Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние оказания стоматологической помощи в здравоохранении россии (обзор литературы) 8
Глава 2. Материал и методы исследования 34
Материалы собственных исследований:
Глава 3. Характеристика стоматологического статуса допризывников 48
3.1. Заболеваемость кариесом зубов 48
3.2. Распространённость некариозных поражений зубов, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий и деформаций 64
ГЛАВА 4. Характеристика особенностей стоматологического статуса у различных категорий военнослужащих 70
4.1. Анализ стоматологического статуса лиц, подлежащих призыву на военную службу и военнослужащих 70
4.2. Состояние стоматологического статуса различных возрастных групп по результатам медицинских осмотров 83
ГЛАВА 5. Основные направления организации стоматологической помощи в целях прогноза использования граждан для службы в силовых структурах России 93
5.1. Прогнозирование состояния зубных рядов у различных категорий военнослужащих 93
5.2. Обоснование алгоритма организации оказания амбулаторной стоматологической помощи лицам разных призывных контингентов и военнослужащим 108
Обсуждение полученных результатов
Заключение 117
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Распространённость некариозных поражений зубов, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий и деформаций
- Анализ стоматологического статуса лиц, подлежащих призыву на военную службу и военнослужащих
- Прогнозирование состояния зубных рядов у различных категорий военнослужащих
- Обоснование алгоритма организации оказания амбулаторной стоматологической помощи лицам разных призывных контингентов и военнослужащим
Распространённость некариозных поражений зубов, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий и деформаций
Мы проанализировали особенности заболеваемости кариесом зубов и его осложнениями обследованных респондентов допризывных возрастов (табл.8-10). У юношей в возрасте, предшествующем приписному (12-13 лет) и в приписном возрасте, отмечены высокие показатели интенсивности кариеса зубов. В частности, у мальчиков в возрасте 12-13 лет (перед припиской к призывному участку), отмечена почти 100%-ная распространённость кариозной патологии. При этом непосредственно неосложнённым кариесом зубов было поражено 2/3 лиц из обследованного контингента, пульпитом и периодонтитом - 2-3% соответственно. Запломбированной оказалась только лишь пятая часть обследованных зубов (несмотря на то что потребность в лечении составляла в 3-4 раза больше). Обращают на себя внимание доли зубов, подлежащих удалению (1,0%) и удалённых постоянных зубов (1,9%) - это является неблагоприятным показателем, учитывая возраст обследуемых (12-13 лет). Другими словами, уровень отношения к собственному стоматологическому здоровью у юношей-приписников таков, что уже в первые годы функционирования постоянных зубов они уже теряют их. При этом тенденция к дальнейшей потере зубов также остаётся актуальной, ибо потребность в лечении остальных зубов намного превышает реальные показатели полученной стоматологической помощи.
У подростков приписного возраста (14 лет) неосложнённый кариес зубов, подлежащий лечению, выявлялся у 70,6% обследованных, доли осложнённого кариеса, подлежащего лечению, составила 5,4% (в том числе пульпит 2,3%, периодонтит 3,1%). Обращают на себя внимание высокие доли лиц, имеющие зубы, подлежащие удалению (2,6%) и ранее удалённые постоянные зубы (1,6%). Доля лиц с запломбированными зубами в обледованной группе составила всего 19,6%. Всё это свидетельствует о низкой мотивации к сохранности своего стоматологического здоровья и низком уровне общей медицинской культуры обследованных лиц.
Такие же неблагоприятные тенденции отмечены нами при обследовании допризывников более старших возрастов (15-17 лет). Доля лиц, имеющих требующий лечения неосложнённый кариес зубов, составляла не менее 2/3 обследованных; велики также были доли лиц с пульпитом и периодонтитом, требующими лечения - 2,6% и 3,2%. При этом по сравнению с предыдущей группой (лица приписного возраста) значительно возросли доли лиц, имеющих удалённые или подлежащие удалению зубы - 2,5% и 10,3%. Доля лиц с ранее запломбированными зубами осталась пости такой же - 19,9%. Полученные сведения показывают, что у подростков-допризывников с увеличением возраста отмечено существенное ухудшение собственного стоматологического здоровья при остающихся неизменными показателях полученной стоматологической помощи. Это является очень неблагоприятной тенденцией.
Для сравнения мы проанализировали показатели стоматологической заболеваемости кариесом зубов у школьников 10-12 лет (т.е. в возрасте, предшествующем включению в обследование основных групп). Как видно из материала таблицы, доля лиц с неосложнённым кариесом зубов в данной группе составила 38,1% (что было существенно меньше по сравнению с аналогичными показателями в группах лиц приписного и допризывного возраста). Заболеваемость пульпитом и периодонтитом была примерно на таком же уровне, составив 2,2% и 3,9% соответственно. Доля лиц с запломбированными зубами составила 35,9%, а наличие постоянных зубов, подлежащих удалению, зафиксировано у каждого пятого (19,9%) данной группы. У юношей приписного возраста доли лиц с нелеченым кариесом, пульпитом, периодонтитом составили 69,7%, 2,8%, 3,1% соответственно, доли лиц с запломбированными зубами - 20,6%. Доли лиц с зубами, подлежащими удалению, или с уже удалёнными постоянными зубами, составили 2,6% и 1,6%. Более значительно ухудшалось стоматологическое здоровье у допризывников 15-17 лет: у них отмечено существенное увеличение числа удалённых зубов или зубов, подлежащих удалению (при уменьшении доли зубов с кариесом, пульпитом, периодонтитом, требующих консервативного лечения). О неблагоприятных показателях в оказании стоматологической помощи свидетельствует и сохраняющееся на прежнем уровне число запломбированных зубов (23,7%).
Из материала табл. 9-10 также следует, что при показателях среднего числа зубов пораженных кариесом и запломбированных зубов отмечается значительное снижение показателей КП за счет формирования постоянного прикуса. В этот период, как и в предыдущие этапы жизни, особую роль имеет своевременная и качественная санация полости рта и соблюдение гигиены полости рта.
Анализ стоматологического статуса лиц, подлежащих призыву на военную службу и военнослужащих
Отметим, что воспаление маргинальной десны средней степени тяжести, рассматриваемое нами как один из начальных факторов в дальнейшем риска потери зубов, и являлось симптоматическим показателем расчета сценария.
В структуре пародонтита преобладала легкая степень (99,73% выявленных случаев), которая характеризовалась наличием воспаленной десны и наличием зубодесневых карманов до 3,5 мм, отсутствием или небольшой патологической подвижностью зубов. Отмечены нечёткость края альвеолярного отростка, деструкция костной ткани межзубных перегородок, разволокнение и исчезновение компактной пластинки и явления остеопороза. Одновременно отмечено снижение высоты межзубных перегородок до 1/3 длины корней зубов. По форме течения преобладал хронический пародонтит.
Аномалии прикуса в 32,54±1,22% случаев сочетались с деформацией формы зубных рядов и отклонением положения отдельных зубов. Изолированные аномалии прикуса, обусловленные суставным смещением нижней челюсти, диспропорцией роста и развития челюстных костей, органов полости рта, отмечены в 2,0±0,3% случаев. Изолированные деформации формы зубных рядов, без аномалий прикуса и нарушения положения отдельных зубов выявлены у 4,0±0,4% обследованных детей.
У четверти осмотренных допризывников (23,61%) нарушение формы зубных рядов сочеталось с неправильным положением отдельных зубов в виде поворота зуба по оси и тесным положением в 20,5% каждого, адентии в 1% случае и некоторых других изменений. Аномалии положения передних зубов в виде протрузии, ретрузии и бипротрузии выявлены у 12,46% обследованного контингента. Среди аномалий чаще определялся дистальный прикус, который диагностирован у 12% осмотренных. Реже встречался дистальный блокирующий (4,03±0,51%) и перекрестный прикус (3,96±0,51%). Остальные виды аномалии прикуса составили 5%. При аномалиях прикуса часто (в 31,41% случаев) у обследуемых была нарушена основная функция жевания, обусловленная уменьшением площади функционирующих жевательных поверхностей зубов, реже - функция дыхания (в 4,97±0,33%) обследованных, проявляющаяся ротовым и смешанным дыханием, трудно поддающаяся лечению вследствие рефлекторного нарушения глотания (2,71 ±0,25%) и функции речи, выражающегося в нечетком произношении звуков (2,68±0,24%), что имеет особое значение при отборе в высшие учебные заведения силовых ведомств.
Работа приписных комиссий военных комиссариатов начинается практически на этапах завершения учебы детей в старших классах (приписной и призывной возраст), профессионального обучения и в период обучения в средних специальных заведениях при первоначальной постановке граждан на воинский учет. Медицинское освидетельствование при первоначальной постановке на воинский учет возлагается на комиссии по постановке граждан на воинский учет, которые в соответствии с Положением о военной экспертизе, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003г. №123, имеют право определения степени годности к военной службе и к поступлению в среднеспециальные и высшие образовательные учебные заведения силовых министерств и ведомств.
Ежегодные медицинские осмотры, обследования (наблюдение) приписников, допризывников и призывников, других граждан до их медицинского освидетельствования при первоначальной постановки на воинский учет с целью проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, как правило, приводят к констатации факта развития множественного кариеса и установлению факта ухудшения стоматологического статуса у обследуемых. В итоге, уже на этом этапе экспертная оценка, осуществляемая органами здравоохранения, свидетельствует о том, что часть учащихся детей (в среднем 0,1%) в соответствии со статьями 51, 52 по п. «а» графы IV, по п.п. «а, б, в» графы IV, статьями 54, 55 и 56 по п.п. «а, б, в» будут признаны негодными к поступлению в высшие военно-специальных образовательных учреждениях и к службе в силовых ведомствах из-за нарушения органов дыхания, пищеварения и речи и по этим же статьям по графам II-III будут признаны ограниченно годными, что, в свою очередь, может наложить запрет на освоение подростком выбранной профессии и нанести ему морально-психологическую травму. Поэтому роль и значение стоматологических и коррекционных лечебно-профилактических мероприятий имеет чрезвычайно важное государственное значение и может предупредить до 10-15% всех патологических проявлений в детстве и в подростковом возрасте из 19-20% патологии, которая выявляется военно-врачебной экспертизой по стоматологическому профилю при приеме в высшие военные учебные заведения, предупредить 1% развития грубой патологии зубных рядов, часть из которых может стать основанием для признания подростка инвалидом.
Прогнозирование состояния зубных рядов у различных категорий военнослужащих
В целях определения прогноза использования юношей и молодых мужчин для службы в силовых структурах страны нами исследовались возможности применения различных сценариев реализации проекта, который предполагает анализ возможности сохранения зубного ряда с момента формирования постоянного прикуса до глубокой старости в условиях неопределенности. При этом анализу подвергнуты три проблемы: 1) формирование разумного перечня подлежащих рассмотрению сценариев сохранения зубов в условиях неопределенности; 2) учет взаимосвязи количественных и качественных показателей зубного ряда и полости рта при установлении их значений для каждого сценария; 3) расчет обобщающего показателя эффективности проекта, или ожидаемый эффект по значениям в отдельных сценариях. На практике при проведении анализа рисков подобного проекта авторы столкнулись с дилеммой показателей «кп», «кп+КП», которые не дали при математическом анализе каких-либо положительных корреляционных результатов и предопределили неограниченное количеством различных вариантов развития событий. Развитие событий в данном сценарии позволило предположить необходимость описания всего множества возможных условий реализации проекта в форме соответствующих значений факторов риска. Каждому значению фактора риска соответствует балл - целое число, которое может принимать как положительные, так и отрицательные значения сценариев, или моделей на основе учета как взаимосвязи между основными условиями и данными, полученными в эксперименте на различных группах населения с учетом условий обитания лиц разных призывных категорий и пациентов исследуемых профессиональных групп. Такой подход построения математической модели обусловлен необходимостью преобразования исходной информации о факторах неопределенности в аксиоматическую информацию, о вероятностях отдельных условий и соответствующих прогнозируемых показателей в условиях жизни людей и прохождения ими военной службы дистанцией в 50-60 лет.
Это прежде всего относится к описанию особенностей работы специалистов стоматологического профиля, прогресса применяемых технологий в стоматологии, гигиенических операций, осуществляемых пациентом по поддержанию здоровья, следствием которых является эффективное сохранение зубного ряда и отсутствие серьезных изменений в полости рта. В сводных среднестатистических данных с учетом возрастных изменений и этапов развития стоматологической патологии отмечается постепенная потеря зубов, что представлено в табл. 26. (здесь мы обобщили результаты наблюдений, изложенных в главе 3 и главе 4).
Из табл. 26 следует, что в период формирования постоянного прикуса (т.н. сменный прикус) происходит снижение интенсивности кариозного процесса за счёт потери временных зубов, который имеет примерно одинаковую составляющую при временных зубах. В процессе смены элементов зубных рядов при формировании постоянного прикуса в 12-13 лет нами зафиксировано снижение КПУ до минимального значения -0,03-017 зубов. Однако при этом появляются различного рода грубые аномалии прикуса и активное развитие кариеса, который к 18-20 годах прогрессирует и способствует в отдельных случаях потере около 3-х зубов.
Потенциально юноша в возрасте 17-18 лет, т.е. в период поступления в высшее учебное заведение силового ведомства может «потерять» по различным причинам (в том числе в результате травмы) 1-2 зуба, иметь запломбированные зубы и в соответствии со ст. 54 графы III Расписания болезней может быть признан годным к службе по категории «А», но при условии отсутствия других видов патологии и правильно сформированного прикуса. Более того, юноша может быть призван в Вооруженные силы России по категории «А» в индивидуальном порядке, если у него отсутствуют 4 и более фронтальных зубов на одной челюсти или наблюдается отсутствие второго резца, клыка или первого малого коренного зуба подряд при невозможности замещения их несъемными протезами.
Поэтому очень важно предусмотреть, каким образом конструируемые на полученных показателях модели отражают реальные риски критерия оценки проектной эффективности сохранения здоровья по классу болезней органов пищеварения, определяющих длительное сохранение зубного ряда в условиях жизнедеятельности и взаимозависимостей с окружающей средой в условиях службы в силовых ведомствах. При этом, с учетом Положения о военно-врачебной экспертизе, рассчитывались два возможных сценария: пессимистический сценарий (вариант) возможного изменения переменных, определяющих категории «временно годен» и «не годен» к военной службе (категории «Г», «Д»); и оптимистический сценарий (вариант), включающий категории «А», «Б», «В», определяющий различную степень годности как наиболее вероятный вариант. В соответствии с этими расчетами определялись ранее изложенные значения критериев.
Обоснование алгоритма организации оказания амбулаторной стоматологической помощи лицам разных призывных контингентов и военнослужащим
Запрос, представленный на рис. 4, выбирает из базы данных, строки, сходные по значениям всех факторов риска, кроме одного, роль которого оценивалась в данный момент. Результирующим итогом выполнения запроса являлась таблица, содержащая п-число строк, где п=40х(кол-во градаций факторов риска). В каждой строке были значения факторов риска, причем 4 из них были попарно одинаковые, а по пятому фактору риска проводилось сравнение. В последнем столбце запроса вычислялась разница рисков. Из результирующей таблицы запроса отбиралась строка с максимальным абсолютным значением разницы, и эта разница интерпретировалась как максимальный вклад изучаемого фактора риска для достижения потери зуба.
В рамках описываемой методики была использована функция «Генерация случайных чисел» редактора электронных таблиц MS Excel. Каждый элемент популяции, «пациент», был описан отдельной строкой электронной таблицы и обладал факторами риска, выраженными в виде значений, собранных в столбцы. Так, например, для алгоритма столбцами были значения следующих факторов: возраст, пол, уровень КПУ, удаленные зубы, пломбы, курение, наличие заболеваний, к примеру, диабета или паротита, отягощенный семейный анамнез по стоматологическому профилю и др. Все переменные извлекались из равномерного или нормального распределения, с заданными параметрами (математическое ожидание, стандартное отклонение и т.д.), затем проводилось округление до целых значений.
Важным моментом исследования явилась задача статистической проверки достоверности различий между двумя и более совокупностями данных, например, суммы баллов, полученных по разработанной процедуре, и суммы баллов, рассчитанных по исходному алгоритму для популяции в 760 элементах. Для решения подобного рода задач применялось два метода: дисперсионный анализ и непараметрический метод Пирсона (сравнение наблюдаемых и ожидаемых частот). Выбор между указанными методами основывался на результатах работы с критерием согласия: если обе совокупности были извлечены из нормального распределения, то предпочтение отдавалось дисперсионному анализу (включая тест Левена о неразличимости дисперсий), иначе применялся непараметрический метод Пирсона. Так же, как и во всей работе, исследования проводились на уровне значимости 0,05. Дополнительно к статистическому анализу различий между предсказанными и ожидаемыми значениями баллов, их сумм или готовых рисков, проводилось их сравнение путем вычисления величин, названных в исследовании «ошибками». Эти вычисления проводились в редакторе электронных таблиц. Оценка каждой ошибки была нацелена на изучение качества функционирования модели на различных ее уровнях.
Вычислялись ошибка вычисления риска, как абсолютное значение разности рассчитанного и ожидаемого риска для каждого элемента группы при изучении ее максимального и среднего значений в процентах. В целях предупреждения ошибок разработан алгоритм проведенных исследований на различных стадиях, который представлен на рис. 5.
Из рис. 5 следует, что в случае получения негативного результата он учитывается, однако 15 пунктом алгоритма предусматривается экспертная оценка полученных результатов и последующий пересмотр стратегии и тактики решаемых задач в рамках требования ВВК, что предусмотрено 16 квадратом данного алгоритма. А затем, после получения повторных расчетных данных, в соответствие с пунктом 21 алгоритм регулятивно предписывает проведение проверки на основе данных моделирования. Таким образом, вся последовательность проведения исследования требует использования доказательных принципов.
Пересмотр стратегии и тактики решаемых задач в соответствии с условиями и требованиями экспертной оценки предполагает, что для пациентов, находящихся в одной и той же группе, риск одинаков, причем эти величины индивидуального риска пациентов не зависят друг от друга, т.е. появления ожидаемого события у каждого пациента внутри одной группы являются событиями равновозможными и независимыми друг от друга. Таким образом, в каждой группе испытания соответствуют теореме Бернулли и на основе этого показатель наступлений события вычисляется по формуле m=INT((n+l)xp), где m - количество наступления события; п -объем группы; р- вероятность наступления каждого события; INT-функция, отсекающая дробную часть от результата вычисления (от англ. Integer). Таким образом, можно рассчитать наиболее вероятное количество пациентов давших ожидаемое событие в каждой группе в течение 10 лет т.е. в возрасте обследуемых 18-25-35-45-55 лет.
