Содержание к диссертации
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ 6
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15
1.1 .Частота рождения детей с врождённой расщелиной
верхней губы и неба 15
Этиология и патогенез врожденной расщелины верхней губы и нёба 18
Влияние неблагоприятных экологических факторов окружающей среды на возникновение врождённой расщелины верней губы и нёба 21
Анатомическая и функциональная характеристика че-люстно-лицевой области детей с врожденной расщелиной неба. Особенности соматического статуса у детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба 24
Особенности общей анестезии при хирургическом лечении врожденной расщелины верхней губы и неба 28
Принципы хирургического лечения больных с врожденной расщелиной неба 30
Исследование анатомического строения врожденной расщелины неба. Диагностика и классификация нарушений функции небно-глоточного затвора 39
Основные принципы комплексного подхода в реабилитации детей врожденной расщелиной верхней губы и
неба 43
ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 46
Методы оценки состояния окружающей природной среды в Республике Башкортостан 56
Методы общей анестезии при хирургическом лечении врожденной расщелины верхней губы и неба 59
Модификации щадящей ураностафилопластики 64
Модификация щадящей ураностафилопластики с применением статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью с поперечным рассечением носовой слизистой 64
Модификация щадящей ураностафилопластики с применением статического подвешивания мягкого нёба без поперечного рассечения носовой слизистой 69
2.5. Методы обследования больных 75
2.5.1. Метод назофарингоэндоскопии 78
Способ объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине неба и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства на основе компьютерной томографии... 79
Способ оценки состояния небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после ураноста-филопластики на основе компьютерной томографии с цефалометрическими измерениями 83
2.5. Методы статистической обработки результатов 87
ГЛАВА III РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, И СОМАТИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА, ПРОЖИВАЮЩИХ
В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН 90
3.1. Частота рождения детей с врождённой расщелиной
верхней губы и нёба в регионах Республики Башкорто
стан с нефтехимической промышленностью 90
Клинико-анатомическая характеристика врожденной расщелины верхней губы и нёба у детей, проживающих в регионах Республики Башкортостан с нефтехимической промышленностью 104
Сопутствующая соматическая заболеваемость детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба, проживающих в Республике Башкортостан 111
ГЛАВА IV ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ
ГУБЫИНЕБА 116
4.1. Обследование детей с врожденной расщелиной неба в
дооперационном периоде с помощью способа планимет
рического измерения укорочения твердого неба на осно
ве компьютерной томографии 116
4.2. Совершенствование методов общей анестезии при хи
рургическом лечении врожденной расщелины верхней
губы и неба 128
4.3. Обоснование применения статического подвешивания
мягкого нёба при щадящей ураностафилопластике 135
Результаты применения модификации щадящей ура-ностафилопластики со статическим подвешиванием мягкого нёба с поперечным рассечением носовой слизистой 134
Результаты применения модификации щадящей ура-ностафилопластики со статическим подвешиванием мягкого нёба аллосухожильной нитью без поперечного рассечения носовой слизистой 143
ГЛАВА V. АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ
РАСЩЕЛИНОЙ НЕБА С ПРИМЕНЕНИЕМ НОВЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 154
5.1. Анализ отдаленных результатов хирургического лече
ния детей с врожденной расщелиной неба по данным на-
зофарингоэндоскопического обследования 154
Обоснование назофарингоэндоскопической функциональной классификации небно-глоточного смыкания 154
Результаты назофарингоэндоскопического обследования детей контрольной I группы 157
Результаты назофарингоэндоскопического обследования детей II группы, после щадящей ураностафилопла-стики с применением статического подвешивания мягкого неба с поперечным рассечением носовой слизистой. 163
Результаты назофарингоэндоскопического обследования детей III группы, после щадящей ураностафило-пластики с применением статического подвешивания мягкого неба без поперечного рассечения носовой слизистой 166
Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения по данным назофарингоэндоскопического обследования контрольной детей I группы, и пациентов II и III группы 169
5.2. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения
детей с врожденной расщелиной неба по данным компью
терной томографии с цефалометрическими измерениями. 175
5.2.1. Результаты обследования состояния небно-глоточного
затвора пациентов из контрольной группы I получен
ные с помощью цефалометрических измерений 175
5.2.2. Результаты обследования состояния небно-глоточного
затвора пациентов из группы II полученные с помощью
цефалометрических измерений 182
Результаты обследования состояния небно-глоточного затвора пациентов из группы III полученные с помощью цефалометрических измерений 190
Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения контрольной I группы и группы II и III по данным обследования состояния небно-глоточного затвора полученных с помощью цефалометрических измерений 197
5.3. Обследование пациентов из контрольной группы I с по-
мощью способа объективного планиметрического из
мерения укорочения твердого неба на основе компью
терной томографии для выбора способа и объема ре
конструктивной уранопластики 203
5.4. Речевое обследование детей I, II, III групп в послеопе-
рационном периоде 209
ГЛАВА VI АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИИ И ОБСЛЕДОВАНИЯ
ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ
ГУБЫ И НЕБА В УСЛОВИЯХ РЕСПУБЛИКИ
БАШКОРТОСТАН 213
6.1. Обоснование алгоритма реабилитации и обследования у
детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба в
условиях в Республики Башкортостан 213
6.2. Обоснование алгоритма обследования детей с врожден
ной расщелиной неба в условиях Республики
Башкортостан 229
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 233
ВЫВОДЫ 248
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 250
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 252
Условные сокращений
ВРГ - врожденная расщелина верхней губы
ВРН - врожденная расщелина неба
ВРГН - врожденная расщелина верхней губы и неба
КТ - компьютерная томография
НГЗ - небно-глоточный затвор
НГН - небно-глоточная недостаточность
НФЭС - назофарингоэндоскопия
НХП - нефтехимическая промышленность
ПИ - планиметрические измерения
РБ - Республика Башкортостан
УП - ураностафилопластика
ЦИ - цефалометрические измерения
ЩУП - щадящая ураностафилопластика
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Академии педагогических наук Российской Федерации 4,5% детей имеют различные врожденные пороки развития и аномалии. К наиболее распространенным врожденным порокам развития относятся врожденные расщелины верхней губы и неба. Частота рождения детей с данным пороком составляет примерно 86% аномалий челюстно-лицевой области и 20 -30% всех пороков развития человека [15, 70, 88, 115, 160, 191].
В последние десятилетия отмечена тенденция к возрастанию частоты этого порока, как и в целом врожденных пороков развития, что связывается с повышенным влиянием токсических веществ на организм, в связи с интенсивным развитием промышленности, в частности химической [177]. В Республике Башкортостан в регионах с нефтехимической промышленностью на сегодняшний день рождаемость детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба выше среднестатистической по стране [215].
В этиологическом аспекте врожденные расщелины верхней губы и неба относятся к мультифакторной патологии, в которой могут иметь значение различные эндогенные, экзогенные, а также генетически обусловленные факторы [33, 62, 84, 120, 158].
Тяжесть порока развития лица определяется не только внешней обез-ображенностью, выраженными функциональными нарушениями, социальной ущербностью ребенка в дошкольном и школьном коллективах, конфликтной напряженностью и негативным психологическим фоном в семье, но и тем, что наличие расщелины обусловливает ряд соматических расстройств, приводящих к нарушению роста и развития детского организма [57, 97, 109, 138].
Проблема реабилитации детей с врожденными расщелинами неба многогранна и сложна. Конечной целью реабилитационных мероприятий являет-
8 ся восстановление функции артикуляционного аппарата и формирование правильной речи у детей [46, 156, 160, 168].
Основным способом лечения таких детей является хирургическое устранение дефекта неба - ураностафилопластика. Однако в большинстве случаев оперативное лечение, восстанавливая целостность небно-глоточного затвора, не всегда обеспечивает достаточного его функционирования, что обуславливает затруднение нормального питания и различные дефекты речи [62, 69,90, 116].
Тяжесть указанной патологии у детей, неудовлетворительное качество жизни, трудность полноценной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба обосновывает необходимость проведения научного поиска, направленного на совершенствование методов профилактики и реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.
Цель исследования
Повышение эффективности реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.
Задачи исследования
Установить частоту рождения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба и структуру клинико-анатомических форм этого порока в Республике Башкортостан.
Изучить взаимосвязь между величиной загрязнения окружающей среды и частотой рождения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, определить особенности сопутствующих заболеваний этих детей в Республике Башкортостан.
Разработать модификации щадящей ураностафилопластики, предупреждающие укорочение мягкого неба и улучшающие функциональные результаты операции, и уточнить показания к их применению.
Разработать новые способы исследования на основе компьютерной томографии для повышения эффективности комплексного обследования врожденной расщелины неба.
Определить эффективность и провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения детей с врожденной расщелиной неба, оперированных по традиционным способам и по предложенным мо-дификациям ураностафилопластики.
Разработать, апробировать и внедрить алгоритм реабилитации и обследования детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба с учетом особенностей влияния на организм неблагоприятных экологических факторов окружающей среды в Республике Башкортостан, предложенных модификаций щадящей ураностафилопластики, собственных способов дополнительного обследования.
Научная новизна
Впервые разработаны новые модификации щадящей ураностафилопластики с применением статического подвешивания мягкого неба с рассечением носовой слизистой (патент РФ на изобретение № 2226990 от 20.04.04 г.), и щадящей ураностафилопластики с применением статического подвешивания мягкого неба без рассечения носовой слизистой (патент РФ на изобретение № 2278625 от 27.06.06г.), улучшающие отдаленные результаты операции, уточнены показания к их применению.
Впервые разработан новый способ в комплексе обследования детей с врожденной расщелиной неба: исследование врожденной расщелины неба в предоперационном и послеоперационном периодах для выбора способа и объема оперативного вмешательства на основе компьютерной томографии с планиметрическими измерениями (патент РФ на изобретение №2294146 от 27.02.2007г.), и уточнены показания к его применению.
Впервые разработан способ сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана с использованием ларингеальной маски при проведении
10 операции хейлоринопластики (патент РФ на изобретение №2308980 от 27.10.2007г) повышающий эффективность и безопасность наркоза. 4. Впервые разработаны и обоснованы дополнительные лечебно-профилактические и диагностические мероприятия в алгоритме реабилитации и обследования детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, проживающих в регионах Республики Башкортостан, с учётом влияния на организм неблагоприятных экологических факторов окружающей среды, наличием сопутствующих соматических заболеваний, и особенностей применения собственных модификаций щадящей ураностафилопла-стики и способов обследования.
Научно-практическая значимость
В результате анализа полученных данных по частоте и распространенно-.' сти врожденной расщелиной верхней губы и неба в регионах с нефтехимической промышленностью, особенностей сопутствующих соматических, заболеваний, появилась возможность научно обосновать систему профилактических мероприятий, создать программу по комплексному лечению и профилактике данного врожденного порока.
Разработаны и внедрены в практику новые модификации щадящей урано-стафилопластики предупреждающие рубцовое укорочение мягкого неба, что позволило улучшить отдаленные результаты хирургического лечения детей с врожденной расщелиной неба.
Разработан и внедрен в практику новый объективный способ исследования врожденной расщелины неба на основе компьютерной томографии, позволяющий выбрать наиболее подходящий способ оперативного лечения для каждого отдельного пациента с точным планированием всех этапов операции, что улучшает конечный результат оперативного лечения.
Разработан и внедрен в практику новый способ сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана с применением ларингеальной маски при хейлоринопластике, позволяющий повысить безопасность наркоза и
уменьшить количество осложнений связанных с проходимостью верхних дыхательных путей. 5. Применение на практике предложенного алгоритма реабилитации и обследования детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба позволило снизить соматическую заболеваемость, повысить эффективность и сократить сроки реабилитации этих детей.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанная модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами и статического подвешивания мягкого неба с поперечным рассечением носовой слизистой, при применении ее по разработанным нами показаниям (наличие у пациента всех форм врожденной расщелины неба кроме скрытой, с широким дефектом, с гипоплазией мышц мягкого неба, и значительным укорочением твердого неба) значительно улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.
Разработанная модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой, носовой, слизистой в области крылочелюстных складок, статического подвешивания мягкого неба без поперечного рассечения носовой слизистой, при применении ее по разработанным нами показаниям (наличие у пациента неширокой врожденной полной односторонней расщелины неба с незначительным укорочением твердого неба) значительно улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.
Разработанный способ планиметрических измерений на основе компьютерной томографии позволяет у больных с врожденной расщелиной неба в дооперационном периоде определить степень укорочения твердого неба и выбрать метод оперативного лечения, у детей с анатомической небно-глоточной недостаточностью после ураностафилопластики выбрать метод повторной операции.
12 4. Разработанные дополнительные лечебно-профилактические и диагностические мероприятия в алгоритме реабилитации и обследования детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, проживающих в регионах Республики Башкортостан, учитывающие влияние на организм неблагоприятных экологических факторов окружающей среды, соматический статус, и особенности применения собственных методов лечения и обследования, улучшают функциональные результаты и качество жизни, сокращают сроки инвалидности, способствуют полной медицинской реабилитации пациентов.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Разработанные практические рекомендации используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и стоматологического факультетов на кафедре стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Личный вклад автора
Предложен разработанный способ исследования на основе компьютерной томографии с планиметрическими измерениями и проведено обследование 46 пациентов с целью выбора способа и точного планирования объема хирургического вмешательства. Предложены разработанные модификации щадящей ураностафилопластики с рассечением носовой слизистой и без рассечения носовой слизистой мягкого неба и проведено оперативное лечение 284 пациентов с врожденной расщелиной неба. Предложен способ сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана с применением ларинге-
13 альнои маски при хеилоринопластике у детей и проведено оперативное лечение 55 пациентов с врожденной расщелиной верхней губы. Разработаны и внедрены алгоритмы реабилитации и обследования детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, учитывающие влияние на организм неблагоприятных экологических факторов в Республике Башкортостан.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались на:
2-м международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской череп-но-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 1998);
Всероссийском стоматологическом форуме (Уфа, 2001);
Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2002);
Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии. Профилактика стоматологических заболеваний» (Уфа, 2003);
Всероссийском симпозиуме «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2004);
Всероссийской конференции стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2005);
Республиканской конференции «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей» (Уфа, 2006);
II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 4 монографии, 12 статей в журналах рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, в том числе 5 патентов РФ на изобретение.
14 Объем и структура диссертация
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 387 источников, в том числе 230 отечественных и 157 работ иностранных авторов. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 105 рисунками и диаграммами.
