пластического устранения анатомо-функционального дефекта, возникшего при противоопухолевом лечении (Махсон А.Н., 2000; Chen H., 2004; Hasen K.V., 2005).
В настоящее время практически нет разногласий о целесообразности восстановления тканей после удаления злокачественных опухолей кожи, мягких тканей и других новообразований наружных локализаций, когда отсутствует возможность закрытия послеоперационной раны без использования дополнительно пластического материала. Гипотеза о повышенной чувствительности кожного трансплантата к поражению опухолевым процессом и о том, что пластическое замещение раневого дефекта после удаления опухоли способствует развитию местных рецидивов, не нашла клинического подтверждения (Сигал М.З., Фаты- хова Г.Ф., 1981; Winter Н., Lehnert W., 1999). Более того, отказ от восстановления тканей ведет к сужению границ иссечения опухоли, что является одной из основных причин увеличения частоты локальных рецидивов. Об этом на протяжении многих лет напоминали разные авторы (Сигал М.З., Володина Г.И., 1982; Jones N.F. et al., 2006). Авторы убедительно показали, что подобные операции заметно улучшают результаты хирургического лечения больных с далеко зашедшими и рецидивными опухолями кожи. При этом отмечено, что наиболее рациональна именно одномоментная с удалением опухоли пластика, которая обеспечивает быстрое заживление раны, сокращает длительность послеоперационного периода, предупреждает развитие уродующих рубцов и контрактур. Использование многоэтапных и отсроченных пластических операций неоправданно малорационально, требует длительного времени и задерживает возобновление других этапов специального лечения.
На сегодняшний день предложено большое количество способов восстановления тканей в зоне удаления, однако большинство из них имеют те или иные недостатки. Недостаточно изучены показания и противопоказания к этим способам пластики, выбор метода в зависимости от локализации, размеров и рельефа раневого дефекта, а также выбор донорской зоны, результаты дальнейшего специального лечения. Таким образом, разработка современных методик реконструкции является актуальной и современной.
В ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» накоплен значительный опыт применения реконструктивно-пластических операций при удалении первичных и рецидивных опухолей поверхностных локализаций. Имеющийся клинический материал, значительный период наблюдения за больными позволяет изучить клинические особенности течения заболевания после различных оперативных приемов и определить показания к ним.
Цель исследования. Улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций при новообразованиях поверхностных локализаций путем индивидуализации хирургических методик пластики дефекта тканей с учетом распространенности патологического процесса, его локализации, анатомических особенностей восстанавливаемой зоны.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
Разработать классификацию раневых дефектов, образовавшихся после удаления опухолей поверхностных локализаций, а также разработать новые методы реконструкции с учетом распространенности процесса, локализации и анатомических особенностей восстанавливаемой зоны.
-
Определить показания и противопоказания к различным вариантам пластики с учетом локализации и ранее проведенного лечения.
-
Выявить структуру послеоперационных осложнений в зависимости от метода пластического закрытия дефекта, а также провести оценку эффективности реконструктивно-пластических операций у больных после лучевой и/или химиотерапии.
-
Изучить отдаленные результаты лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями поверхностных локализаций и дать оценку эффективности выполняемых пластических операций.
-
Дать сравнительный анализ качества жизни и уровня медико-социальной реабилитации пациентов после выполненных реконструктивно-пластических вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выбор хирургического метода реконструктивной и эстетической реабилитации определяется локализацией и анатомическими особенностями восстанавливаемой зоны с учетом распространенности патологического процесса.
-
Разработанные способы реконструктивно-пластических операций, основанные на принципе перемещения комплексов тканей расширяют показания к органосохраняющим операциям на конечностях, радикальным вмешательствам на лице, волосистой части головы и туловище при комбинированном и комплексном лечении больных с местно-распространенными опухолями кожи и мягких тканей.
-
Разработанные приемы пластического замещения раневых дефектов повышают долю радикальных и функционально-щадящих хирургических вмешательств при местно-распространенных злокачественных опухолях кожи и мягких тканей с удовлетворительными отдаленными результатами.
Научная новизна исследования
Анализ обширного клинического материала позволил сформулировать представление о значении дифференцированного подхода к виду реконструктивно-пластических операций при комплексном лечении больных местно-распространенными злокачественными опухолями поверхностных локализаций.
Впервые при локализации опухоли кожи в области суставов верхних и нижних конечностей, голени, большеберцовой кости, а также отсутствия перфорантных сосудов донорской зоны, разработан «Способ закрытия обширных кожных дефектов (патент на изобретение № 2301632, бюл. №18 от 22.02.07 г.).
Впервые разработан одноэтапный способ реконструкции дефекта носа при хирургическом лечении злокачественных новообразований кожи наружного носа, решение № 2008110785/14 (011659) от 12 мая 2009 г. о выдаче патента на «Способ реконструкции дефекта носа», приоритет от 20.03.2008.
Впервые разработана методика закрытия дефекта кожи на конечностях, которая может быть использована при хирургическом лечении доброкачественных и злокачественных новообразований этих локализаций (заявка на изобретение № 2008112829/14 (013875), приоритет от 2.04.08 г.).
Впервые предложен новый способ закрытия округлых дефектов кожи туловища (заявка на изобретение № 2008133452/14 (042096), приоритет от 14.08.08).
Практическая значимость работы
На большом клиническом материале обоснована необходимость выполнения реконструктивно-пластических операций при местно-распространенных злокачественных образованиях поверхностных локализаций, позволяющих увеличить безрецидивный период и улучшить качество жизни пациентов.
Дана сравнительная оценка эффективности реконструктивно-пластических операций у больных, получавших в различные сроки облучение и химиотерапию. С учетом этого разработаны дифференцированные показания к способу пластики дефекта.
Предложены новые подходы к выбору оптимального варианта пластических операций для реконструкции раневого дефекта у больных опухолями поверхностных локализаций; разработаны новые способы выполнения восстановительного этапа операции при новообразованиях волосистой части головы, шеи, конечностей, туловища и дана оценка эффективности пластических операций.
Относительная простота и высокая эффективность разработанных способов реконструкции дефектов позволяют использовать их в любом специализированном онкологическом учреждении.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Разработанные способы реконструктивных операций при опухолях поверхностных локализаций внедрены в практическую работу отделения реконструктивно-пластической хирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института, кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, онкологического диспансера города Ростова-на-Дону.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 19 научных статей.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» 13 ноября 2008 г. (протокол № 22).
Основные положения диссертации доложены на II съезде ОПРЭХ (Москва, 2002), на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), на VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов н/Д, 2005), на X Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции (Казань, 2006), на научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований» (Ростов н/Д, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), на международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (Санкт-Петербург, 2007), на V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 344 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования и лечения, пяти глав собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 306 наименований источников, в том числе 120 отечественных и 186 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 180 рисунками.
