Введение к работе
Актуальность темы. Активное выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. Особое значение при этой приобретает своевременное вчявление опухолей внутренних органов.
Л.К.Соколов (1975), В.С.Савельев с соавт.(І985), Б.К.Ііод-дубный о соавт.(1977, 1986, 1988), В.П.Стрекаловский (1979), Г.М.Савельева (1983), В.И.Шаповал с соавт.(1984), J.Gow,H.Hopkins (1978), B.i.Hirscbowitz, (1988) отмечают значительную эффективность эндоскопического исследования в диагностике предопухолевых и опухолевых заболеваний. Вместе с теи, ряд как организационных, так и клинических вопросов эндоскопии нуждается в дальнейшем изучении и разработке. Так, Б.В.Билетов (1983), А.В.Тофан (1985) показали, что в онкологических учреждениях эндоскопическая техника используется не с полной нагрузкой.
Создание эндоскопических набинетов, отделений в научно-исследовательских институтах и в крупных многопрофильных больницах было направлено на улучшение выявления патологии органов висцеральных локализаций. Такая концентрация эндоскопической аппаратуры в одном подразделении значительно увеличивает диагностические возможности и число обследуемых, что, в свою очередь, привело к необходимости улучшения организации формирования групп лиц, нуждающихся в углубленном обследовании. В свою очередь, эндоскопическое исследование в ряде клинических ситуаций требует уточнения и дополнения другими диагностическими методами. Централизация эндоскопической аппаратуры и высококвалифицированных кадров открывает перспективы использования метода эндоскопии не только в плановом порядке для постановки окончательного диагноза, но и с профилактической целью.
Для более полного обследования на предмет выявления опухолевой патологии помимо основного метода эндоскопии, на которую был направлен больной, возможно осуществление эндоскопических исследований других органов или отделов у одного и того же пациента. В таких случаях требует дальнейшего усовершенствования сама мето-
- 4 -дика "эдоскопии.
В последние годы при подозрении на онкологическую патологию эндометрия все чаще применяется гистероскопия (Г.М.Савельева, 1983, 1988; Л.В.Адамян, С.Е.Белоглазова, 1991; H.Lindimann, І979, 1984; E.Iake"ui«a, 1990). С этой целью используется жесткие гистероскопы различных конструкций (М.А.Акопджанян, 1983). Подчеркивая большие диагностические возможности гистероскопии -.агвдными эндоскопами, отмечаются определенные неудобства, а также возможные осложнения при их использовании. В связи с этим начался поиск и разрао^'ка более совершенных методов эндоскопического исследования эндометрия.
Одним из ведущих методов диагностики онкоурологических заболеваний является цистоскопия (В.И.Шаповал с соавт.,1984; Н.А.Лопаткин, В.Я.Симонова,1985; В.И.Шипилов,1988.). За более чем 150-летний период конструкция цистоскопов претерпела значительные изменения. Незыблемым остался лишь корпус самого цистоскопа, представляющего собой полый ыетгллическиГ- тубус. Применение ригидных эндоскопов при цистоскопии, безусловно, имеет положительное значение. Однако, в онкоурологической практики встречаются и осложнения, связанные с применением жестких цистоскопов. Форсированное продвижение цистоскопа может привести к повреждению мочеиспускательного канала, образованию ложного хода сужению уретры. Не исключается травма слизистой, которая может привести также к кровотечению. '
Для исследоь;."ля уретры необходимы эндоскопы с торцевой, а мочевого пузыря - с боковой оптикой. С целью проведения качественной одномомє:'Тіі:)й уретроцистоскошш, необходимо наличие ^двух типов эндоскопов с их заменой во время исследования. Ригидная цистоскопия не позволяет исключить так называемые "мертвые зоны" т.е. зоны, недоступные для осмотра, особенно при наличии большой дивертикула, аденомы и др. Этим продиктован поиск альтернативных методов цистоскопического исследования.
Актуальной проблемой современной онкологии является разработка надежных и практичных методов формирования групп повышенного онкологического риска. Активное выявление указанных групп с последующим динамическим наблюдением является реальной мерой своевременного выявления возможно и предупреждения рака внутрен-
них органов. Мйжцу тег, в настоящее время нередко результаты эндоскопического исследования оцениваются только лишь на основании данных визуального осмотра. Взятие материала для морфологического исследования практикуется лишь пра подозрении на злокачественный процесс или при его наличии (Л.Н.Мкртчян с соавт.,1984, 1Уч7, 1939). В остальных случаях, в том числе при нормальной слизистой, биопсия не производится. В результате группа пациентов, составляющая подавляющее большинство от общего числа эндоскопических исследований, остается без морфологического заключения о состоянии эпителия обследуемого органа.
В то ке время А.С.Петрова с соавт.(1983,1986), К.А.Агамова (1986), Л.В.Клюкина с соавт.(1985,1936), Ю.Г.Пучков с соавт. (1988,1990) указывают на значительное повышение диагностических возможностей эндоскопии при верификации визуального диагноза цитологическим исследованием. Отметив также, что при проведении массовых профилактических осмотров именно цитологический метод исследования обоснованно избран в качестве наиболее приемлемого метода морфологического исследования. Он создает предпосылки для раннего выявления предраковых состояний (В.X.Василенко с соавт.,1985). Метод не требователен в отношении количества ис-- следуемого материала, экономически оправдан, позволяет проводить повторные исследования пациентов (В.К.Виншзцкая с соавт.,1Э83; А.С.ПетроваДЭЗб). В связи с этим при исследовании органов внутренних локализаций для формирования групп повышенного онкологического риска весьма перспективно применение цитологического скрининга как обязательного компонента эндоскопии.
Литературные данные (А.л.Голубев и А.А.Чернухйн,1974; Э.Г.Горожанская и В.С.Шапот,1973; А.Е.Черномордник с соавт.,1975; Л.Н.Ахвердова и О.М.Нанобашвили,1977; О.П.Голобородько.1977; Г.А.0панащенко,1977; Л.С.Бассалык,1989; Y.Rabinovitz, A.Dirtz, I9S7; H.Bureton et ai. 1975) свидетельствуют о ценности методики определения активности лактатдегідрогенази (ЛДГ) в тканях различных органов для дифференциальной диагностики опухолевых заболеваний. Подавляющее большинство авторов определяло общую активность ЛДГ или изоэнзимный спектр ЛДГ в фрагментах органа, полученных после оперативного удаления. В отдельных наблюдениях определяли спектр ЛІГ в крупных, не менее 30-50 да кусочках ткани, полученных
при использовании конхстомов с крупными браншами при ректоскопии, ларингоскопии. Указанные работы послужили базисом, который позволил перейти к следующему этапу - прижизненной дооперационной биохимической диагностики и формированию групп повышенного онкологического риска на основании изучения микробиопсий слизистой внутренних органов.
Б связи со всем вышеизложенным, возникла необходимость в проведении всестороннего изучения возможностей улучшения активного выявления опухолевых заболеваний внутренних органов и формирования групп повышенного онкологического риска, что и опредаадет актуальность выбранной теш*
Цель исследования: улучшение своевременной диагностики опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей, яелудочно-кишечного тракта, мочлюловой системы путем оптимизации организационных форм их активного выявления, разработки новых методов эндоокопичесяого исследования цервикального канала, эндометрия, уретры и мочевого пузыря, установления не але принципов формирования групп повышенного онкологического чека. .
Задачи исследования. I. Организация активного двухэтайного
Обследования (ПОЛИКЛИНЛКа - ЭНДОСКОПИЧеСКИЙ ЦеНТр) ЯЯ лиц с
подозрением на наличие опухолевого или предопуходсаого заболевания и нуждающихся в комплексне м инструентально-лабораторнсм обследовании.
-
Изучение эффективности комплексного эндоскопического исследования в выявлении опухолевых заболеваний * формировании групп повышенного онкологического риска.
-
Изучение разрешающей способности профилактической эндоскопии верхних дыхательных путей, желудочно-лишечного тракта и мочеполовой системы.
-
Разработка и внедрение методика фиброцервикогистероскопии для улучшения диагностики предопухолевых и опухолевых заболеваний цервикального канала а тела матки.
-
Разработка методики фиброуретроцистоскопии с целью повышения эффективности эндоскопического исследования уретры и мочевого пузыря.
Научная новизна полученных результатов.
I. Обоснована система формирования групп лиц среди неорганизо-
ванного и организованного населения с использованием поливалентного скрининга, направленного на активное выявление опухолевых заболеваний органов внутренних локализаций.
-
Впервые предложен метод профилактической эндоскопии, направленный на активное выявление цредопухолевых и опухолевых заболеваний дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.
-
Разработана и всесторонне изучена новая методика фибро-цервикогиотероскопии в распознавано злокачественных новообразований цервикального канала и тела матки.
-
Разработана и применена эффективная методика фиброскопиче-ского исследования слизистой уретры и мочевого пузыря. Показаны преимущества фиброуретроцистоскопии по сравнению с традиционным методом цистоскопического исследования жесткими эндоскопами.
-
Показана эффективность применения цитологического исследования аспиратов из полости матки с помощью пластиковых катетеров при обследовании женщин для формирования групп повышенного онкологического риска.
-
Показана возможность и целесообразность цитологического скрининга при основных методах эндоскопических исследований для формирования групп повышенного онкологического риска в соответствии со степенью дисплазии эпителия.
-
Впервые показана универсальность и возможность применения метода определения спектра лактатдегідрогенази в микробиопсиях слизистой пищевода, яелудка, толстой кишки и матки с выделением цифровых значений 4 конкретных степеней риска заболевания злокачественными новообразованиями.
В данное исследование вошли 3 научнае темы, выполняемые в период I986-IS90 гг. го программе ГКНТ СССР: а)01.01.0.007ббз "Разработать и представить в МЗ СССР организационные формы онкологического компонента диспансеризации населения"; 6)01.01.Д.007605 "Разработать методы выявления групп повышенного риска при диспансеризации населения; э)02.04.Н.007600 "Разработать и представить в МЗ СССР методические рекомендации по цитологическому скринингу диспластических состояний и рлнних форм рака эндометрия для использования его в системе профилактических осмотров населения".
Практическая значимость работы. I. Благодаря разработанной системе и созданшз звена "поликлиника-эндоскопический центр" (пер-
- 8 -вичный отбор - комплексное углубленное обследование) значительно сократились сроки обследования пациентов, улучшилась своевременная диагностика больных опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями, хроническими патологическими процессами.
2. В масштабе республика для формирования групп риска обоснованы и внедрены в поликлиническую сеть поливалентный -принцип массового скрининга неорганизованного и организованного населения, включающий одновременное применение следующих скрининг-тестов: определение уровня избыточного количества фибриногена в кровидіолитематическуюанкету-опросник; определение скрытой крови в кале и в моче; выявлении дисплазии при цитологическом исследовании асішратов из полости матки.
а. Проведение профилактической эндоскопии создает возможности применения эндоскопического метода для активного выявления опухолевой патологии ряда органов внутренних локализаций у одного и того же пациента в течение одного посещения.
-
Ба большом клиническом материале получена полная и точная информация о состоянии слизистой органов внутренних локализаций путем цитоморфологического и биохимического анализа микробиопсий слизистой, что позволило на объективном уровне формировать группы повышенного онкологического риска.
-
Разработаны и внедрены в клиническую практику методики фиброскопического исследования цервикального канала и эндометрия, уретры и. мочевого пузыря, которые позволили значительно улучшить диагностику опухолевых и предопухолевых заболеваний этих органов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на Всесоюзном симпозиуме "Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки".Калинин,1984г., на республиканском совещании врачей. Ереван,1984г., на семинаре онкологов и гинекологов,Ереван,1985г., на республиканском обществе гастроэнтерологов.Ереван,1985г., на республиканском семинаре "Раннее выявление онкологических заболеваний",Ереван, 1985г., на республиканском обществе онкслогов и рентгенологов,Ереван,1985г., на У научной конференции онкологов БССР,Минск,1985г., на республиканской научной конференции по вопросам организации противораковой борьбы, диагностики и лечения зло-Качественных опухолей,Ашхабад,1985г., на ІУ научной конференции молодых ученых филиала ВНЦХ АМН СССР.Ереван,1986г., на I республиканской научной конференции по эндоскопа*.Кишинев,1986г.,
на ІУ Всесоюзном съезде онкологов,Ленинград,1986г., на Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии, профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований", Томск,1987г., на республиканском обществе гастроэнтерологов, Ереван,1988г., на республиканском обществе онкологов и рентгенологов, Ереван,1988г., на Всесоюзной конференции "Диагностика злокачественных новообразований на догоспитальном этапе",Челябинск, 1988г., на советско-японской встрече по использованию новых мето- , дов эндоскопического исследования в урологической практике,БОНД АМН СССР,Москва,1988г., на республиканском семинаре врачей общей лечебной сети,Ереван,1989г., на У республиканской научной конференции онкологов Киргизии, Фрунзе,1989г., на итоговой сессии ОНЦ им.В.А.Фанарджяна МЗ Армении,1990г., на ученом совете ОНЦ им.В.А.Фанарджяна МЗ Армении,Ереван,1991г., на мевотделенческой конференции НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург, 1991г.
Внедрение в практику. Фрагменты настоящей работы явились основой для выполнения работ, проводимых в 1986-1990гг. по Постановлению Совмина Армении в рамках программы . 15 "Изучение особенностей распространения и возможностей снижения заболеваемости злокачественными опухолями в различных регионах республики, внедрение комплексов профилактических мероприятий".
Результаты настоящих исследований внедрены в амбулаторно-юликлиническую сеть республики Армения,. Для практического осуществления программы активного выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний висцеральных органов, нами был разработан пакет предложений, который реализован путем издания 3-х приказов Минздрава республики.
Результаты отдельных исследований и ряд положений диссертации использованы также в практической работе следующих учреждений: больнично-поликлиническое объединение закавказских келезных дорог, г.Ереван, МИ курортологии и физиотерашш,г.Ереван,НИИ проктологии, г.Ереван, 3-й клинический роддом,г.Ереван,Абовянская ЦРБ,Армения, санаторий "Дкермук",Армения, Куйбышевская СВА,Армения,нИИ онкологии и радиологии, г.Алма-Ата, НИИ рентгенологии и онкологии, онкодис-пансер, г.Баку, УІ городская больница, г.Днепропетровск, областная больница,г.Иркутск, ЦРБ Свердловского района,г.Иркутск, кафедра
- 10 -урологии медицинского института,г*.Куйбышев, НИИ онкологии им. проф.Н.Н.Петрова,гЛенинград, онкологический диспансер,г.Новосибирск, филиал ШЩ. АМН СССР,г.Ташкент, кафедра онкологии мединститута г.Тюмень, кафедра хирургии медицинского института, г.Чита, кафедра госпитальной терапии медицинского института, г.Тбилиси, республиканская центральная клиническая больница, г.Тбилиси, региональный госпиталь,г.Бридж-Рос,Алжир.
Изложенные в данной работе положения также легли в основу подготовки специалистов по эндоскопии. Оптимизации учебного процесса способствовало также издание единственного пособия по эндоскопии на армянском языке, методических рекомендаций и глав в учебнике П" онкологии.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 72 научных работах: I - пособие, I - монография, 2 главы в учебнике для студентов медицинского института, 5 глетодических рекомендаций, 58 статей, получено 5,свидетельств на рационализаторские предложения.
Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на i?o страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы включает 247 отечественных и 118 зарубежных авторов. Работа содержит 64 таблицы, 15 рисунков и 59 цветных эндофотографий.
