Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные методы лечения локализованного и местно-распространенного РПЖ 19
1.1. Тщательное наблюдение (отсроченное лечение) 19
1.1.1. Исследования по изучению естественного развития РПЖ и результатов выжидательной тактики в период до внедрения в клиническую практику ПСА 20
1.1.2. Исследования по изучению естественного развития РПЖ и результатов выжидательной тактики в период после внедрения в клиническую практику ПСА 29
1.1.3. Прогностические факторы, влияющие на естественное развитие РПЖ и определяющие эффективность консервативной тактики 36
1.1.4. Тактика тщательного наблюдения у больных местно-распространенным РПЖ 38
1.2. Радикальная простатэктомия (РПЭ) у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ. 40
1.2.1. Показания к РПЭ и результаты операции 41
1.2.2. Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) 47
1.2.3. Позадилонная РПЭ, ее модификации и осложнения 55
1.2.4. Сравнение тщательного наблюдения и радикальной простатэктомии 57
1.3. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) в лечении больных локализованным и местно-распространенным РПЖ 62
1.3.1. Оценка эффекта ДЛТ 63
1.3.2. Результаты конвенциальной лучевой терапии и значение эскалации дозы излучения 67
1.3.3. Осложнения ДЛТ 71
1.3.4. Конформная лучевая терапия 72
1.3.5. Планирование и методика конформной ДЛТ 73
1.4. Гормональная терапия (ГТ) в лечении больных локализованным и местно-распространенным РПЖ 76
1.4.1. Характеристика методов гормонотерапии 76
1.4.2. Комбинация РПЭ и ГТ 83
1.4.3. Комбинация ДЛТ и ГТ 86
Глава II. Материалы и методы исследования 90
2.1. Характеристика больных 9 0
2.1.1. Общая характеристика больных 90
2.1.2. Характеристика больных в группе хирургического лечения 96
2.1.3. Характеристика больных в группе ДЛТ 105
2.1.4. Характеристика больных группы ГТ 112
2.1.5. Сравнительная характеристика больных в группах хирургического, лучевого и гормонального лечения 119
2.2. Характеристика методов исследования и лечения 121
Глава III. Результаты хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ 131
3.1. Результаты послеоперационного патоморфологического исследования 131
3.1.1. Патоморфологическая стадия у больных после РПЭ 131
3.1.2. Степень дифференцировки опухоли у больных после РПЭ 132
3.1.3. Опухолевый рост по линии резекции (положительный хирургический край)
у больных после РПЭ 134
3.1.4. Метастазы в регионарных лимфатических узлах (N+) у больных после РПЭ 135
3.2.1. Прогностическое значение уровня ПСА для определения патоморфологической стадии РПЖ 136
3.2.2. Прогностическое значение данных ПРИ и ТРУЗИ для определения патоморфологической стадии РПЖ 140
3.2.3. Прогностическое значение процента биоптатов с наличием РПЖ 142
3.2.4. Прогностическое значение степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона по данным биопсии 14
3.3. Осложнения РПЭ 147
3.1. Интраоперационные осложнения 147
3.1.1. Кровотечение 147
3.1.2. Метод лигирования дорсального венозного комплекса с впередилонным пережатием глубоких вен полового члена 150
3.1.3. Травма прямой кишки 154
3.1.4. Травма мочеточников 156
3.2. Ранние послеоперационные осложнения 156
3.2.1. Послеоперационное кровотечение 156
3.2.2. Несостоятельность везико-уретрального анастомоза 156
3.2.3. Тромбоз вен нижних конечностей 160
3.2.4. Лимфокисты (лимфоцеле) 161
3.3. Поздние послеоперационные осложнения РПЭ 162
3.3.1. Стриктуры уретры 162
3.3.1. Способ формирования везико-уретрального анастомоза 164
3.3.2. Недержание мочи 168
3.3.3. Лимфостаз и отек нижних конечностей 171
3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения 174
3.4.1. Общая, опухолево-специфическая выживаемость и смертность 174
3.4.2. Выживаемость без признаков клинического прогрессирования 175
3.4.3. Безрецидивная выживаемость 176
3.4.4. Безрецидивная выживаемость в зависимости от предоперационного уровня ПСА 178
3.4.5. Безрецидивная выживаемость в зависимости от клинической стадии 181
3.4.6. Безрецидивная выживаемость в зависимости от степени дифференцировки опухоли 183
3.4.7. Безрецидивная выживаемость в зависимости от процента позитивных биопсийных столбиков 184
3.4.8. Многофакторный анализ основных предоперационных прогностических признаков 187
3.4.10. Безрецидивная выживаемость в зависимости от патоморфологической стадии РПЖ 187
3.4.11. Безрецидивная выживаемость в зависимости от степени дифференцировки опухоли по данным послеоперационного патоморфологического исследования 189
3.4.12. Безрецидивная выживаемость в зависимости от наличия опухолевого роста по линии резекции 191
3.4.12. Безрецидивная выживаемость в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных ЛУ 193
3.4.13. Многофакторный анализ послеоперационных патоморфологических факторов прогноза 195
3.5. Неоадъювантная (предоперационная) ГТ перед РПЭ у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ 197
3.5.1. Клиническая и патоморфологическая стадия у больных, получавших и не получавших предоперационную ГТ 197
3.5.2. Безрецидивная выживаемость больных, получавших и не получавших предоперационную ГТ 198
Глава 4. Результаты дистанционной лучевой терапии у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы 203
4.1. Отдаленные результаты ДЛТ 203
4.1.1. Общая, опухолево-специфичная выживаемость и смертность 203
4.1.2. Рецидивы, генерализация РПЖ и выживаемость 204 без признаков клинического прогрессирования
4.1.3. Биохимические рецидивы и безрецидивная выживаемость 206
4.1.4. Безрецидивная выживаемость в зависимости от клинической стадии РПЖ 207
4.1.5. Безрецидивная выживаемость в зависимости от уровня ПСА до начала лечения 208
4.1.6. Безрецидивная выживаемость в зависимости от степени дифференцировки опухоли 212
4.1.7. Безрецидивная выживаемость в зависимости от процента позитивных биопсийных столбиков 214
4.1.8. Мультивариантный анализ факторов, влияющих на безрецидивную выживаемость больных после ДЛТ 216
4.2. Побочные реакции и осложнения ДЛТ 219
4.2.1. Побочные реакции и осложнения, возникшие в процессе лечения 219
4.2.2. Хронические постлучевые осложнения 220
Глава V. Гормональная терапия локализованного и местно-распространенного РПЖ 224
5.1. Общая и опухолево-специфичная выживаемость больных 224
5.2. Прогрессирование РПЖ и безрецидивная выживаемость 225
5.3. Безрецидивная выживаемость в зависимости от клинической стадии 227
5.4. Безрецидивная выживаемость в зависимости от уровня ПСА до начала лечения 228
5.5. Безрецидивная выживаемость в зависимости от степени дифференцировки опухоли 229
5.6. Сравнительная оценка эффективности непрерывной и интермиттирующей гормонотерапии 230
5.7. Мультивариантный анализ различных факторов прогноза безрецидивной выживаемости 233
Глава VI. Сравнение результатов различных методов лечения локализованного и местно-распространенного РПЖ
6.1. Общая выживаемость больных 235
6.2. Безрецидивная выживаемость больных 237
6.3. Сравнение выживаемости без клинического прогрессирования в группах с различным видом лечения в зависимости от факторов прогноза 241
Заключение 248
Выводы 268
Практические рекомендации 271
Список литературы 274
- Исследования по изучению естественного развития РПЖ и результатов выжидательной тактики в период до внедрения в клиническую практику ПСА
- Прогностическое значение уровня ПСА для определения патоморфологической стадии РПЖ
- Общая, опухолево-специфичная выживаемость и смертность
- Сравнительная оценка эффективности непрерывной и интермиттирующей гормонотерапии
Введение к работе
Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин. В связи с этим проблемы диагностики и лечения опухолей предстательной железы приобретают не только медицинское, но и социальное значение. По среднему показателю заболеваемости в различных странах и регионах мира РПЖ занимает 4 место в структуре онкологической патологии (273, 294). Наиболее высокая заболеваемость отмечается в индустриально развитых странах, в первую очередь США, Канаде и государствах Европейского Союза, наиболее низкая - в странах Азии. В США РПЖ в последние годы устойчиво занимает 1 место по показателю заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин и 2 место после рака легкого в структуре смертности (300). Резкий рост заболеваемости РПЖ отмечается с 1986 г., когда широкое распространение в клинической практике получил тест на определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. По данным обзора SEER (Surveillance, Epidemiology and Results) Национального Института Рака (National Cancer Institute) США показатель заболеваемости РПЖ белых американцев вырос с 86 на 100000 мужского населения в 1986 г до 179 на 100000 мужского населения в 1992 г, афроамериканцев - соответственно со 124 до 250 на 100000 мужского населения. Таким образом, прирост показателя составил 108% для белых и 102% для чернокожих американцев (300). Пик заболеваемости приходится на 1992 г, когда в США зарегистрировано 317000 новых случаев РПЖ, после чего число впервые выявленных опухолей ежегодно уменьшалось до 2000 г (180000 случаев РПЖ) и показатель заболеваемости стабилизировался (171). По данным исследований, основанных на аутопсийных наблюдениях, у 30% мужчин старше 50 лет при гистологическом исследовании выявляется РПЖ (313). По мнению Whitmore W. F. J. у 50-летнего мужчины с ожидаемой продолжительностью жизни 25 лет риск развития микроскопического РПЖ составляет 42%, клинически значимого - 9,5%, а риск смерти от РПЖ - 2,9% (356). По данным Ahmedin J. и соавт. риск развития РПЖ в течение жизни имеет 1 из 6 родившихся мальчиков (46).
В России заболеваемость РПЖ в последнее десятилетие также стремительно возрастает. В 2004 г выявлено 15238 новых случаев РПЖ, стандартизованный показатель заболеваемости составил 18,12 на 100 тысяч мужского населения (35). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения РПЖ занимает 4 место (6,9% опухолей всех локализаций) после рака легкого, желудка и опухолей кожи. По темпу прироста РПЖ значительно опережает злокачественные
9 опухоли других локализаций. Среднегодовой темп прироста составляет 8,75%, прирост показателя заболеваемости в 1994-2004 гг составил 131,39%. Столь быстрое увеличение заболеваемости РПЖ связано в первую очередь с широким внедрением в клиническую практику теста на определение уровня ПСА сыворотки крови и проведение программ ранней диагностики в регионах РФ. Диагностика на основе ПСА-тестирования привела к существенному изменению постадийного распределения больных с выявленным РПЖ. В 2004 г из всех больных с первично диагностированным РПЖ у 35,5% выявлен опухолевый локализованный опухолевый процесс (I-II стадия), у 38,4% - местно-распространенный процесс (III стадия) и только у 22,7% - метастатический РПЖ (IV стадия) (36). Таким образом, вопреки еще распространенному среди врачей мнению, что РПЖ, в основном, выявляется на запущенных стадиях, большая часть больных с опухолями ПЖ могут быть подвергнуты радикальному местному лечению.
Основными методами лечения РПЖ на стадии локализованного и местно-распространенного процесса являются активное наблюдение (отсроченное лечение), хирургическое лечение (РПЭ) и лучевая терапия (ДЛТ и брахитерапия). Тактика тщательного наблюдения заключается в отказе от немедленного лечения и проведении активного наблюдения за больным с последующим проведения лечения в случае прогрессирования процесса. Причинами достаточно широкого распространения отсроченного лечения в странах Европы и Северной Америки послужили две предпосылки: пожилой возраст больных, а соответственно большое число конкурирующих заболеваний и увеличение числа больных с выявленными небольшими, высокодифференцированными опухолями с низкой потенцией к прогрессированию (так называемый клинически незначимый РПЖ) (72, 104, 198, 221, 357). Действительно риск умереть от интеркуррентной патологии раньше, чем от РПЖ, у многих мужчин пожилого и старческого возраста достаточно высок. Отказ от немедленного проведения противоопухолевого лечения позволяет избежать побочных реакций и осложнений, сопутствующих терапии и сохранить более высокое качество жизни. Проблема применения тактики тщательного наблюдения заключается в трудностях оценки степени агрессивности опухолевого процесса и прогнозирования его течения, что может приводить к неконтролируемому прогрессированию заболевания и смерти от РПЖ. Кроме того, проведение активного наблюдения требует полного информирования и безусловного согласия пациента. Многие больные отказываются от консервативного лечения в связи с психологическим дискомфортом и беспокойством по поводу возможного развития болезни. В России тактика отсроченного лечения не получила широкого распространения еще и потому, что у большинства больных опухоль ПЖ выявляют не в результате
10 скрининговых программ, а при обращении пациента к врачу. В связи с этим у подавляющего числа больных РПЖ диагностируют на стадии клинически значимого и чаще всего симптоматического процесса, что не позволяет рекомендовать применении тактики тщательного наблюдения.
Хирургическое лечение рака предстательной железы (РПЭ) является одним из основных вариантов местного лечения, который позволяет достигать хороших онкологических и функциональных результатов (5, 14, 19, 21, 28, 29, 41, 56, 72, 93, 133, 352, 374). Оперативное лечение обладает рядом несомненных преимуществ перед другими вариантами терапии: радикальное удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов, точное стадирование опухолевого процесса, излечение сопутствующей гиперплазии ПЖ, удобный и надежный мониторинг больных в послеоперационном периоде на основе ПСА-тестирования. В то же время РПЭ, являясь инвазивным методом лечения, обладает риском осложнений, связанных с наркозом и интраоперационными осложнениями. Кроме того, в послеоперационном периоде могут наблюдаться такие осложнения операции как недержание мочи, стриктура уретры и эректильная дисфункция. Частота развития осложнений и функциональных нарушений после РПЭ значительно варьирует в различных публикациях, что связано как с неодинаковым опытом выполнения операции, так и с различными контингентами больных, которым выполняют оперативное вмешательство (5, 14, 19, 28, 38, 39). Несмотря на то, что в зарубежных урологических клиниках накоплен большой опыт выполнения РПЭ, ряд вопросов, связанных с техническими и методологическими особенностями выполнения данного оперативного пособия, до сих пор остается дискутабельным. Так, продолжает обсуждаться вопрос о целесообразности выполнения РПЭ у больных с местно-распространенным РПЖ. Ряд авторов придерживается консервативной позиции и рекомендуют применять при экстракапсулярном опухолевом процессе лучевое или гормональное лечение (4, 19). Другие исследования демонстрируют преимущества хирургического метода в лечении больных РПЖ с клинической стадией ТЗ (375). Большое число работ посвящено разработке методов неоадыовантной ГТ и оценке ее роли в повышении радикализма и улучшения результатов выполнения РПЭ, но однозначного взгляда на целесообразность проведения предоперационной терапии в литературе не выработано. Продолжаются поиски усовершенствования методики выполнения позадилонной РПЭ, направленные на улучшение функциональных результатов (в первую очередь континенции мочи и эректильной функции) (13, 77). Существенно различаются подходы к выполнению ТЛАЭ. Большинство авторов считают обоснованным отказ от выполнения лимфодиссекции у больных с низким риском лимфогенного
метастазирования и выполнение ограниченной ТЛАЭ у остальных пациентов. В то же время другие работы демонстрируют целесообразность выполнения расширенной лимфодиссекции, которая может иметь не только диагностическое, но и терапевтическое значение (59-61, 180, 181,251).
России РПЭ в настоящее время только начинает получать широкое распространение в онкоурологической практике. К 1999 г в РФ и странах СНГ было выполнено только 190 операций (14). В последние годы РПЭ стали выполнять значительно чаще, но отдаленные результаты лечения к настоящему времени проанализированы только в нескольких публикациях (5, 22). В связи с этим анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных как локализованным, так и местно-распространенным РПЖ и разработка новых вариантов хирургической техники выполнения операции является актуальным направлением современной онкоурологии.
ДЛТ так же, как и хирургическое лечение, является методом местного лечения РПЖ, целью которого является максимальное подавление опухолевого процесса вплоть до полной регрессии опухоли. Преимуществами лучевого лечения по сравнению с РПЭ является отсутствие риска осложнений, связанных с операцией и наркозом, возможность амбулаторного лечения. В то же время при проведении ДЛТ проблематичными остаются точная оценка распространенности опухолевого процесса и определение эффективности лечения. Лимитирующими факторами лучевой терапии являются побочные реакции и осложнения со стороны здоровых органов и тканей (в первую очередь мочевого пузыря и прямой кишки), вероятность развития которых существенно ограничивает возможность повышения СОД излучения. В связи с этим важную роль при планировании лучевой терапии играет выбор адекватного объема облучения, который должен опираться на определение распространенности опухолевого процесса. При этом необходимо учитывать не только риск экстракапсулярного распространения опухоли, но и вероятность метастатического поражения регионарных ЛУ. Результаты лучевой терапии, обсуждаемые в литературе, существенно различаются при учете характеристик планирования облучения (конвенциальная или конформная терапия), СОД излучения, параметров опухолевого процесса (клиническая стадия, степень дифференцировки, уровень ПСА) (8, 10, 18, 20, 24, 26, 27). В отечественной литературе отсутствуют работы, в которых для оценки результатов ДЛТ помимо клинического рецидива используют категорию биохимического прогрессирования. До сих пор в РФ не проводили сравнения отдаленных результатов лучевой терапии и хирургического лечения РПЖ.
ГТ является одним из традиционных методов лечения РПЖ, который применяется как самостоятельно, так и в комбинации с хирургическим или лучевым лечением. Учитывая, что эндокринная терапия имеет лишь паллиативный характер, по мнению большинства авторов применение ГТ как самостоятельного метода лечения у больных локализованным РПЖ считается нецелесообразным. В то же время ГТ при местно-распространенных опухолях ПЖ применяется как один из основных вариантов терапии. Существует несколько вариантов проведения ГТ, основными из которых являются хирургическая или медикаментозная кастрация, максимальная андрогенная блокада и монотерапия антиандрогенами (4, 31). Хорошо известны побочные действия и осложнения различных схем ГТ, в связи с чем предпринимаются попытки уменьшить токсичность лечения за счет сокращения времени применения гормональных препаратов. С этой целью разработан метод интермиттирующей ГТ, предусматривающий возможность прерывания лечения при достижении хорошего эффекта по данным мониторинга уровня ПСА. Но обладает ли интермиттирующая терапия равной эффективностью по сравнению с непрерывным лечение, в настоящее время остается неясным. Самостоятельная ГТ продолжает оставаться традиционным методом лечения РПЖ в РФ в настоящее время, при этом терапию назначают без учета факторов прогноза (3, 4, 33). Сравнительного анализа эффективности ГТ и локальных методов лечения не проводилось.
Вышеизложенное показывает актуальность комплексного сравнительного изучения эффективности основных вариантов лечения локализованного и местно-распространенного РПЖ с усовершенствованием существующих методик и оценкой отдаленных онкологических результатов.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы на основании оценки эффективности и сравнительного анализа хирургического, лучевого и гормонального методов лечения и оптимизации выбора лечебной тактики.
Задачи исследования:
Изучить непосредственные результаты позадилонной радикальной простатэктомии у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы и проанализировать структуру интра- и послеоперационных осложнений.
Разработать способ перевязки дорсального венозного комплекса и оценить влияние данной методики на степень кровопотери при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии.
Разработать способ формирования везико-уретрального анастомоза при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии и оценить влияние данной методики на частоту возникновения стриктур в послеоперационном периоде.
Оценить эффективность неоадъювантной гормонотерапии в отношении повышения радикализма хирургического вмешательства и улучшения выживаемости больных.
Изучить 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы после радикальной простатэктомии.
Определить факторы прогноза возникновения рецидивов рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.
Изучить непосредственные результаты и осложнения лучевой терапии локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы.
Изучить 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы, получавших дистанционную лучевую терапию.
14 Разработать метод интермиттирующеи гормональной терапии рака предстательной железы, сравнить эффективность данного способа с непрерывной гормонотерапией.
Изучить 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы, получавших самостоятельную гормональную терапию. Сравнить отдаленные результаты хирургического, лучевого и гормонального лечения больных раком предстательной железы.
Научная новизна исследования.
В работе на большом клиническом материале впервые проведена сравнительная оценка основных методов лечения локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы: радикальной простатэктомии, дистанционной лучевой терапии и гормональной терапии. Эффективность проведенного лечения проанализирована как по частоте и структуре конечного результата (ремиссия, биохимическое прогрессирование, местный рецидив, генерализация опухолевого процесса), так и по показателям 5-летней выживаемости больных (общая, опухолево-специфичная, безрецидивная и выживаемость без клинического прогрессирования).
Впервые изучено влияние на отдаленные результаты каждого варианта лечения таких характеристик опухолевого процесса как клиническая стадия, уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли, процент биопсийных столбиков с наличием опухолевой ткани. Проведен однофакторный и многофакторный анализ прогностической значимости данных факторов, что позволило определить их роль в предсказании выживаемости больных и соответственно в отборе пациентов для определенного варианта лечения. Впервые показана роль количества удаленных во время операции лимфатических узлов в безрецидивной выживаемости больных.
На основании корреляционного анализа данных предоперационного обследования и патоморфологического послеоперационного исследования показана роль таких факторов как клиническая стадия, уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли и процент позитивных биоптатов в прогнозировании патоморфологической стадии опухоли. Впервые показано, что уровень ПСА имеет самостоятельное прогностическое значение в предсказании метастазирования в ЛУ, но не распространенности первичной опухоли предстательной железы.
В исследовании изучена частота и структура непосредственных и отдаленных осложнений хирургического и лучевого лечения рака предстательной железы, проанализирована связь развившихся осложнений с особенностями опухолевого процесса и метода лечения.
Новым направлением явилось усовершенствование техники позадилонной радикальной простатэктомии, направленное на снижение числа осложнений и улучшение функциональных результатов. Разработан и впервые применен в клинической практике
оригинальный метод впередилонного пережатия тыльных сосудов полового члена при лигировании дорсального венозного комплекса, изучена его эффективность в предотвращении интраоперационного кровотечения и снижения кровопотери во время радикальной простатэктомии.
Разработана оригинальная модификация везико-уретрального анастомоза при радикальной простатэктомии. Произведена сравнительная оценка нового способа формирования везико-уретрального анастомоза с традиционной техникой операции в отношении профилактики образования стриктур уретры.
Показано преимущество радикальной простатэктомии перед консервативными методами лечения в отношении показателей опухолево-специфичной и безрецидивной выживаемости. Впервые продемонстрировано, что наибольшие различия в выживаемости при хирургическом и консервативном лечении достигнуты у больных с неблагоприятными факторами прогноза (местно-распространенный РПЖ, высокий уровень ПСА, низкая дифференцировка опухоли).
Впервые проведено сравнение эффективности непрерывной и интермиттирующей гормонотерапии у больных раком предстательной железы, показана одинаковая выживаемость больных при проведении различных режимов гормонального лечения.
Практическая значимость.
На основании анализа прогностической значимости таких факторов предоперационного обследования как уровень ПСА, клиническая стадия, степень дифференцировки опухоли и процент позитивных биоптатов для оценки распространенности опухолевого процесса выделены характеристики и дискриминационные уровни данных признаков, которые могут быть использованы в прогнозировании патоморфологической стадии заболевания.
При сопоставлении данных клинического и патоморфологического стадирования рака предстательной железы показана частота гиподиагностики и гипердиагностики в оценке распространенности опухолевого процесса при предоперационном обследовании, которая должна учитываться при планировании хирургического лечения. Также показана роль пальцевого ректального исследования и трансректального ультразвукового исследования в определении стадии заболевания.
Представлена характеристика интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений позадилонной радикальной простатэктоми, основные причины их возникновения, методы профилактики и лечения.
Разработан оригинальный способ лигирования дорсального венозного комплекса с впередилонным пережатием тыльных сосудов полового члена, позволяющий уменьшить вероятность интраоперационного кровотечения и степень кровопотери.
Предложен новый способ формирования везико-уретрального анастомоза, позволяющий за счет уменьшения количества швов на шейке мочевого пузыря снизить риск развития стриктуры мочеиспускательного канала.
Представлена частота и структура осложнений дистанционной лучевой терапии и их связь с характеристиками опухолевого процесса и облучения, что позволяет проводить профилактику их развития.
Проанализированы отдаленные результаты хирургического, лучевого и гормонального лечения больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы. На основании моновариантного и мультивариантного анализа влияния различных факторов на выживаемость больных выделены прогностические критерии безрецидивной выживаемости в каждой группе, что позволяет использовать эти признаки для отбора больных и прогнозирования результатов лечения.
Показано, что увеличение числа удаляемых во время радикальной простатэктомии и тазовой лимфаденэктомии лимфатических узлов более 15 ведет к уменьшению вероятности развития прогрессирования заболевания и улучшению показателей безрецидивной выживаемости.
Проведена оценка вероятности смерти больных от рака предстательной железы и от других причин, клинического и биохимического прогрессирования, развития метастатического процесса. Показаны различия абсолютных рисков смерти и прогрессирования заболевания при применении различных вариантов лечения, которые следует учитывать при определении тактики лечения больного. Для каждого варианта лечения определена медиана безрецидивной выживаемости и длительность периода без прогрессирования.
Показана целесообразность применения более радикальных методов лечения у больных с высоким риском прогрессирования заболевания (низкодифференцированный рак, местно-распространенный процесс, уровень ПСА более 20 нг/мл).
Разработана схема интермитирующей гормонотерапии, показана ее равная эффективность по сравнению с непрерывным гормональным лечением в отношении частоты развития прогрессирования опухолевого процесса и безрецидивной выживаемости больных.
Исследования по изучению естественного развития РПЖ и результатов выжидательной тактики в период до внедрения в клиническую практику ПСА
В 1969 г Barnes R. W. опубликовал результаты исследования по изучению отдаленных результатов тактики тщательного наблюдения у 86 больных локализованным РПЖ, наблюдавшихся в 1930-58 гг. Только 50% пациентов пережили 10 лет и 30% - 15 лет. Большая часть больных (более, чем два из трех) умерли не от РПЖ, а от сопутствующих заболеваний. На основании данных наблюдений автор делает вывод, что конкурирующие заболевания являются не менее важным прогностическим фактором, влияющим на выбор тактики лечения, чем стадия и дифференцировка опухоли. Barnes R. W. впервые постулировал, что выжидательная тактика показана больным с ожидаемой продолжительностью жизни не более 10 лет (65).
Крупное проспективное исследование, изучавшее результаты выжидательной тактики у больных РПЖ, проведено в Швеции Johansson J. Е. и соавт. (198-201). В 1977 21 1984 гг в исследование включили 648 больных с клинически манифестированным РПЖ (скрининг не проводился). У 542 больных диагноз подтвержден при тонкоигольной аспирационной биопсии пальпируемых опухолей, у 106 пациентов - после ТУР ПЖ, выполненной по поводу ДГПЖ. Из 642 прослеженных больных у 300 диагностирован локализованный (Т1-Т2) и у 183 - местно-распространенный (ТЗ-Т4) РПЖ. 223 пациента с локализованным РПЖ не получали противоопухолевого лечения перед включением в исследование, 75 больным перед включением в протокол проводили дистанционное облучение в комбинации с гормонотерапией, 2 - выполнили РПЭ. Сроки наблюдения составили 126-210 мес, средний период наблюдения - 14 лет. Из 300 больных с локализованным РПЖ у 37 (12%) развились метастазы и 33 (11%) пациента умерли от РПЖ. Из 223 больных, не получавших лечения до включения в протокол, метастазы выявлены у 29 (13%) человек, от РПЖ умерли 25 (11%) пациентов, еще у 4 больных РПЖ явился патологией, способствовавшей смерти (сердечно-сосудистые осложнения эстрогенотерапии). Из 148 больных локализованным РПЖ с высокой степенью дифференцировки опухоли только 9 (6%) человек умерли от рака, тогда как из 66 больных с умеренно-дифференцированными опухолями 11 (17%) умерли от РПЖ. Наименее благоприятные результаты наблюдалась в немногочисленной группе больных с локализованными опухолями низкой степени дифференцировки: из 9 человек у 3 диагностировано местное, а у 6 - системное прогрессирование болезни, 5 больных умерли от РПЖ. Скорректированная 15-летняя выживаемость у больных локализованным РПЖ в группе отсроченного лечения составила 81% (95%ДИ - 72-89%) и не отличалась от выживаемости в группе больных, получавших немедленное лечение - 81% (95%ДИ - 67-95%). На основании полученных результатов авторы делают вывод, что больные с высоко и умеренно-дифференцированными опухолями являются оптимальными кандидатами для тщательного наблюдения и у многих из них (около 80%) проведение радикальных методов терапии является избыточным лечением, не приводящим к улучшению выживаемости. В 2004 г Johansson J. Е. и соавт. опубликовали результаты 21-летнего наблюдения за 223 больными (202). В течение этого времени у 39 (17%) пациентов развились метастазы РПЖ. В период от 15 до 20 лет наблюдения, когда в живых оставались 49 человек, отмечено существенное снижение выживаемости без признаков прогрессирования (с 45% до 36%), выживаемости без метастазов (с 76,9% до 51,2%) и опухолево-специфичной выживаемости (с 78,7% до 54,4%). Уровень смертности от РПЖ вырос с 15 на 1000 человек в год в первые 15 лет наблюдения до 44 на 1000 человек в год при дальнейшем наблюдении. В 1994 г Chodak GW и соавт. опубликовали данные анализа б нерандомизированных исследований, проведенных в США, Швеции, Великобритании и Израиле и включающих 828 больных локализованным РПЖ, которым проводилась тактика отсроченного лечения (104). Больным не выполняли радикальную простатэктомию или лучевую терапию, а при клинических признаках прогрессирования или появлении метастазов проводили гормональное лечение. Средний период наблюдения за больными в данном исследовании составил 6,5 лет. При регрессионном анализе влияния различных прогностических факторов на выживаемость пациентов наиболее значимым параметром оказалась низкая степень дифференцировки опухоли (отношение рисков - 10,4). Опухолево-специфическая скорректированная 10-летняя выживаемость больных с высоко- и умеренно-дифференцированным РПЖ составила 87%, в то же время в группе больных с низкодифференцированными опухолями выживаемость составила только 34%. Безметастатическая выживаемость (не включая пациентов, умерших не от РПЖ) также оказалась наихудшей в группе больных с низкой степенью дифференцировки (26%) по сравнению с умеренно-дифференцированными (58%) и низко-дифференцированными опухолями (81%). На основании полученных данных авторы делают вывод о том, что тактика отсроченного лечения может быть методом выбора у больных локализованным РПЖ высокой и умеренной дифференцировки с ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет и менее.
Результаты исследования Chodak GW и соавт. были подвергнуты критическому анализу Catalona WJ и Scardino РТ и соавт. (96). По мнению Catalona WJ анализ, проведенный- в данном исследовании, не обладает статистической значимостью вследствие преобладания пациентов с высокодифференцированными опухолями на ранних стадиях (ТІa, Tib, монофокусные опухоли), и при сравнительном анализе немногочисленных групп больных на различных стадиях заболевания отмечается увеличение риска смерти от РПЖ. 10-летняя выживаемость пациентов с мультифокальным поражением также оказалась ниже, чем в группе больных с монофокальным поражением. В связи с этим Catalona предостерегает от безусловного применения данных анализа Chodak при принятии решения о выборе тактики лечения, особенно у молодых больных с РПЖ стадии Т2 и многофокусным поражением независимо от дифференцировки опухоли. Дискутируя с Catalona, авторы исследования отмечают, что включение в анализ больных с опухолями ранних стадий существенно не повлияло на показатели выживаемости (для высокодифференцированных опухолей выживаемость составила 87 и 85% соответственно при включении и исключении пациентов с опухолями небольшого объема, при умеренно-дифференцированном РПЖ -соответственно 85 и 85%).
Scardino РТ и соавт. применили к результатам исследования Chodak и соавт. модель анализа принятия решения о выборе метода лечения локализованного РПЖ, разработанную PORT (Prostate Outcomes Research Team) (96). Рассматривая частоту развития метастазов как основную составляющую данного алгоритма, авторы обнаружили, что отказ от лечения у 65-летнего больного с умеренно-дифференцированным локализованным РПЖ снижает на 2,4 года продолжительность жизни, скорректированную с учетом качества жизни. В то же время Chodak и соавт., обращают внимание, что оценка увеличения продолжительности жизни при проведении немедленного лечения в алгоритме PORT в существенной степени зависит от показателей смертности от РПЖ и от конкурирующих заболеваний. При пересчете скорректированной по качеству продолжительности жизни с учетом данных 10-летней раково-специфической смертности в работе Chodak и соавт. выгода от немедленного лечения у 65-летнего мужчины с локализованным РПЖ 2 степени дифференцировки составляет только 0,1-0,9 лет.
Прогностическое значение уровня ПСА для определения патоморфологической стадии РПЖ
Перед проведением ТРУЗИ больному освобождали толстый кишечник путем очистительной клизмы. Для проведения ТРУЗИ применяли специальные внутриполостные мультичастотные многоплановые механические или электронные датчики с рабочей частотой от 5 до 10 МГц. Перед началом исследования на рабочую часть датчика надевали специальный латексный баллон заполненный гелем или дистиллированной водой, что служит защитой от инфицирования и выполняет роль адаптационного резервуара, обеспечивающего беспрепятственное прохождение ультразвуковых волн, и создает плотный контакт со стенкой кишки. Проводили процедуру в положении больного на левом боку с приведенными к животу коленями. Начинали исследование с ПРИ. Пальпация самой железы и прилегающих отделов прямой кишки дает возможность получить дополнительную информацию о состоянии непосредственно предстательной железы, внутреннего сфинктера, наличии или отсутствии внутренних геморроидальных узлов. После ПРИ рабочую часть датчика вводили в анальный канал на глубину до 15 см, что сводит к минимуму риск перфорации анального канала. Начинали ультразвуковое исследование с получения изображения в поперечной плоскости, что позволяет сразу оценить общее состояние паренхимы предстательной железы. Затем датчик проводили до уровня семенных пузырьков и дна мочевого пузыря. Перемещая датчик назад примерно на 3-5 мм, получали наиболее полное поперечное сечение предстательной железы. Затем, изменив плоскость сканирования на продольную и вращая датчик вокруг продольной оси, получали серию продольных томограмм, позволяющих детально визуализировать область верхушки предстательной железы. Определяли размер ПЖ в поперечном, переднезаднем и продольном направлениях. Поперечный размер определяли при поперечном сканировании в наиболее широкой части железы. Продольный (краниокаудальный) и переднезадний размеры измеряли на изображении, полученном в продольной плоскости, проходящей через среднюю линию органа. При этом переднезадний размер определяли в наиболее широкой части железы, перпендикулярно ее продольной оси, а краниокаудальный - от основания до верхушки. Получив данные измерений, вычислили объем, используя имеющуюся в ультразвуковом сканере программу.
Уровень ПСА в сыворотке крови определяли всем больным, включенным в исследование. Забор крови для определения концентрации ПСА осуществляли не ранее чем через неделю после ПРИ или ТРУЗИ и не ранее чем через 28 дней после биопсии ПЖ.
Трансректальная полифокальная пункционная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем.
С целью профилактики гнойно-септических осложнений биопсии больному назначали курс антибактериальной терапии. За 1 -2 дня до манипуляции больной начинал принимать антибиотик широкого спектра действия, чаще всего группы фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки). Прием антибиотика при отсутствии осложнений биопсии продолжался в течение 5 сут (3 дня после исследования). За 1 час до биопсии больному освобождали кишечник с помощью очистительной клизмы (до чистой воды). Непосредственно перед вьшолнением манипуляции поверхность ректального датчика обрабатывали антисептическим раствором и на защитный чехол наносится слой асептического геля.
Начинали манипуляцию с ПРИ с целью возможного выявления внутренних геморроидальных узлов и определения их локализации. Это позволяет исключить их повреждение при пункции и избежать кровотечения.
Затем ректальный датчик вводили в прямую кишку и проводили контрольное ультразвуковое исследование предстательной железы. В обязательном порядке исследовали семенные пузырьки, парапростатическую клетчатку, переднюю стенку прямой кишки, простатический отдел мочеиспускательного канала и шейку мочевого пузыря. В пункционный канал ректального датчика вводили адаптер соответствующий калибру пункционной иглы. По нему непосредственно к зоне биопсии вводили пункционное устройство («пистолет») с заряженной в него биопсийной иглой, после чего выполняли биопсию. Длина биопсийной иглы - 20,0 см, диаметр -18 gouge. При проведении биопсии получали столбики ткани длиной 18 - 20 мм и толщиной 1 -2 мм.
Следует отметить, что методика трансректальной биопсии не требует применения местной или общей анестезии и может проводиться в амбулаторных условиях на догоспитальном этапе обследования больного.
Используя трансректальную методику пункционной биопсии, удается прицельно получить материал не просто из паренхимы железы, а прицельно из подозрительных зон, периферических и переходных областей. При этом возможность постоянного динамического контроля за ходом иглы позволяет избежать ранения простатической части уретры и стенки мочевого пузыря.
Только в 2 случаях после биопсии наблюдались осложнения, потребовавшие госпитализации больных: кровотечение из уретры, вызвавшее тампонаду мочевого пузыря, и острый простатит. В обоих случаях проведение консервативных мероприятий привело к купированию данных осложнений.
При отсутствии эхографических признаков опухолевого поражения предстательной железы выполняли стандартную секстантную биопсию. При этом получали материал из 6 точек предстательной железы: по 3 биоптата из периферических зон верхушки, средних отделов и основания каждой доли. При визуализации эхографических признаков неопластической патологии предстательной железы выполняли дополнительную биопсию из этих участков. При подозрении на экстракапсулярную инвазию опухоли выполняли биопсию из перикапсулярных зон парапростатической клетчатки. При подозрении на опухолевое поражение семенных пузырьков по данным ПРИ или ТРУЗИ, а также при уровне ПСА 20 нг/мл выполняли биопсию обоих семенных пузырьков (8-точковая биопсия). Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые получали при трансректальной пункционной биопсии ПЖ, зависело от клинической ситуации и составляло от б до 12 биоптатов и более.
Для определения распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленного метастазирования всем больным проводили сцинтиграфию скелета и рентгенографию легких. При данных за метастатическое поражение забрюшинных при трансабдоминальном УЗИ больным проводили КТ-исследование, а также выполняли пункцию измененных ЛУ (при наличии технических возможностей) с цитологическим или гистологическим исследованием. КТ малого таза выполняли всем пациентам в группе ДЛТ. Больным в группе хирургического лечения проводили КТ или МРТ предстательной железы.
Общая, опухолево-специфичная выживаемость и смертность
Основной причиной смерти, не связанной с РПЖ, являлись сердечно-сосудистые и неврологические заболевания (у 5 из 6 больных). 1 больной умер через 18 месяцев после облучения от генерализации мелкоклеточного рака легкого (метастазы в головной мозг). 1 больной умер от осложнений постлучевого язвенного ректита через 25 месяцев после ДЛТ.
За период наблюдения безрецидивное течение отмечено у 53 (50,5%) больных, у 52 (49,5%) выявлено прогрессирование опухолевого процесса: у 26 (24,8%) - биохимическое прогрессирование, у 16 (15,2%) - генерализация и у 10 (9,5%) - местный рецидив. Таким образом, клиническое прогрессирование выявлено у 26 (24,8%) пациентов, отсутствие местного рецидива и отдаленных метастазов - у 79 (75,2%). 5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирования, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 59±0,07% (рисунок 89).
Из 16 больных, у которых выявлена генерализация опухолевого процесса, у 7 (43,8%) диагностированы метастазы в тазовых и/или параортальных ЛУ, у 7 (43,8%) - в костях скелета и у 2 (12,4%) пациентов - в ЛУ и костях. Из 10 пациентов с развившемся местным рецидивом заболевания у 5 (50%) процесс верифицирован при биопсии ПЖ, у 5 (50%) локальное прогрессирование выявлено по данным ПРИ и лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ) в виде увеличения размеров ПЖ, опухолевых узлов или появления новых опухолевых очагов в ПЖ и парапростатической клетчатке.
Время до развития клинического прогрессирования колебалось от 2 до 55 месяцев, медиана времени до клинического прогрессирования составила 26,5 месяца, интерквартильный размах - 19-39 месяцев. Период до развития локального рецидива составлял 10-55 месяцев, медиана времени до местного рецидива - 31,5 месяцев, интерквартильный размах - 23-56 мес. Время до генерализации РПЖ колебалось от 2 до 54 месяцев, медиана времени до генерализации - 24 месяца, интерквартильный размах -17,5-39,5 месяцев. Различия между медианой периода до клинического прогрессирования в группах больных с местным рецидивом и генерализацией оказались статистически недостоверны (р=0,11, тест U Манна-Уитни).
У всех пациентов с выявленным местным рецидивом или генерализацией развитию клинического прогрессирования предшествовал биохимический рецидив заболевания. Период до развития биохимического рецидива у больных с клиническими признаками прогрессирования заболевания составил 2-37 месяцев, медиана времени до биохимического прогрессирования - 12 месяцев, интерквартильный размах - 9-18 месяцев. Медиана длительности периода до клинического прогрессирования более чем в 2 раза превышала медиану времени до биохимического рецидива (различия достоверны, р 0,001, критерий Вилкоксона).
Таким образом, клиническое прогрессирование за период наблюдения выявлено у каждого четвертого больного в группе ДЛТ (24,8%). Чаще наблюдалась генерализация процесса (15,2%), причем диссеминация по костям и ЛУ наблюдалась в равных пропорциях. Местный рецидив отмечен у 9,5%о больных. Время до развития местного рецидива и генерализации РПЖ достоверно не отличалось. В среднем за 14,5 месяцев до развития клинического прогрессирования у больных регистрировали биохимический рецидив заболевания. 5-летняя выживаемость больных без признаков клинического прогрессирования составила 58%.
Только биохимический рецидив за период наблюдения выявлен у 26 (24,8%) больных. Поскольку у всех пациентов с объективным прогрессированием также определяли и биохимический рецидив, то выживаемость больных без признаков биохимического рецидива рассматривали как собственно безрецидивную выживаемость. За период наблюдения безрецидивная выживаемость составила 50,5%. 5-летняя безрецидивная выживаемость, рассчитанная по методу Каплана-Майера, составила 40±0,06% (рисунок 90).
Медиана безрецидивной выживаемости - 20 месяцев, интерквартильный размах -12-32 месяца. Период до развития биохимического прогрессирования у рецидивировавших больных составлял 2-49 месяца, медиана времени до прогрессирования — 13 месяцев, интерквартильный размах - 9-20 месяцев.
Как видно из графика безрецидивной выживаемости, большинство случаев биохимического прогрессирования - 21 (80,8%) - выявлено в течение первых 2 лет после ДЛТ, только у 3 (11,5%) больных рецидив диагностирован в течение 3 года наблюдения и у 2 (7,7%) - в течение 4 года. Показатель 2-летней безрецидивной выживаемости составил 52±0,05%, 3-летней безрецидивной выживаемости - 48±0,05%.
При проведении корреляционного анализа между клинической стадией РПЖ и вероятностью развития рецидива выявлена умеренная прямая ассоциация этих признаков: коэффициент корреляции R=0,48, р 0,001 (метод Спирмена). Частота развития рецидивов представлена в таблице 45. Различия по частоте прогрессирования между больными с различными стадиями РПЖ достоверно различались (р 0,001, метод %2 Пирсона), однако критерий достоверности может быть неустойчивым в связи небольшим числом наблюдений (менее 5) в отдельных группах. В связи с этим мы провели сравнение частоты развития рецидива у больных с клинически локализованными и местно-распространенными опухолям. Прогрессирование выявлено у 18 (31%) больных с клинической стадией ТІ-2 и у 34 (72,3%) пациентов с клинической стадией ТЗ, различия оказались достоверными (р 0,001, метод %2 Пирсона).
Сравнительная оценка эффективности непрерывной и интермиттирующей гормонотерапии
Лечение опухолей ПЖ является одной из ведущих проблем современной онкологии в связи с бурным ростом заболеваемости РПЖ, который наблюдается на протяжении последних 15 лет. По показателю заболеваемости новообразования ПЖ в некоторых странах вышли на 1 место в структуре онкологической патологии. В России в 2004 г выявлено 15328 новых случаев РПЖ, прирост показателя заболеваемости за десятилетие составил 131,39%, по темпам роста опухоли ПЖ значительно опережают злокачественные новообразования других локализаций. Увеличение заболеваемости РПЖ связано в первую очередь с широким внедрением в клиническую практику теста на определение уровня ПСА сыворотки крови. Диагностика новообразований ПЖ на основе ПСА-мониторинга привела не только к увеличению числа больных данной патологией, но и к существенному изменению распределения пациентов по стадиям опухолевого процесса. В настоящее время в России у 73,9% больных выявляют локализованные и местно-распространенные формы РПЖ. Поэтому, несмотря на то что РПЖ по-прежнему рассматривается урологами и онкологами как запущенное заболевание, большей части больных могут быть проведены методы местного радикального лечения.
Основными методами лечения РПЖ на стадии локализованного РПЖ являются динамическое наблюдение, РПЭ, ДЛТ и ГТ. Тактика отсроченного лечения (тщательного наблюдения) может быть выбрана у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями, ожидаемая продолжительность жизни которых не превышает 5-7 лет. Следует учитывать психологический дискомфорт больного при проведении динамического наблюдения, связанный с вероятностью прогрессирования опухолевого процесса и смерти от РПЖ.
Хирургическая операция, подразумевающая удаление ПЖ с семенными пузырьками, а также ТЛАЭ, является одним из наиболее радикальных методов лечения РПЖ на стадии локализованного опухолевого процесса. Целесообразность выполнения РПЭ у больных с экстракапсулярной инвазии опухоли (ТЗ) и у пациентов РПЖ с высоким риском (уровень ПСА более 20 нг/мл, низкая степень дифференцировки) разделяется не всеми онкоурологами. Ряд авторов рекомендуют в таких случаях проведение консервативного лечения, которое по их мнению является равноэффективным. Не определены окончательно в настоящее время и подходы к выполнению ТЛАЭ: некоторые хирурги считают ее только диагностической операцией и выполняют в ограниченном объеме, другие авторы показывают целесообразность применения техники расширенной лимфодиссекции и рассматривают ее как лечебную манипуляцию. Несмотря на проведение множества клинических исследований по изучению эффективности неоадъювантной ГТ перед РПЭ, ее место и роль в лечении больных локализованным и местно-распространенным РПЖ окончательно не определена. Изучению факторов прогноза безрецидивной выживаемости больных после РПЭ посвящено большое количество исследований, на основании которых разработаны прогностические модели и номограммы. Но предсказательная ценность этих моделей во многом зависит от применяемых методик обследования больных, особенностей морфологического исследования и характеристик популяции больных РПЖ. В связи с этим многие номограммы и таблицы прогноза, разработанные на выборке больных локализованным РПЖ, не подтвердили свою работоспособность при их использовании на когортах больных местно-распространенным РПЖ. Продолжается поиск и разработка технических методик, позволяющих уменьшить осложнения и улучшить функциональные результаты РПЭ. В России РПЭ стали выполнять в последние 10 лет, но операция и до сих пор не получила широкого распространения в клинической практике, в связи с чем крайне редко публикуются результаты хирургического лечения. Работ, в которых была проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов РПЭ у больных как локализованным, так и местно-распространенным РПЖ с учетом влияния различных факторов прогноза к настоящему времени не опубликовано.
ДЛТ так же, как и РПЭ, является методом местного лечения опухолей ПЖ, позволяющим добиваться радикального излечения. Учитывая консервативный характер облучения и отсутствие риска, связанного с операционной травмой и анестезией, ДЛТ обычно применяют у больных, в большей степени отягощенных интеркуррентными заболеваниями, чем пациенты, которым выполняют операцию. Кроме того, на облучение нередко направляют больных, которым отказывают в хирургическом лечении в связи с распространенностью опухолевого процесса. Одним из основных недостатков ДЛТ является отсутствие таких же, как при РПЭ возможностей точного стадирования опухолевого процесса. Все это делает трудной задачу сравнения результатов ДЛТ и РПЭ. Кроме того, методики проведения ДЛТ, особенно в России, существенно различаются между собой, что связано с различным аппаратным обеспечением, разными подходами к топометрии и планированию облучения. Оценка результатов ДЛТ в отечественной литературе, в основном, проводится только на основании результатов оценки клинического прогрессирования без учета динамики уровня ПСА после облучения, что не позволяет выявлять раннее прогрессирование опухолевого процесса. При анализе эффективности ДЛТ и выживаемости больных не всегда учитываются такие факторы риска как клиническая стадия РПЖ, уровень ПСА, сумма Глисона, объем опухоли, что не позволяет выделить группы больных, которым облучение приносит наибольшую пользу.
ГТ остается в настоящее время наиболее популярным методом лечения РПЖ в России и широко применяется для терапии опухолей ПЖ различных стадий. Нередко выбор ГТ для лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ диктуется противопоказаниями к РПЭ и ДЛТ, но в ряде случаев лекарственную терапию назначают как менее токсичное и не менее эффективное лечение по сравнению с местными воздействиями. В то же время сравнительной оценки эффективности ГТ и радикальных методов лечения не проведено ни в одном исследовании. Одним из привлекательных направлений современной эндокринной терапии РПЖ является проведение интермиттирующего лечения, предусматривающего перерывы во время ГТ. Интермиттирующая терапия позволяет уменьшить частоту развития побочных реакций гормонального лечения и соответственно улучшить качество жизни больных в период перерывов ГТ, а также уменьшить стоимость лечения. Теоретически при проведении интермиттирующей терапии возможно добиться увеличения периода до развития гормон-рефрактерной стадии заболевания. Но до сих пор неизвестно, обладает ли интермиттирующая терапия равной эффективностью по сравнению с непрерывной ГТ и не приводит ли ее проведение к ухудшению выживаемости больных РПЖ.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
![Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4276/176336.png "Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипов Сергей Викторович")