Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА И ДРУГИХ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (обзор литературы) 11
ГЛАВА II. БАЗА, ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28
2.1. Медико-демографическая характеристика и заболеваемость населения 28
2.2. Характеристика баз исследования ; ... 31
2.3. Методика собственного исследования 37
ГЛАВА III. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 44
3.1. Анализ регистрации инфекций, передаваемых половым путем поданным государственной статистики 44
3.2. Социальная характеристика матерей, перенесших сифилитическую инфекцию, и оценка факторов риска инфекций, передаваемых половым путем 50
3.3. Анализ заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и лечебно-профилактических мероприятий проведенных матерям, перенесшим сифилитическую инфекцию 68
3.4. Медико-социальные факторы врожденного сифилиса 75
ГЛАВА IV. ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТ 87
4. 1 Методические подходы к разработке системы медико-социальной профилактики врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста
4.2. Организационно-функциональная модель системы медико-социальной
профилактики врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего
возраста в условиях крупного города 103
4.3. Эффективность модели системы медико-социальной профилактики врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста в городе Новосибирске 109
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 116
ВЫВОДЫ . 126
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 129
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 130
ПРИЛОЖЕНИЯ 150
- ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА И ДРУГИХ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (обзор литературы)
- Медико-демографическая характеристика и заболеваемость населения
- Анализ регистрации инфекций, передаваемых половым путем поданным государственной статистики
- Методические подходы к разработке системы медико-социальной профилактики врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы проблема состояния здоровья населения Российской Федерации вышла за медико-социальные рамки и приобрела общенациональный и общегосударственный характер. Эта проблема является следствием негативных тенденций, сформировавшихся в предшествующие десятилетия. Социально-экономический кризис, обусловленный переходом России к рыночной экономике, резко увеличил эти негативные тенденции. Наряду с увеличением, заболеваемости туберкулезом, алкоголизмом, наркоманией, внутриутробных и других заболеваний отмечается нарастание заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем. При этом наблюдается повышение заболеваемости сифилисом, хламидиозом и ВИЧ-инфекцией, при одновременном^ снижении заболеваемости гонореей и трихомониазом [Борисенко К.К. с соавт., 1997, 1998, 1999; Лузан: Н.В.', 1997; Чеботарев В.В. с соавт., 1997; Тихомирова Н.В. с соавт., 1998; Рассказов НИ. с соавт., 1998,1999; Денисов В.Н.с соавт., 2001 и др.].
Снижение заболеваемости острой гонореей, на фоне роста заболеваемости сифилисом и ВИЧ-инфекцией может свидетельствовать о том, что, учитывая доступность мощных антибиотиков, подавляющая часть населения предпочитает самолечение, После такого лечения часто наступает хронизация заболеваний, и не выявляются такие возможные сопутствующие заболевания как хламидиоз, уреат- и микоплазмоз, кандидоз, генитальныи герпес, трихомрниаз и другие инфекции,, передаваемые половым путем. Немаловажно и то, что в .настоящее время существуют множество частнопрактикующих врачей и < других негосударственных медицинских структур, которые проводят лечение этих заболеваний, но не регистрируют их, что подтверждается Приказом МЗ РФ от 07.12.93. № 286 "О совершении контроля за заболеваниями, передающимися половым путем" [Лузан Н.В.', 1997; Денисов В.Н., с соавт., 2001 и др.].
Особую группу проблем ставит перед обществом репродуктивное здоровье женщин. Основы здоровья детей закладываются в наиболее ранние периоды жизни ребенка и во многом определяются здоровьем родителей, прежде всего, матери. Многочисленные данные свидетельствуют, что около 25% женщин, не предъявляющих никаких жалоб, являются носителями инфекций, передаваемых преимущественно половым путем (хламидиоз, гарднереллез, мико - и уреаплазмоз| генитальный герпес и др.). Наличие таких заболеваний вызывает высокую: вероятность возникновения внутриутробных заболеваний, могущих привести к дальнейшей инвалидизации ребенка. Почти 70% беременных женщин имеют отклонения в состоянии здоровья, только половина родов у них протекала без отклонения от нормы [Лузан Н.В., 1997; Денисов В.Н., с соавт., 2001 и др.]; При этом инфекции, передаваемые половым путем, служат основной причиной мужского и женского бесплодия, что негативно влияет на демографическую ситуацию в России [Борисенко К.К. с соавт.,1989, 1990, 1995, 1997, 1998, 1999; Громыко А.И., 1996; Крутских Е.С. с соавт., 1996; Лузан Н.В., 1997; Чеботарев В.В. с соавт., 1997; Тихомирова H.Bj с соавт, 1998; Рассказов Н.И. с соавт., 1998, 1999; Денисов В.Н. с соавт., 2001 и др.]. :.
Беспрецедентный рост и высокий уровень заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым. путем,*; с новой силой поставили вопросы профилактики врожденного сифилиса, неразрывно связанного с. сифилисом беремеННЫХ. '''.: -1 ..-.'' '
Переживаемая в России эпидемия инфекций, передаваемых половым путем, выявила наиболее уязвимые контингента населения. Ими оказались беременные женщины, новорожденные и дети раннего возраста. Особенное беспокойство вызывает тот факт, что более половины всех пациентов составляют женщины репродуктивного возраста и, как следствие этого, идет рост числа беременных и новорождённых, больных врожденными инфекциями, передаваемыми половым путем [Денисов В.Н. с соавт, 2001 и др.]. '.'6
Число зарегистрированных случаев раннего врожденного сифилиса за последние годы (1991 - 1997) увеличилось с 29 до 713, то есть в 24.6 раза [Дэвис П.Л. с соавт., 1987; Шапошников O.K., 1991; Яцуха МБ., 1994, 1996; Борисенко К.К. с соавт., 1997, с соавт. 1999; Чеботарев В.В. с соавт., 1997; ТихомироваН.В. с соавт, 1998; Рассказов Н.И. с соавт., 1999;Шувалова Т.М. с соавт., 1999; 2000.
Для снижения негативного влияния инфекций, передаваемых половым путем, на; здоровье населения недостаточно только мероприятий лечебно-диагностического характера. Требуется подход к данной проблеме с позиций системного подхода, поставив .на первое место медико-социальную профилактику инфекций, передаваемых половым путем, у беременных женщин, новорожденных и детей" раннего возраста, а также разработку и реализацию целевых программ, направленных на предотвращение заболеваний, вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем.
В связи с этим, возникает необходимость разработки и научного обоснования системы и механизмов медико-социальной профилактики факторов риска возникновения врожденного сифилиса на основе комплексного социально-гигиенического исследования.
Цель исследования
Разработать и обосновать организационно-функциональную модель системы профилактики врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста на основе медико-социальной оценки факторов риска возникновения врожденного сифилиса. .
Задачи исследования
1. Разработать программу и методику социально-гигиенического исследования распространенности факторов риска возникновения врожденного сифилиса у детей женщин, перенесших сифилитическую инфекцию.
2. Провести медико-социальное исследование распространенности факторов риска возникновения- врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста и дать им медико-социальную оценку на основе статистических и социологического методов.
Разработать и обосновать основные направления и организационно-функциональную модель, системы медико-социальной профилактики врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста в условиях крупного города.
Внедрить модель системы медико-социальной профилактики факторов риска возникновения врожденного сифилиса и оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: проведено социально-гигиеническое исследование распространенности факторов риска возникновения: врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста на основе медико-социальной оценки факторов риска у матерей, перенесших сифилитическую инфекцию; разработаны и обоснованы основные направления и организационно-функциональная модель системы медико-социальной профилактики факторов риска возникновения врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста. :
Практическая значимость работы
Результаты социально-гигиенического исследования распространенности медико-социальных факторов риска возникновения врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста, разработанная, обоснованная и внедренная система их медико-социальной профилактики в условиях крупного города позволяют эффективно проводить профилактические мероприятия, снизить заболеваемость и вероятность возникновения врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста. .-'."в ., Внедрение результатов исследования в практику
1. Материалы диссертационного исследования использовались при подготовке приказов управления здравоохранения мэрии города Новосибирска N 3 от 06.01.97 "О госпитализации на роды и прерывание беременности позднего срока, больных сифилисом", N 229 от 12.05.98 "О мерах по снижению заболеваемости ИППП у несовершеннолетних", N 239 от 07.04.04 "О создании комиссии по разбору случаев врождённого сифилиса и несвоевременной диагностики сифилиса".
Материалы диссертационного исследования положены в основу методических рекомендаций, утвержденных Новосибирской государственной медицинской академией: "Медико-социальная оценка факторов риска инфекций, передаваемых половым* путем* у женщин фертильного возраста, беременных, новорожденных и детей раннего возраста" (2003); "Методические подходы к медико-социальной профилактике инфекций, передаваемых половым путем, у женщин фертильного возраста, беременных, новорожденных и детей раннего возраста " (2003); "Организационно-функциональная модель системы медико-социальной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, у женщин фертильного возраста, беременных, новорожденных и детей раннего возраста" (2003).
Материалы диссертации внедрены в деятельность учреждений здравоохранения г. Новосибирска,; Кемеровской областей и Алтайского края. Результаты исследования используются: в учебно-педагогическом процессе кафедр общественного здоровья и здравоохранения Новосибирской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на149 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций* списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 26 таблицами. Список литературы содержит 201 источник. ., >- ....9-.-:.
Диссертация выполнена по плану НИР НЦКЭМ СО РАМН (номер государственной регистрации (01.200:2 00791). Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: XI Научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 23 - 26 апреля 2001); - XII Научно-практическбШ;; конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 23 — 25 апреля 2002);
Межотраслевом конгрессе гинекологов, дерматовенерологов и урологов (Москва, 21-23 мая 2002 года); . .
Всероссийской конференции "Актуальные вопросы детской венерологии, дерматологии и гинекологии" (Москва^ 29 - 30 ноября 2002 года);
Областной научно-практической конференции "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 21 - 22 апреля 2003 года); XIII Научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск; 23 - 24 апреля 2003); XIV Научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 24 - 25 апреля 2004).
По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 методических рекомендаций.
Личное участие автора
Результаты исследования получены лично автором, набор материала и обработка полученных данных проведены лично автором.
Автором разработана " Инструкция по ведению детей, рождённых от матерей перенесших сифилитическую инфекцию", при непосредственном: участии автора были разработаны приказы по УЗ мэрии города Новосибирска №3 от 06.01.97 "О госпитализации на роды и прерывание беременности позднего срока, больных сифилисом", № 229 от 12.05.98 " О мерах по : ;.; 10 снижению заболеваемости ИПГШ у несовершеннолетних", дополнение к приказу №229 от 18.01.99' об упорядоченности госпитализации новорожденных детей от матерей больных или перенесших сифилис, № 239 от 07.04.04" О создании комиссии по разбору случаев врожденного сифилиса и несвоевременной диагностике сифилиса " .
Автор постоянный член комиссии по разбору случаев рождения детей с врождённым сифилисом, предупреждения тактических и диагностических ошибок в ведении беременных, перенесших сифилитическую инфекцию.
Автор является врачом Регистра врождённого сифилиса,под наблюдением которого находятся все дети, рождённые от матерей, перенесших сифилитическую инфекцию, с 1997 года в городе Новосибирске.
Основные положения; выносимые на защиту
Результаты медико-социальной оценки распространенности факторов риска возникновения. врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста, позволяющие разработать; основные направления его медико-социальной профилактики.
Организационно-функциональная модель системы медико-социальной профилактики врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста в условиях крупного города, внедрение которой позволило снизить заболеваемость врожденным сифилисом и вероятность его возникновения у новорожденных и детей раннего, возраста.
Факторы риска возникновения врожденного сифилиса и других инфекций, передаваемых половым путем (обзор литературы)
Последние годы в Российской Федерации характеризуются сложными социально-политическими и социально-экономическими изменениями. В России приняты новые законодательные акты, направленные на демократизацию общества. Однако;данные права и свободы принесли с собой и негативные тенденции социальной жизни, выразившиеся в снижении рождаемости, росте разводов, повышении уровня заболеваемости инфекциями, передаваемые половым путем, наркомании ВИЧ-инфекции.
Создавшаяся ситуация поставила перед здравоохранением; ряд новых: сложно решаемых задач, в.:" первую очередь касающихся социально обусловленных заболеваний, (туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем, СПИД и др.). Стало очевидным что специализированная медицинская помощь, оказываемая в рамках государственной политики по охране здоровья граждан РФ, требует реформирования;, В. связи с этим необходим анализ тенденций развития таких социальных патологий как инфекции, передаваемые половым путем, для разработки и; внедрения обоснованных медицинских мер по снижению уровня социопатий в; обществе на федеральном, региональном и муниципальном уровнеСреди всех факторов, способных негативно воздействовать на репродуктивное здоровье населения, важнейшим,; безусловно, являются инфекции, передаваемые половым путем [1, 2, 94, ПО, 121, 128, 155, 157, 159, 160,172,176, 177, 179, 199; 200,193, І94, 196].
Озабоченность вызывает ситуация с инфекциями, передаваемыми, половым путем, и те осложнения последствия для репродуктивного здоровья, к которым они приводят.
В группу инфекций, передаваемых половым путем, которые до настоящего времени называли венерическими,.входили более 20 нозологии.
Широкое распространение венерических болезней отмечается во всех странах, но уровень и темпы роста у них различны. Если в 1980 - 1991 годах в Западной Европе показатели заболеваемости сифилисом снизились до 2, а гонореей - до 20 на 100 тыс. населения, то в странах Восточной Европы, особенно в странах СНГ с 1989г.отмечается чрезвычайно высокий подъём уровня заболеваемости сифилисом;
В 1972 - 1978 годах в Российской Федерации число заболевших сифилисом было незначительным, некоторое повышение было отмечено в 1978 году.
В 1988 году Россия (РСФСР), достигла цифр, которые были не только сопоставимы, но даже более низкими по сравнению с.этими же показателями в цивилизованных странах.
С 1989 года отмечается - чрезвычайно высокий подъем уровня заболеваемости сифилисом. В- Российской Федерации в 1994 году зарегистрирован показатель на уровне 86, в 1995 году - 177. В целом во многих странах бывшего СССР заболеваемость сифилисом возросла в 15 - 30 раз, с 5. -15 в 1990 году до 120 -127 случаев на 10Q тыс; населения в 1995 году.
Медико-демографическая характеристика и заболеваемость населения
Структура населения Новосибирской области (2002 г.) и города Новосибирска характеризуется относительным преобладанием женщин над мужчинами (53.6%) и выглядит следующим образом: дети в возрасте до 14 лет включительно (21.9%); трудоспособное население (56.2%); нетрудоспособное население (женщины старше 55 и мужчины старше 60 лет - 21.9%).
По данным В.М. Чернышева. (2003), на уменьшении рождаемости в городе Новосибирске сказываются ухудшение социально-экономических условий и снижение уровня и; качества жизни. Снижение рождаемости затронуло все возрастные группы женщин. В некоторых возрастных группах женщин она сократилась более, чем в два раза. И если молодые женщины откладывают рождение ребенка-до лучших времен, то женщины старших возрастов в большинстве отказываются от него совсем. При снижении общего числа рождений продолжает растшудельный вес внебрачных рождений (с 16% в 1989 году до 25% в 2002 году). Динамика рождаемости по районам города характеризуется следующими цифрами.
В 2002 году по сравнению с 1991 годом она сократилась в Калининском на 39%, в Кировском - на 39%, в Железнодорожном - на 38%, в Советском — на 33%, в Заельцовском — на 31%, в Дзержинском — на 32%, в Ленинском - на 26%, в Октябрьском - на 25%, в Центральном - на 24,9% и в Первомайском районе - на 21.9%, По всем районам имели место низкие коэффициенты рождаемости. Хотя динамика рождаемости во всех районах города имеет примерно одинаковую тенденцик); связанную с резким уменьшением рождений после 1991 года и сохранением этого уровня до настоящего времени, в Октябрьском, Первомайском и Советском районах рождаемость в последние годы несколько выше среднего и достигает 8 рождений на 1000 жителей.
С другой стороны, самая низкая рождаемость, существенно ниже среднего, в Железнодорожном районе она не поднималась выше 6 рождений на 1000 жителей. Низкая рождаемость в Центральном, а также в Ленинском районах.
Заболеваемость населения в городе Новосибирске является достаточно типичной для большинства сибирских городов. В структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (397.6 на 1000 населения), органов кровообращения (164.4), органов чувств (156.6), пищеварения (125.3), травмы и, отравления (120.3).
По данным Н.В. Лузан с соавт.(2001), установленный характер динамики и структуры заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в 90-е годы в Новосибирской области на основе данных по обращаемости свидетельствует о необходимости более глубокого изучения распространенности этих болезней. Наиболее приемлем учет инфекций, передаваемых половым путем; который имеет место в городе Новосибирске, а контингентом населения, чье здоровье наиболее значимо и профилактика его наиболее эффективна для формирования здоровья новых поколений, являются несовершеннолетние (дети и подростки).
Анализ регистрации инфекций, передаваемых половым путем поданным государственной статистики
Учитывая небольшое число;- регистрируемых случаев инфекций, передаваемых половым путем для большей наглядности мы представили данные регистрации заболеваний в абсолютных цифрах.
Проведенный анализ регистрации случаев заболеваний по данным государственной медицинской статистики по Новосибирской области за 1998 -2002 годы у детей в возрасте от 0 до 14 лет (форма N 9 "Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных болезнях и чесоткой ") показал, что за последние 5 лет происходит неуклонное снижение регистрации этих заболеваний.
Это касается как сифилиса в целом, так и отдельных его форм, таких как первичный сифилис половых органов, вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек, ранний латентный сифилис. Такая же ситуация ив отношении других инфекций, передаваемых половым путем - гонококковая инфекция, хламидийная инфекция, генитальный герпес, аногенитальные (венерические бородавки), (табл. 3).
В целом ситуация приблизительно такая же отмечается в отношении врожденного сифилиса в целом и его отдельных форм - раннего врожденного сифилиса с симптомами, (активного), раннего врожденного скрытого сифилиса, врожденного нейросифилиса, врождённого позднего скрытого сифилиса). Необходимо отметить, что у новорожденных и детей раннего возраста цифры регистрации инфекций, передаваемых половым путем, в достаточной степени достоверны, так как все новорожденные осматриваются и обследуются в родильном доме (даже при "домашних" родах), (табл. 4).
Методические подходы к разработке системы медико-социальной профилактики врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста
Произошедшие за последнее время политические, социальные и экономические перемены в Российской Федерации оказали существенное влияние на систему здравоохранения в стране. Несмотря на то, что на протяжении многих лет заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, находилась под контролем, в настоящее время отмечается ее рост.
Система контроля за инфекциями, передаваемыми половым путем, основывается на сплошной регистрации случаев заболевания , выявленных как при самостоятельном обращении і пациентов в кожно-венерологические диспансеры к дерматовенерологам и женские консультации к гинекологам, так и путем активного выявления половых контактов больных. В этом и состоит противоэпидемическая работа, то есть выявление источника заболевания и контактов больного. В ее основе лежит система, накладывающая на врача установленные законом обязательства регистрировать имя больного, а таюке социальную, демографическую и диагностическую информацию.
Система контроля за инфекциями, передаваемыми половым путем, в Российской Федерации обеспечивала получение данных сравнительно высокого качества. Она представляла собой единый подход к контролю за инфекциями, передаваемыми половым путем.
На фоне роста числа негосударственных учреждений, оказывающих медицинские услуги в области дерматовенерологии, требуется пересмотр как задач, так и технологий деятельности субъектов системы контроля за инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем. Существует определенный риск, что изменение моделей оказания медицинской помощи и ее использования, а также практически полное отсутствие санкций за недостоверную регистрацию инфекций, передаваемых половым путем, значительно изменяет и число регистрируемых выявленных случаев.
Это, в свою очередь, может значительно снизить достоверность данных о заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и ее основных тенденций.
Учитывая либерализацию отношения к больным инфекциями, передаваемыми половым путем, в начале 90-х годов в ряде регионов при дерматовенерологических учреждениях были организованы подразделения, осуществляющие анонимную диагностику и лечение инфекций, передаваемых половым путем. Рост числа кабинетов анонимного лечения был вызван значительным увеличением числа больных инфекциями, передаваемыми половым путем, получающих лечение вне государственного сектора у врачей и в клиниках, не лицензированных ; в отношении лечения инфекций, передаваемых половым путем. Негосударственные дерматовенерологические кабинеты, широко распространившиеся за последние годы, являются отражением изменений в организации оказания медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми, половым путем. Вместе с тем, кабинеты анонимного лечения организационно и территориально преимущественно остаются частью государственной дерматовенерологической службы, поэтому страх огласки заболевания у пациентов все равно остается. Услуги в кабинетах анонимного лечения являются платными, доступ к ним пациентов ограничен их платежеспособностью, поэтому из: внимания медицинских работников практически выпадают малообеспеченные слои населения.
