Иммунологические аспекты и сравнительная эффективность фармакотерапии больных тяжелой хронической обструктивной болезнью легких [Электронный ресурс] Овчинникова Елена Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные взгляды на патогенез и принципы фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких 12

1.1. Роль иммунной системы в развитии и поддержании воспаления при ХОБЛ ..12

1.2. Принципы фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких стабильного течения. 15

1.3. Место антихолинергических препаратов в лечении ХОБЛ 17

1.4. Роль ингаляционных кортикостероидов при хронической обструктивной болезни легких ..21

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных групп, материалы и методы исследования и статистической обработки ...25

2.1. Общая характеристика обследованных больных 25

2.2. Методы оценки клинических симптомов 27

2.3. Клинико-инструментальные методы исследования 28

2.3.1. Спирография. 29

2.3.2. Иммунологический метод 32

2.3.3. Нагрузочные пробы 33

2.3.4. Оценка качества жизни 35

2.4. Статистическая обработка материалов исследования 38

Глава 3. Результаты исследования 42

3.1. Характеристика больных по данным клинического обследования 42

3.2. Результаты фармакотерапии пациентов тяжёлой ХОБЛ 47

3.2.1. Влияние проводимой терапии на клинические симптомы 47

3.2.2. Влияние фармакотерапии на параметры функции внешнего дыхания 51

3.2.3. Результаты иммунологического исследования 57

3.2.4. Результаты нагрузочных проб 66

3.2.5. Изучение влияния фармакотерапии на качество жизни 70

Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 81

Выводы 95

Практические рекомендации 97

Библиографический список 98

• Роль ингаляционных кортикостероидов при хронической обструктивной болезни легких
• Клинико-инструментальные методы исследования
• Влияние проводимой терапии на клинические симптомы
• Изучение влияния фармакотерапии на качество жизни

Введение к работе

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения. Данные эпидемиологических исследований, проведенных в течение последнего десятилетия, свидетельствуют о высокой распространенности данной патологии. В США, например, в 1995 г. насчитывалось свыше 12 млн. больных ХОБЛ, за последние 10 лет число их выросло на 41,5% (Hoogendoorn М., Rutten-van Molken М.Р.М.Н., Hoogenveen R.T., et al., 2005). В России, по данным МЗ СР РФ, в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя свыше 55% патологии респираторной системы (Чучалин А.Г., Белевский А.С., 2004). При этом продолжительность лшзни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: так, по мнению экспертов ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ будет занимать пятое место среди общей заболеваемости в мире.

Последнее десятилетие характеризовалось выделением ХОБЛ в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а также формированием новых подходов к трактовке болезни, методам диагностики, лечения и профилактики (Илькович М.М., 2002; Чучалин А.Г., Лещенко И.В., ОвчаренкоСИ., 2003; Шмелев Е.И., 2003).

Важно отметить, что особенностью ХОБЛ является неуклонно прогрессирующая обструкция дыхательных путей, которая под воздействием современных методов лечения является лишь частично обратимой. Снижение толерантности к физическим нагрузкам, ограничения в повседневной деятельности, дыхательный дискомфорт, одышка, сопровождающаяся страхом смерти, привязанность к определенным лекарствам, с одной стороны, и боязнь этих лекарств, с другой, - все это делает жизнь больного в значительной степени

7 отличающейся от жизни окружающих (Черняк Б.А., Трофименко И.Н., Белевский А.С., Смоленов И.В., 2004; Сухов В.М., 2004).

В Самарской области г. Новокуйбышевск занимает лидирующее место по распространённости хронической обструктивной болезни легких. Так, если в 2004 г. по Самарской области распространенность ХОБЛ составила 1761 на 100 тыс. населения, то в г. Новокуйбышевске - 2424 на 100 тыс. населения. Среди причин такой высокой распространенности важную роль играет неблагополучная экологическая обстановка (Косарев В.В., Жестков А.В., 2002).

Наиболее сложной в лечении является группа больных с тяжёлой ХОБЛ, в связи с тем, что с нарастанием тяжести течения заболевания прогрессивно увеличивается частота обострений (Авдеев С.Н., 2003), а значит и увеличиваются финансовые затраты на лечение. Поэтому одним из приоритетных направлений в исследованиях по проблеме ХОБЛ эксперты программы GOLD считают исследования, которые смогут помочь организаторам здравоохранения в определении наиболее выгодных и эффективных путей лечения этого заболевания. Требуется разработка маркеров воспаления, с помощью которых молено будет предсказать клиническую пользу новых методов лечения ХОБЛ (GOLD, 2003).

Определение влияния врачебной тактики на показатели качества жизни больных является одной из важнейших целей в лечении больных ХОБЛ. Таким образом, масштабы распространённости ХОБЛ, огромные финансовые затраты на её лечение диктуют необходимость дальнейших углублённых исследований.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных ХОБЛ в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием комбинированной фармакотерапии и её оценкой с помощью клинико-иммунологических показателей, нагрузочных тестов и изучением качества жизни пациентов.

8 Задачи.

1. Изучить с помощью клинических, функциональных,
инструментальных, иммунологических методов особенности тяжелой ХОБЛ
стабильного течения.

2. Проанализировать эффективность различных схем фармакотерапии тяжелой ХОБЛ на амбулаторном этапе, их влияние на качество жизни пациентов.

3. Дать оценку применения нагрузочным тестам у больных ХОБЛ и разработать рекомендации для их использования в клинической практике.

4. Изучить особенности иммунологических показателей при ХОБЛ стабильного течения и их изменения на фоне проводимой терапии.

5. Провести сравнительный анализ результатов различных режимов фармакотерапии у больных тяжелой ХОБЛ.

6. На основе клинико-иммунологических исследований обосновать и дать
рекомендации по использованию в базисной терапии хронической
обструктивной болезни легких антихолинергического препарата длительного
действия - тиотропия бромида и его сочетания с ингаляционными стероидами.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности лечения больных тяжелой ХОБЛ в условиях поликлиники новым антихолинергическим препаратом длительного действия - тиотропия бромидом и его сочетанием с ингаляционными стероидами.

Описаны и представлены с позиций доказательной медицины результаты оценки качества жизни и влияние различных режимов фармакотерапии ХОБЛ в соответствии с научно обоснованными международными рекомендациями на изменение параметров ЮК.

Дана оценка применению нагрузочных тестов у больных ХОБЛ в

9 амбулаторно-поликлинической практике.

Определены особенности изменений иммунологических показателей при тяжелой ХОБЛ и иммунологические критерии эффективности фармакотерапии. Выявлено влияние терапии тиотропия бромидом на уровень провоспалительного интерлейкина-8 в сыворотке крови.

Практическая значимость работы.

Обоснована эффективность применения антихолинергического препарата длительного действия - тиотропия бромида у больных тяжелой ХОБЛ стабильного течения в амбулаторно-поликлинической практике.

Предложена схема комбинированной фармакотерапии тяжелой ХОБЛ с использованием антихолинергического препарата длительного действия и ингаляционных кортикостероидов. Результаты изучения влияния различных видов фармакотерапии на показатели качества жизни, толерантность к физическим нагрузкам, спирометрические параметры дают основание для применения комбинации препаратов (АХП длительного действия и ИГКС) в клинической практике.

Выявление иммунологических особенностей у больных тяжелой ХОБЛ стабильного течения дают основания для определения отдельных показателей иммунного статуса в план обследования больных с целью определения тяжести течения заболевания, разработки индивидуального прогноза пациента и определения эффективности проводимой фармакотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При тяжелой ХОБЛ стабильного течения определяется стойкое нарушение иммунологических параметров, свидетельствующее о наличии хронического воспаления дыхательных путей, что является основанием для назначения противовоспалительной базисной фармакотерапии.

10 2. Применение антихолинергического препарата длительного действия - тиотропия бромида и его сочетания с ингаляционными кортико стер о идами позволяет добиться стабилизации; течения заболевания, снижения уровня интерлейкина-8- предотвратить ухудшение функциональных показателей, повысить толерантность к физическим нагрузкам, улучшить качество жизни пациентов.

3: Качество, жизни и его компоненты являются важной и самостоятельной характеристикой ХОБЛ, которую необходимо оценивать наряду с клинико- функциональными параметрами заболевания. Применение специализированных вопросников; КЖ при оценке эффективности лечения позволяет оптимизировать режимы фармакотерапии.

Внедрение результатов.

Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований и предложенные схемьг фармакотерапии применяются в поликлиническом отделении Новокуйбышевской центральной городской? больницы, Самарском областном профпатологическом центре на базе Самарской областной клинической больницы №2, в отделении аллергологии и пульмонологии клиник СамЕМУ. Материалы диссертации используются^ в учебном процессе на кафедрах общей и клинической- микробиологии, аллергологии и иммунологии; профессиональных болезней^ и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 12 работ. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 11-й межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института

усовершенствования врачей МЗ СР РФ (Пенза, 2004), 5-м конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2004), 5-й Всероссийской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2004), на 14-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 3-м конгрессе Европейского региона по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (Москва, 2004), XXV Межрегиональном съезде врачей Самарской области «Управление качеством здравоохранения через инновации» (Самара - Тольятти, 2005), 12-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика обследованных групп, материалы и методы исследования и статистической обработки», собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 231 наименований работ, из которых ПО отечественных и 121 зарубежных авторов.

Роль ингаляционных кортикостероидов при хронической обструктивной болезни легких

Ингаляционные кортикостероиды обладают самым мощным противовоспалительным действием из известных противовоспалительных препаратов. Поскольку ХОБЛ представляется хроническим воспалительным заболеванием, применение ингаляционных кортикостероидов при ХОБЛ в качестве базисной терапии представлялось обоснованным. В программе GOLD подчеркивается, что «исследование клеточных и молекулярных механизмов воспаления для поиска лекарственных средств, способных тормозить воспаление, лежащее в основе ХОБЛ, - одно из важнейших направлений исследований по проблеме ХОБЛ».

Для установления значения ИГКС при ХОБЛ проведено большое количество исследований: Spencer S., Calverley М.А., Burge P.S., Jones P.W., (2001); Thompson W. H., Carvalho P, (2002) и др.

В 1999 году опубликованы результаты исследования Copenhagen Citi Heart Studi, в котором сравнивалась эффективность ингаляций будесонида и плацебо у 290 больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ при их постоянном применении в течение 3 лет. Показано, что динамика ОФВі при приеме плацебо и будесонида практически не различалась. В другом исследовании (EUROSCOP, 1277 больных ХОБЛ), также продолжавшемся 3 года, получены данные, демонстрирующие неспособность будесонида тормозить прогрессирующее падение ОФВі. Изучение возможностей лечения стабильной ХОБЛ с помощью флутиказона пропионата проведено в рамках исследования ISOLDE, в котором получены достоверные данные о том, что флутиказон также не может затормозить падение ОФВі при стабильном течении ХОБЛ.

Перечисленные выше исследования обнаружили и определенные положительные эффекты ИГКС на течение ХОБЛ. Установлена возможность снижения тяжести обострений ХОБЛ. Длительное применение ИГКС ведет к снижению частоты обострений при одногодичном применении на 35% (исследование TRISTAN), при трехгодичном на 25% (ISOLDE). Получены данные, характеризующие влияние ИГКС на качество жизни. Так, в исследовании ISOLDE уже к концу 1-го года качество жизни больных, получавших флутиказон, было лучше, чему больных, получавших плацебо, а к концу 2-го года эти различия стали клинически значимыми.

Все приведенные данные легли в основу рекомендации GOLD по применению ИГКС при стабильной ХОБЛ: «Добавление к бронхолитической терапии планового лечения ИГКС может применяться для больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1 50% от должного (стадия III и IV -тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях» -уровень доказательности А. При этом эксперты GOLD однозначны в рекомендациях по применению системных стероидов при стабильной ХОБЛ: «Следует избегать постоянного лечения системными ГКС в связи с неблагоприятным отношением польза/риск» - уровень доказательности А.

Однако в программе GOLD отмечено, что перспективы для повышения эффективности ИГКС при стабильной ХОБЛ намечаются при их сочетанном применении с пролонгированными р2-агонистами. В 2002 году получены данные о существенном повышении эффективности ИГКС у больных стабильной ХОБЛ при их сочетании с пролонгированными Рг-агонистами. Годовое применение сочетания 50 мкг сальметерола и 500 мкг флутиказона дважды в день приводило к существенному приросту ПСВ в сравнении с изолированным использованием этих препаратов. При этом у больных с исходной величиной ОФВі 50% от должного произошел прирост ОФВі по меньшей мере в 3 раза превышающий результаты в группах, использовавших только один из препаратов. В группе комбинированной терапии частота обострений снизилась на 43%, в то время как флутиказон в монотерапии уменьшил число обострений на 35%. Наряду с этим комбинированная терапия привела к клинически более значимому приросту качества жизни. Такие клинические результаты связаны с взаимным усилением эффектов ИГКС и пролонгированных р2-агонистов. ИГКС повышают экспрессию Рг-адренорецепторов, а пролонгированные Рг-агонисты активируют рецепторы к ИГКС.

Таким образом, перспективой лечения больных тяжелой ХОБЛ с ОФВі 50% является применение комбинированной фармакотерапии, включающей ингаляционный кортикостероид и пролонгированный бронходилататор. На сегодняшний день изучались комбинации ИГКС и пролонгированных Рг-агонистов, исследований по изучению эффективности применения антихолинергического препарата длительного действия -тиотропия бромида в сочетании с ИГКС не проводилось.

При обосновании применения комбинации антихолинергического препарата длительного действия — тиотропия бромида и ингаляционного кортикостероида - беклометазона дипропионата в лечении ХОБЛ необходимо отметить следующие аспекты: 1. Тиотропия бромид - антихолинергический препарат длительного действия, продемонстрировавший высокую клиническую эффективность в лечении ХОБЛ. Эффекты тиотропия бромида при ХОБЛ: обеспечение длительной (более 24 часов) бронходилатации, уменьшение мукоцилиарной дисфункции и накопления мокроты в дыхательных путях, ингибиция высвобождения факторов хемотаксиса воспалительными клетками. 2. Беклометазон дипропионат - эффективный, хорошо изученный ингаляционный кортикостероид, продемонстрировавший противовоспалительный эффект в лечении ХОБЛ. Положительными эффектами беклометазона дипропионата при ХОБЛ являются снижение бронхиальной гиперреактивности, ингибирование высвобождения медиаторов воспаления, уменьшение проницаемости сосудов слизистой дыхательных путей, снижение количества нейтрофилов в мокроте. 3. Каждый из этих препаратов воздействует на различные патофизиологические механизмы ХОБЛ, поэтому их комбинация должна обладать высоким терапевтическим эффектом. Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучить эффективность АХП длительного действия - тиотропия бромида и ИГКС беклометазона дипропионата в виде монотерапии и их комбинации у больных тяжелой ХОБЛ с комплексной оценкой, включающей клинические, иммунологические, функциональные параметры, нагрузочный тест и оценку качества жизни.

Клинико-инструментальные методы исследования

Клинико-инструментальная диагностика при проведении исследования включала в себя: проведение стандартной рентгенографии органов грудной клетки, исследование крови с лейкоцитограммой, биохимическое исследование крови . (с определением уровней общего белка, белковых фракций, СРБ, сиаловых кислот, фибриногена), электрокардиографию, пульсоксиметрию, спирометрию, иммунологическое обследование, фибробронхоскопическое исследование по показаниям (с целью дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями), проведение пробы с физической нагрузкой (тест с 6-минутнрй ходьбой) и оценку качества жизни.

Спирометрия является «золотым стандартом» для диагностики хронической обструктивной болезни легких и мониторирования ее прогрессирования (GOLD, 2003). Она наиболее стандартизирована, хорошо воспроизводима и является наиболее объективным методом оценки ограничения скорости воздушного потока среди имеющихся на сегодняшний день (Calverley P.M., Burge P.S., 2003). Изучение вентиляционной фуніщии легких проводили с помощью компьютерного пневмотахометра «Master Lab» («Jager», Германия).

При спирометрии мы определяли максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, FVC), объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, FEV1), отношение этих двух показателей (FEV1/ FVC), а так же максимальный поток при форсированном выдохе (PEF), поток при форсированном выдохе при остатке 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких - MEF25, MEF50, MEF75, что соответствует проходимости воздушного потока по бронхам мелкого, среднего и крупного калибров. Оценка спирометрических показателей проводилась по отношению к должным , величинам в зависимости от возраста, роста и пола.

При выполнении спирометрии мы добивались того, чтобы кривые зависимости объема вьщыхаемого воздуха от времени были гладкими и без резких скачков, время регистрации кривой было достаточно большим, чтобы объем мог достичь «плато» (при тяжелом течении ХОБЛ это может занять более 12с). Величины FVC и FEV1 определяли как максимальные значения, полученные на любой из трех технически удовлетворительных кривых, причем FVC и FEV1 для этих трех кривых доллсны отличаться не более чем на 5% или 100 мл.

Для оценки обратимости обструкции мы использовали пробы с ингаляционными бронходилататорами, в которых исследуется их влияние на FEV1. Тест на обратимость обструкции проводили с целью: 1. Исключения диагноза Б А. 2. Оценки лучшего достижимого уровня функции легких в настоящее время. 3. Оценки прогноза пациента. 4. Оценки потенциального ответа на лечение. При определении и клиническом документировании обратимости обструкции учитывались три фактора, определяющих достоверность результатов теста на обратимость: 1) Выбор назначаемого бронходилататора и его дозы. 2) Достижение критериев воспроизводимости как исходного, так и повторного теста. 3) Способ расчета бронходилатационного ответа. 4) Выбор назначаемого бронходилататора и дозы. В нашем исследовании в качестве бронходилататора мы использовали сальбутамол в дозе 400 мкг., который применяли с помощью дозированного ингалятора через спейсер. Спейсер использовали, чтобы облегчить выполнение ингаляции и увеличить её эффективность. Повторное измерение проводили через 20-30 минут после приема бронходилататора. Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста мы отменяли проводимую терапию (Рг-агонисты короткого действия - за 6 ч до начала теста, длительнодействующие Р 2-агонисты - за 12 ч, пролонгированные теофиллины - за 24 ч). Для оценки реакции на бронхорасширяющие препараты мы использовали объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1). Существует несколько способов расчета бронходилатационного ответа: 1. По абсолютному приросту FEV1 в мл. 2. По отношению абсолютного прироста показателя FEV1 к исходному FEV1, выраженному в процентах. 3. По отношению абсолютного прироста FEV1 к должному FEV1. В своей работе мы использовали измерение бронходилатационного ответа по отношению к должному, так как этот способ позволяет избежать погрешности в расчете, в том случае, если у пациента исходно имеется низкий показатель FEV1. По рекомендациям Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) считали реакцию на бронх одилататор достоверной, если отмечалось увеличение FEV1 на 12% и абсолютный прирост превышал 200 мл. (D.E. O Donnell, 2000, Ph.H. Quanjer et alt. ,1993).

Иммунологические исследования выполнены в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Лефковитс И., Пернис Б., 1981; Ройт А., 1991; Сидоренко Г.И. и соавт., 1992; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995; Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., 1999; Klech Н., Pohl W., 1989) в научно-исследовательском центре СамГМУ (директор - профессор, Л.Т.Волова, заведующая иммунологическим отделом - доцент, Л:В.Лимарева).

Иммунологические методы исследования включали определение содержания иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноклональных антител (Mancini G., Carbonara АО., Heremans J.F., 1965).

Концентрацию TNF-a в сыворотке крови определяли «сэндвич»-вариантом метода твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реактивов «Цитокин» (Россия). В основе метода лежит высокоактивное связывание антител к TNF-a с полистеролом, в результате чего внутренняя поверхность лунок планшета приобретает свойства антительного сорбента, способного извлекать TNF-a из плазмы крови. Образовавшийся комплекс выявляется с помощью все тех же по специфичности антител к туморнекротическому фактору и интерферону, конъюгированных с ферментом - пероксидазой. В результате образуется связанный с пластиком "сэндвич", содержащий пероксидазу. Далее ферментативная реакция регистрируется по изменению окраски субстратно-хромогенной смеси. Интенсивность окраски хромогена прямо пропорциональна концентрации TNF-a в исследуемом образце. Подсчет результатов оптической плотности производился с помощью многоканального спектрофотометра «Dynatech MR 5000» (США), длина волны -450 нанометров.

Влияние проводимой терапии на клинические симптомы

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» с предварительным анализом закона распределения всех изучаемых параметров. Использовались параметрический метод для зависимых и независимых групп, непараметрические методы (критерии Манна—Уитни, Колмогорова— Смирнова), метод сравнения независимых групп (метод Краскела-Уоллиса), корреляционный метод Спирмена. Для определения различий между средними значениями изучаемого признака в исследуемых группах использовали параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп). Если распределение признаков отличалось от нормального, нами применялись непараметрические методы (критерии Манна—Уитни, Колмогорова—Смирнова). При сопоставлении двух групп с помощью критерия Манна—Уитни использовались количественные или порядковые анализируемые признаки. Проверялась гипотеза о равенстве средних рангов в отличие от t-критерия, где проверяется гипотеза о равенстве средних значений. При использовании двухвыборочного критерия Колмогорова-—Смирнова проверялась гипотеза о том, что исследуемые группы получены из одной и той же генеральной совокупности.

Для сравнения трех и более независимых групп применялся параметрический однофакторный анализ вариаций (ANOVA). В процедуре параметрического анализа вариаций общая вариация данных рассматривается как сумма двух видов вариаций — вариации между средним каждой группы и общим средним значением всей выборки (межгрупповая вариация), а также вариации между каждым объектом исследования группы и средним значением соответствующей группы (внутригрупповая вариация). Если межгрупповая вариация оказывается статистически значимо больше внутригрупповой вариации, то можно полагать, что различия между средними значениями групп существуют. В данном методе проверяется нулевая гипотеза о том, что группирующий фактор (группирующий признак) не влияет на значения исследуемого признака. Если нулевая гипотеза отклоняется, то следует принять альтернативную гипотезу о существовании различий групп.

Связь между количественными переменными исследовалась с помощью непараметрического корреляционного метода Спирмена, позволяющего оценить связь, как между количественными, так и между качественными признаками. Корреляция — это описание взаимосвязи количественных или порядковых признаков. Мера (коэффициент) корреляции показывает, в какой степени изменение значения одного признака сопровождается изменением значения другого признака в данной выборке, т.е. в определенных интервалах значений каждого из признаков. Значения коэффициента корреляции изменяются в интервале от -1 до 1. Крайние значения этого интервала указывают на функциональную линейную зависимость признаков, нуль - на отсутствие статистической связи.

Принята (условно) следующая классификации силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции г: г 0,25 - слабая корреляция, 0,25 г 0,75 - умеренная связь, г 0,75 — сильная корреляция. Знак (плюс или минус) при коэффициенте корреляции указывает направление связи. При отрицательном значении коэффициента корреляции . признаки обнаруживают обратную корреляцию (чем больше значение одного признака, тем меньше значение второго признака). И, наоборот, при положительном значении коэффициента корреляции связь прямая. Существование и сила предполагаемой корреляции между признаками могут быть установлены путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве нулю коэффициента корреляции (т.е. об отсутствии связи признаков). Альтернативная гипотеза: коэффициент корреляции отличен от нуля. Наличие корреляции двух, признаков (любой силы) не может интерпретироваться как доказательство причинно-следственной связи этих признаков. В случае обнаружения корреляции возможны следующие варианты: признак 1 влияет на признак 2; признак 2 влияет на признак 1; оба признака находятся под влиянием третьих факторов. Судить о том, который из вариантов в действительности имеет место, корреляционный анализ не позволяет; он устанавливает лишь наличие и силу статистической связи. Поэтому клиническая и эпидемиологическая интерпретация корреляции весьма трудна. Отсутствие линейной корреляции не означает, что анализируемые признаки независимы, так как их зависимость может быть нелинейной.

Таким образом, методом попарного сравнения каждого из показателей между группами с учетом характера группирующего признака, мы вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При этом определяли фактическую связь между двумя количественными рядами изучаемых признаков и давали оценку тесноты установленной связи с помощью количественно выраженного коэффициента. Это позволило изучить корреляционные связи между иммунологическими параметрами у больных ХОБЛ.

Изучение влияния фармакотерапии на качество жизни

Проводимая терапия оказала различное влияние на показатели качества жизни больных. В группе больных, принимающих тиотропий, отмечено достоверное увеличение всех параметров КЖ к 4-й неделе терапии, в дальнейшем положительное влияние проводимого лечения нарастало и к концу терапии выявлено улучшение по шкале «симптомы» на 14 баллов (с 72±3,8 до 58±2,8; р 0,01), «активность» - на 11 баллов (с 64±2,2 до 53±1,6; р 0,01), «влияние» - на 10 баллов (с 58±2,6 до 48±2,1;р 0,001), суммарный балл увеличился на 13 (с 63±3,1 до 50±2,2; р 0,001).

Сравнение параметров КЖ у больных 2-й группы на фоне приема беклометазона выявило тенденцию к увеличению параметров «симптомы», «влияние» и суммарного балла к 8-й неделе терапии, к 12-и неделе отмечено достоверное улучшение по шкале «симптомы» на 6 баллов (с 70±3,1 до 64±2,6; р 0,01), «активность» - на 6 баллов (с 66±1,8 до 60±1,7; р 0,01), «влияние» на -5 баллов (с 56±2,3 до 51±2,5;р 0,01), суммарный балл увеличился на 6 (с 64±2,7 до 58±2,4; р 0,001). Таким образом, длительный прием беклометазона способствует улучшению показателей качества жизни у больных ХОБЛ. При сравнении показателей КЖ после лечения между 1-й и 2-й группой в группе больных, принимающих тиотропий, улучшение по всем шкалам КЖ было достоверно выше, чем у пациентов, принимающих беклометазон (р 0,05).

Применение комбинации тиотропия и беклометазона (3 группа наблюдения) улучшало КЖ больных в большей степени, чем использование других изучаемых режимов терапии. Отмечено достоверное увеличение изучаемых параметров, которое последовательно нарастало при проведении лечения. К 4-й неделе прирост по шкале «симптомы» составил 9 баллов, «активность» - 8 баллов, «влияние» - 7 баллов, суммарный балл возрос на 10, к 8-й неделе прирост показателей составил 16, 12, 12 и 13 баллов соответственно. 2. Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени тяжести значительно снижает качество жизни пациентов, у обследованных пациентов значения суммарного индекса КЖ составляют 63,5 из 100 возможных. 3. Использование современных режимов фармакотерапии улучшает показатели качества жизни больных ХОБЛ. 4. Применение тиотропия бромида оказывает положительное влияние на все параметры качества жизни начиная с 4 недели лечения, в большей степени на показатель «симптомы», при длительном приеме это влияние нарастает. 5. При применении беклометазона дипропионата субъективная оценка влияния на течение болезни по всем шкалам КЖ изменяется в равной степени, однако динамика прироста достоверно меньше, чем в группе пациентов, получавших тиотропия бромид. 6. Использование комбинации тиотропия и беклометазона оказывает более клинически и статистически значимый эффект на все параметры КЖ, чем лечение каждым из препаратов в отдельности. Таким образом, исследование показало, что современная медикаментозная терапия ХОБЛ позволяет управлять не только.клиническими симптомами, но и влиять на качество жизни пациентов. Материал, представленный в данном разделе можно проиллюстрировать следующим клиническим наблюдением. Клинический пример № 1 (амбулаторная карта 23407) Больной А., 64-х лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при, незначительной физической нагрузке (подъём на один этаж, ходьба по ровной местности), периодическое затруднённое дыхание, провоцируемое нагрузкой, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой больше в утренние часы, "хрипы" в груди, общую слабость. Из анамнеза известно, что пациент курит в течение 44 лет 20 сигарет в день (ИК=44 пачка/лет). Больным себя считает в течение последних 10 лет, когда появилась одышка, но отмечает, что кашель с мокротой беспокоит более 30 лет. Обострения заболевания в течение последних 2-х лет 2-3 раза в год. Постоянного лечения между обострениями не получал. На момент обращения принимал сальбутамол, эуфиллин, теофедрин при одышке, бромгексин, мукалтин. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пыльцу растений, пищевые продукты, лекарственные препараты не отмечал. Из перечисленных заболеваний: пневмония в 2001 году в нижней доле правого лёгкого. Страдает ишемической болезнью сердца с 1996 года, постоянно принимает кардикет 40 мг 2 раза в день. Данные объективного осмотра: Состояние удовлетворительное. Пониженного питания, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Грудная клетка бочкообразная, участвует в акте дыхания. Отмечается расширение межрёберных промежутков до 2 см. При перкуссии лёгочный тон с коробочным оттенком. В лёгких дыхание ослабленное везикулярное, по всем лёгочным полям сухие звучные хрипы, усиливающихся на выдохе, частота дыханий 23 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 88 в минуту, соответствует пульсу. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отёков нет.

Данные дополнительных методов обследования: Выраженность кашля оценивает в 3 балла, продукцию мокроты в 2 балла, одышка по шкале Флетчера IV степени. Частота приёма р2-агонистов 6 раз в сутки. Проведен тест с 6-ти минутной ходьбой. Произведено вычисление индекса массы тела и вычислена нижняя граница нормы теста следующим способом. На основании данных веса 61 кг и роста 174 см. пациента рассчитан индекс массы тела (ВМІ): результат 20,1 и вычислена верхняя граница должного показателя теста - 6 MWD(i).

Похожие диссертации на Иммунологические аспекты и сравнительная эффективность фармакотерапии больных тяжелой хронической обструктивной болезнью легких [Электронный ресурс]

Психосоматические аспекты терапии больных хронической обструктивной болезнью легкихТеслинов Игорь Владимирович

Клинико-патогенетические аспекты синдрома острого повреждения легких при тяжелой травматической болезниГанжа, Екатерина Викторовна

Экологические аспекты заболеваний легких и новые подходы к диагностике, лечению болезней органов дыханияТрубников, Герман Александрович

Клинико-иммунологические аспекты эффективности иммуномоделирующей терапии Рибомунилом в комплексном лечении больных обструктивными заболеваниями легкихСмирнова Яна Анатольевна

Остеопороз у больных бронхиальной астмой: патогенетические и генетические аспекты, профилактика и оценка эффективности леченияБаранова Ирина Александровна

Клинико-функциональные особенности и экономическая эффективность фармакотерапии различных форм профессионального бронхитаГлазистов Антон Владимирович

Комплексная оценка эффективности фармакотерапии в клинике внутренних болезней на примере артериальной гипертензииХамова Юлия Александровна

Клинико-функциональные особенности течения и анализ эффективности фармакотерапии бронхиальной астмы в сочетании с ишемической болезнью сердцаПыко Андрей Александрович

Клинические аспекты и оптимизация фармакотерапии у больных гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом [Электронный ресурс]Лыгина Елена Владимировна

Пролиферативная диабетическая ретинопатия: новые аспекты патогенеза, обоснование системы щадящей витреоретинальной хирургии и комплексной фармакотерапииЮлдашева Нодира Махмуджановна