Введение к работе
Актуальность исследования
В связи с неуклонным ростом травматизма, применением огнестрельного и минно – взрывного оружия в настоящее время все большее внимание уделяется посттравматической форме острой нейросенсорной тугоухости (ОНТ). Основными причинами возникновения посттравматической нейросенсорной тугоухости являются травмы головы механической и ударно – волновой природы. Изучение эпидемиологии острой черепно- мозговой травмы (ЧМТ) в России, странах СНГ и Балтии показало, что частота ее распространения среди населения составляет 4 на 1000, или около 1 млн. 200 тыс. новых случаев, в год, при этом от 60 до 87% — случаи с легкой ЧМТ. Не случайно о легкой ЧМТ и связанными с ней посттравматическими расстройствами говорят как о своего рода «скрытой эпидемии».
Сложное и тонкое строение анализаторов обусловливает возникновение в их системе патологических сдвигов в ответ на различные внешние воздействия, в том числе и на травматические, нередко приводя к выраженным и стойким нарушениям слуха и вестибулярной функции.
К настоящему моменту большинство работ посвящено изучению слуховых и вестибулярных нарушений, возникающих при тяжелых повреждениях черепа и головного мозга, в то время как исследования, посвященные выявлению нарушений после легкой ЧМТ весьма немногочисленны и отражают в основном только состояние слухового анализатора, функция равновесия остается не изученной.
Наряду с ЧМТ, посттравматические изменения слуха и функции равновесия возможны вследствие ударно-волновой нагрузки (акустическая, минно-взрывная и баро- травмы) . Широкое использование минно-взрывного оружия за последние десятилетие приводит в 83,4% случаях к различным травмам черепа, головного мозга, глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области и др., из них в 70-75% случаев наблюдается повреждение слуховой системы, однако эти нарушения в половине случаев не диагностируются или диагностируются с большим опозданием, что касается вестибулярного анализатора, тесно связанного со слуховым, то его состояние или вообще не исследуется или исследуется недостаточно.
В настоящее время не существует единого подхода к классификации тугоухости травматического генеза. Так в отношении травмы ударно - волновой природы используют такие термины, как «акустическая» травма, «детанационная» травма, «воздушная контузия» уха, «минно - взрывная» травма и др.. Некоторые авторы вводят понятие лабиринтного травматического синдрома и выделяют 5 его видов: 1. Контузии лабиринта. 2. Ранения лабиринта. 3. Взрывная травма лабиринта. 4. Интраоперационная травма лабиринта. 5. Травма и ранения шеи. Подобное многообразие классификаций связано с непониманием физических характеристик воздействующего фактора. Как известно, и ударная волна и механическое воздействие приводят к тому, что костям черепа и лабиринту (прямо и/или опосредованно) передается определенное количество кинетической энергии, которая вызывает гидродинамический удар в структурах головного мозга и внутреннего уха, влекущий за собой патологические изменения. Следовательно, травма лабиринта сочетается с аналогичными повреждениями головного мозга, и с полным основанием может быть отнесена к ЧМТ, при этом этиологическая роль травмирующего фактора принципиального значения не имеет.
Таким образом, нам представляется актуальным выявить у больных с травмами головы ударно – волновой и механической природы кохлеарные и вестибулярные нарушения, как типичные для всех травм головы, так и специфичные для каждого вида травмы в отдельности.
Цель исследования
Оптимизировать диагностику и лечение поражения различных звеньев слухового и вестибулярного анализаторов при травмах головы ударно – волновой и механической природы, на основании выявления ведущих патогенетических механизмов, возникающих в лабиринте и структурах головного мозга при данных травмах.
Задачи исследования
-
Оценить состояние слухового и вестибулярного анализаторов у больных с травмами головы ударно – волновой природы («акустическая» и минно-взрывная травмы) на основании комплексного отоневрологического исследования с использованием аудиологических, вестибулометрических, дегидратационных тестов, а так же РЭГ для оценки церебральной гемодинамики.
-
Оценить состояние слухового и вестибулярного анализаторов у больных с травмами головы механической природы (легкая черепно-мозговая травма и травма лицевого скелета) на основании комплексного отоневрологического исследования с использованием аудиологических, вестибулометрических, дегидратационных тестов, а так же РЭГ для оценки церебральной гемодинамики.
-
Оценить возможности комплексного отоневрологического исследования для выявления минимальных и скрытых нарушений со стороны слухового и вестибулярного анализаторов, а так же объективной диагностики сотрясения головного мозга (СГМ) у больных с травмами головы ударно – волновой и механической природы.
-
Провести сравнительный анализ изменений слуховой и вестибулярной функции у больных с травмами головы ударно – волновой и механической природы.
-
Выявить общие и специфичные патогенетические механизмы травм головы ударно - волновой и механической природы и разработать способы их коррекции.
Научная новизна
Мы впервые доказали, что ударно – волновое и механическое воздействие вызывают функциональные и органические изменения, как в лабиринте, так и в структурах головного мозга и обуславливают появление кохлеарных и вестибулярных нарушений на разных уровнях, не зависящих от наличия жалоб со стороны слухового и вестибулярного анализатора, а так же неврологических признаков сотрясения головного мозга, при этом выраженность выявленных нарушений определяется силой и характером распространения травмирующего фактора, а не его природой.
Наши исследования показали, что основным повреждающим фактором любой закрытой травмы головы является кинетическая энергия, возникающая вследствие механического и ударно - волнового воздействия на кости черепа, которая вызывает гидродинамический удар (сотрясение) в структурах головного мозга и лабиринта (прямо и/или опосредованно), влекущий за собой патогенетические изменения, заключающиеся в рефлекторных гемо- и ликвородинамических расстройствах, а так же в непосредственном повреждении вышеуказанных образований.
Отличительной особенностью ударно- волнового воздействия является наличие наряду с костным и воздушного пути распространения, приводящего к дополнительной прямой контузии лабиринта и соответственно более выраженному поражению периферического отдела слухового и вестибулярного анализаторов.
Практическая значимость работы
Результаты работы позволили патогенетически обосновать лечебно – диагностический алгоритм ведения больных с травмами головы различного генеза. Доказана необходимость проведения комплексного отоневрологического исследование всем больным с травмами головы не зависимо от генеза травмирующего фактора, наличия клинически подтвержденного сотрясения головного мозга и жалоб со стороны слухового и вестибулярного анализаторов, с целью выявления минимальных и скрытых кохлеарных и вестибулярных нарушений, а так же для объективной диагностики сотрясения головного мозга. Доказано, что наибольшей чувствительностью и информативностью обладают такие методы диагностики как тональная пороговая аудиометрия в расширенном диапазоне частот (ТПА в РДЧ), электрокохлеография (ЭКоГ), функциональная компьютерная стабилометрия (ФКС), РЭГ, а так же использование экспериментальных вестибулярных проб с ЭНГ.
Выявленные нами закономерности в развитии кохлеарных и вестибулярных нарушений у больных с травмами головы ударно – волновой и механической природы позволили обосновать необходимость проведения соответствующей патогенетической терапии в остром периоде травмы головы различного генеза, для предотвращения формирования стойких форм посттравматической нейросенсорной тугоухости, раннего пресбиакузиса и посттравматической дисциркуляторной энцефалопатии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с травмами головы ударно – волновой и механической природы имеет место сходное поражение различных звеньев слухового и вестибулярного анализаторов, не зависящее от наличия или отсутствия жалоб на снижение слуха и/или вестибулярную дисфункцию, а так же клинически установленного сотрясения головного мозга.
-
Сравнительный анализ данных комплексного исследование слухового и вестибулярного анализаторов подтверждает единый патогенетический механизм возникающих расстройств при травмах головы ударно – волновой и механической природы, при этом доказано, что сила и характер распространения травмирующего фактора определяют превалирование центрального или периферического компонента поражения слуховой и вестибулярной систем, а так же выраженность кохлеарных и вестибулярных нарушений.
-
Всем больным с травмами головы ударно – волновой и механической природы необходимо проведение комплексного исследования слухового и вестибулярного анализаторов для выявления субклинических кохлеарных и вестибулярных нарушений, объективной диагностики сотрясения головного мозга, а так же для выбора оптимальной патогенетической терапии.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации представлены на IV Российской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оторинолагингологии» (Москва, 10-11 ноября 2005 г.).
Разработки и практические рекомендации по диагностике кохлеарных и вестибулярных нарушений у больных с травмами головы ударно – волновой и механической природы внедрены в клиническую практику и используются в ЛОР - отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, в консультативно-диагностическом центре ГКБ №1. Результаты исследований включены в лекционный курс и используются на практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ.
Публикации материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 – в центральной печати
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ с курсом ФУВ, НИЛ «Патологии ЛОР-органов» и ЛОР-отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.
Объем и структура диссертации
Диссертация построена по обычному плану, изложена на 145 страницах, состоит из введения, литературного обзора, глав: характеристика больных и методы исследования, главы собственных исследований, заключения (обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 211 источников (108 - отечественных и 103 - зарубежных), иллюстрирована 14 таблицами и 10 рисунками.
