Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 16
Современные представления о пограничных психических 16 расстройствах
Клинико-эпидемиологическая характеристика пограничных 18 психических расстройств
Проблема раннего выявления пограничных психических 21 расстройств
Значение социальных, личностно-психологических, 25 биологических и других факторов в генезе пограничных
психических расстройств
Клинические аспекты невротических расстройств - основной 28 группы пограничной психической патологии
Пограничные психические расстройства у студентов: 36 психологические и клинические аспекты
Современные подходы к терапии пограничных психических 45 расстройств
Магнитотерапия в общей медицине и психиатрической практике 53 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 58
Общая характеристика клинических наблюдений 58
Характеристика использовавшихся методов лечения 62 пограничных психических расстройств
Методы исследования 63
Клинико - психопатологический метод 63
Экспериментально-психологические методы 64
Личностный опросник Шмишека 64
Методика диагностики уровня социальной 64 фрустрированности Л.И. Вассермана
Шкала депрессии Зунга 65
Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера- 66 Ханина
Измерение степени выраженности астенического состояния 66
Психометрические методы 67 2.3.3.1. Методы оценки выраженности симптомов тревоги и 67 депрессии
Социально- психологические методы 68
Математические методы 69
Числовые характеристики случайных величин 69
Определение вида распределения случайных величин 74
Исследование статистически значимых отличий между 84 обследованными группами студентов
Изучение эффективности терапии в обследованных группах 85 студентов
Выявление наиболее информативных признаков и 87 классификация психического состояния студентов
Определение наиболее информативных признаков с помощью 88 корреляционного анализа
Автоматизированная классификация состояния объектов с 90 помощью кластерного анализа
Построение математической модели классификации 92 психического состояния студента с помощью дискриминантного анализа
Глава 3. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И 99
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У СТУДЕНТОВ
3.1. Клинические проявления симптомокомплексов невротического 103 уровня у студентов
Клинические особенности пограничных психических 105 расстройств у студентов
Сравнительный анализ пограничных психических расстройств и 110 факторов невротизации у студентов II и V курсов
Исследование статистически значимых отличий между группами 117 «Здоровые», ПНС и ППР
Выявление наиболее информативных признаков с помощью 129 корреляционного анализа
Классификация состояния студентов с помощью кластерного 131 анализа
Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 144
ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ
ТЕРАПИИ И МОДЕЛИРОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДИКИ
ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ АДАПТАЦИИ У СТУДЕНТОВ
4.1 Клинические особенности расстройств адаптации и 145
терапевтической динамики в исследуемых группах студентов.
Клинический пример
4.2. Результаты математического анализа процесса терапии 154
расстройств адаптации у студентов
Структурирование выборки 154
Выявление отличий между видами лечения 164
Анализ динамики психометрических показателей в процессе 175 терапии
Оценка эффективности лечения в группах исследования 196 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 209 ВЫВОДЫ 221 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 223 ПРИЛОЖЕНИЯ 252
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Ак - акцентуация характера Ані, Ан2, ..., Ан40 — ответы на вопросы анкеты Асті, Аст2, АстЗ, ..., АстЗО - показатели самооценки симптомов астении по шкале ШАС
БИМП - бегущее импульсное магнитное поле ИФ - индекс фрустрированности HP — невротическое расстройство ПНС - преневротическое состояние ППР - пограничное психическое расстройство ПС - психотерапия РА - расстройство адаптации ТкМТ - транскраниальная магнитотерапия Тл — тревога личностная
ТМС - транскраниальная магнитостимуляция То - тревога общая Тр — тревога реактивная УАст - уровень астении УД - уровень депрессии
Ф1, Ф2, ФЗ, ..., Ф20 — показатели уровня фрустрированности по соответствующим пунктам опросника Л.И. Вассермана ШАС - шкала астении ЭТ — эффективность терапии
ЭТ1, ЭТ2- эффективность терапии в середине (1) и конце (2) курсов лечения
HARS — стандартизированная рейтинговая шкала тревоги Гамильтона HDRS - стандартизированная рейтинговая шкала депрессии Гамильтона
Введение к работе
Актуальность. Сохранение и повышение уровня психического здоровья студенчества является одной из приоритетных задач современной медицины и, в конечном итоге, генеральной целью высшего образования. В широком круге вопросов, связанных с проблемой охраны психического здоровья студентов, значительное место занимают пограничные психические расстройства (далее - ППР), рост которых в населении отмечен в последние десятилетия российскими и зарубежными специалистами [Петраков Б.Д., 1995].
Сдвиг в структуре психической заболеваемости от психозов в сторону пограничных психических расстройств позволил охарактеризовать современную психиатрию как психиатрию пограничных состояний [Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988 г]. Многократно возросло количество публикаций по проблемам ППР, которые иллюстрируют недостаточную изученность многих вопросов клиники, диагностики и лечения данной патологии [Карвасарский Б.Д., 1990; Александровский Ю.А., 2000].
В представлении ведущих отечественных психиатров [Ушаков Г.К.,
1987; Александровский Ю.А., 2000, 2006; Аведисова А.С., 2003] понятие
«пограничные психические расстройства» объединяет широкий диапазон
заболеваний непсихотического невротического уровня - психогенно
обусловленные невротические состояния и реакции, личностные
декомпенсации, а также неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при соматических, неврологических и других заболеваниях. Ведущая роль психогенных факторов (психической травмы, дистресса) в возникновении и декомпенсации психических нарушений, невротический уровень психопатологических проявлений позволяют рассматривать отечественными специалистами основные клинические формы ППР (невротические состояния, расстройства адаптации) как «состояния психической дезадаптации» [Вассерман Л.И. и соавт., 1994; Александровский Ю.А., 2000, 2006]. Многочисленными работами,
подробный анализ которых приводится в монографии Н.С. Сочивко, А.В. Погосова (2006), показана роль и других факторов в генезе ГТГТР -этнических, социальных, биологических, личностных, информационных и прочих, однако, их вес и соотношение в различных группах населения (производственных, учебных, возрастных) неоднозначны и требуют дальнейшего изучения. По мнению многих специалистов, соматизация невротических расстройств, избегание пациентами специализированных психиатрических учреждений приводит к тому, что данный контингент получает помощь в общемедицинской сети, а это повышает риск хронификации психических нарушений [Александровский Ю.А., 2000; Иванов СВ., 2002; Ястребов B.C. и соавт., 2005; Смулевич А.Б., 2007; Crisp А.Н., 1977; De Butler J., 1986].
Высокая распространенность ППР в населении и несовершенство старых организационных форм оказания психиатрической помощи выдвинули в число первоочередных задач практической и научной психиатрии разработку новых форм выявления, терапии и профилактики пограничных психических нарушений. Наиболее значимой задачей, по мнению многих специалистов, становится задача активного раннего выявления ППР и донозологических, преневротических состояний, позволяющих своевременно проводить комплекс лечебных и социально-профилактических мероприятий [Карвасарский Б.Д., 1990; Александровский Ю.А., 2000; Положий Б.С. и соавт., 2000; Дмитриева Т.Б., 2005; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2006; Чуркин А.А. и соавт., 2009; Ford Т. et al., 2003].
Существует мнение, что в организованных группах населения, например, в учебных и производственных коллективах, наряду с общепопуляционными факторами, влияющими на психическое здоровье, вступают в действие и специфические факторы, связанные с неблагоприятными условиями труда: эмоциональная и интеллектуальная его напряженность, особенности его организации и другие [Денисова Н.Б., 1995,
Улезко А.В. и соавт.,1996; Vezina М., Gingras S., 1996; Dunnagan et al„ 2001; Claro S, Bedregal P., 2003; O'Campo et al., 2003; Shimizu T. et al., 2003].
Студенчество является одной из наиболее уязвимых социальных групп в отношении ППР в силу возрастных особенностей и специфической учебной деятельности, сопряженной с высокими информационными перегрузками, регулярными экзаменационными стрессами [Никифоров Г.С., 2002]. Уровень распространенности ППР среди студенчества по данным различных российских авторов колеблется от 5,8% до 61,35%. [Красик Е.Д. и соавт., 1982; Мурашов А.В., 1991; Улезко А.В. и соавт.,1996; Чуркин А.А., Берсенев А.В., 2003; Брагина К.Р., 2003].
Основная масса многочисленных научных работ по вопросам психического здоровья студентов ограничивается сферами психологических, социально - психологических, психолого - педагогических, психофизиологических и социально-гигиенических исследований [Плотников В.В., 1983; Умрюхин Е.А. и соавт., 1999; Жидких Б.Д., Ширяев О.Ю., 2006; Батрымбетова С.А., Семченко Л.И., 2008; Лаврентьева Н.А., 2008; Постыка А.Н., 2008; Maes М. et al, 1998; Schepard J.D. et al., 2000]. Предлагаемые в данных работах методы доклинического скрининга и мониторинга состояния психического здоровья вузовской молодежи адресуются к непатологическим дезадаптивным и стрессовым реакциям в процессе обучения. Наиболее часто объектом исследования выступают острые реакции на экзаменационный стресс и различные педогении у студентов [Бараш Б.А., 1986; Щербатых Ю.С., 2000; Никифоров Г.С., 2002; Постыка А.Н., 2008; Comton М.Т. et al., 2008], в то время как ППР, не обусловленные действием стрессовых факторов учебного процесса, изучены явно недостаточно.
Указанные особенности исследований, явления патоморфоза психических расстройств, развертывающегося в условиях социально-экономического кризиса, кризиса образования, усложняют анализ распространения ППР в студенческой среде. По мнению ряда авторов, цифры
реальной распространенности ППР у студентов превышают таковые, которыми располагает официальная статистика [Чуркин А.А., Береснев А.В., 2003].
Анализ научной литературы, посвященной изучению ППР у студентов - медиков, выявил незначительное число публикаций, затрагивающих диагностические, клинико-терапевтические и реабилитационно профилактические аспекты этой проблемы [Мурашов А.В., 1991; Брагина К.Р., 2001, 2003; Чуркин А.А., Береснев А.В., 2003; Теммоев Д.Ч., 2005]. Излагаемые в указанных работах данные о распространенности расстройств невротического уровня у студентов медицинского ВУЗа, их клинических проявлениях и факторах патогенеза отличаются противоречивостью, что обосновывает дальнейшие исследования в данном направлении. Следует отметить, что существующие оценки распространенности ППР у студентов -медиков младших и старших курсов также противоречивы - одни авторы констатируют снижение уровня невротизации студентов - медиков на старших курсах [Брагина К.Р.,2001,2003; Лаврентьева Н.А., 2008], другие -указывают на противоположную тенденцию [Мурашов А.В., 1991] .
Несмотря на большое количество исследований, посвященных вопросам терапии психических расстройств невротического уровня, проблема их лечения остается сложной и недостаточно разработанной. Многофакторность этиопатогенеза и полисимптомность расстройств невротического уровня требуют комплексного использования биологических и психосоциальных методов [Карвасарский Б.Д., 1990]. Для терапии ППР существенно как субъективное восприятие больным своего состояния, так и проводимой в связи с ним терапии. В связи с этим, оптимальным подходом к лечению ППР может быть применение методов, для которых характерна незначительная частота и выраженность побочных эффектов. К таким методам относятся прежде всего немедикаментозные, интерес к которым в последнее время возрос как среди врачей, так и среди пациентов. В частности, целесообразным представляется использование в лечении ППР у
студентов транскраниальной магнитоимпульсной терапии (далее - ТкМТ) по методике локального битемпорального воздействия.
Следует отметить, что в специальной литературе имеются сведения об эффективности и безопасности ТкМТ при астенических и астеновегетативных расстройствах церебрально-органической природы в неврологии [Болотова Н.В. и соавт., 2004; Болотова Н.В., 2007; Молявченко О.В. и соавт., 2007]. В то же время, данные об эффективности и безопасности метода ТкМТ при невротических расстройствах в доступной литературе отсутствуют, что свидетельствует о перспективности исследований в данном направлении.
Учитывая сложность и многообразие влияния различных факторов на формирование ППР, отмеченную многими исследователями [Карвасарский Б.Д., 1990; Вассерман Л.И. и соавт., 1994], приобретает особое значение применение системного подхода к изучению ППР у студентов. Системный анализ является общепринятым логико-методологическим инструментом, применимым для изучения различных сложных, динамически развивающихся процессов, включая диагностику и терапию болезненных расстройств. Он помогает проводить многослойный анализ патологического состояния и дает возможность выявить основные закономерности развития патологического процесса в целом. Необходимость диагностики и терапии ППР у студентов на самых ранних этапах развития (на этапе доврачебного обращения) определяет актуальность разработки моделей и алгоритмов рационального управления диагностическим процессом и терапией.
Исходя из сказанного, целью настоящего исследования было:
разработка алгоритма раннего выявления и моделирование
немедикаментозной дифференцированной терапии пограничных
психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.
Изучить частоту встречаемости и особенности клинических проявлений пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа в межсессионный период.
Разработать алгоритм ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов.
Выявить комплекс наиболее информативных показателей для скрининга пограничных психических расстройств у студентов в автоматизированном режиме.
Изучить эффективность транскраниальной магнитотерапии при расстройствах адаптации у студентов медицинского ВУЗа.
Разработать модель немедикаментозной дифференцированной терапии расстройств адаптации у студентов медицинского ВУЗа.
Научная новизна результатов исследования.
В работе с использованием как классического для психиатрии клинико - психопатологического метода, так и созданного на основе методологии системного анализа авторского алгоритма скрининговои психодиагностики изучены частота встречаемости, структура и особенности клинической картины пограничных психических расстройств у студентов младших и старших курсов медицинского ВУЗа в межсессионный период.
На большом фактическом материале показано, что преобладающей формой пограничных психических расстройств у студентов в межсессионный период являются невротические состояния в форме расстройств адаптации. Показано, что существенную роль в развитии невротических расстройств у студентов играет не только дистресс, связанный с учебой, но и, прежде всего, психогении в межличностной сфере.
Среди экспериментально - психологических показателей выявлен комплекс диагностических предикторов, позволяющий в условиях массового скринингового обследования студентов со 100% точностью установить наличие пограничных психических расстройств, требующих последующего углубленного врачебного осмотра с целью уточнения нозологического диагноза и выбора метода терапии.
В условиях сравнительного исследования показана эффективность и безопасность транскраниальной магнитотерапии и ее комбинации с психотерапией при расстройстве адаптации с преобладанием нарушения других эмоций - наиболее распространенной форме пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа.
На основе методологии системного анализа с использованием методов математического моделирования выделены два варианта расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций - астенический и тревожно - астенический, существенно различающиеся по выраженности ответа на различные немедикаментозные методы лечения.
На основе выявленного комплекса информационных показателей разработаны принципы выбора оптимального метода немедикаментозного лечения расстройства адаптации с преобладанием нарушения других эмоций у студентов.
Практическая значимость.
Создан алгоритм ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа, применение которого в условиях массовых обследований способствует уменьшению трудозатрат врача - психиатра, упрощает и ускоряет диагностический процесс, позволяет предупредить хронификацию пограничных психических расстройств за счет их раннего выявления и оптимального выбора метода терапии.
Сам процесс массового психодиагностического обследования студентов медицинского ВУЗа способствует более осознанному отношению студентов к собственному психическому здоровью и вопросам его
сохранения, изменяет их самовосприятие и ориентирует на здоровый образ жизни, побуждает к изучению приемов психической саморегуляции и самовоспитанию.
Выявлены наиболее информативные признаки для
автоматизированного скрининга ППР, произведена классификация исходной выборки на два кластера - «Здоровые и преневротические состояния» и «ППР».
Обосновано применение у студентов эффективной и безопасной немедикаментозной методики - транскраниальной битемпоральной магнитотерапии - в лечении расстройств адаптации с преобладающей астенической и тревожно- астенической симптоматикой.
Установлено, что применение транскраниальной битемпоральной магнитотерапии при расстройствах адаптации с преобладанием нарушения других эмоций позволяет достигнуть положительного терапевтического эффекта за меньшее время по сравнению с психотерапией, что способствует снижению трудозатрат врача.
На основе проведенного математического анализа динамики психометрических показателей и классификации исследуемых объектов разработаны принципы выбора оптимального метода немедикаментозной терапии расстройств адаптации с преобладанием нарушения других эмоций у студентов медицинского ВУЗа, использование которых позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения данного состояния.
Реализация и внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в лечебную работу профильных
подразделений ГУЗ «Воронежский областной клинический
психоневрологический диспансер», в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) и кафедры информационных систем Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко.
Основные научные положения, выносимые на защиту.
В структуре пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа в межсессионный период доминируют невротические и связанные со стрессом состояния в форме расстройств адаптации, вызываемые преимущественно психогениями в межличностной сфере.
На основе методологии системного анализа и методов математической обработки данных возможно создание алгоритма ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов - медиков с применением экспериментально психологического и клинико-психопатологического обследования.
Среди экспериментально - психологических показателей существует комплекс предикторов, использование которого в скрининге позволяет выявить группу студентов с пограничными психическими расстройствами, нуждающихся в углубленном индивидуальном врачебном обследовании.
Транскраниальная битемпоральная магнитотерапия является эффективным и безопасным методом лечения расстройств адаптации у студентов.
Использование методологии системного анализа, приемов математической обработки базы данных позволяет создать модель выбора оптимального метода немедикаментозной терапии расстройств адаптации у студентов, основанную на применении комплекса информационных показателей.
Апробация работы.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях: межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии" (Воронеж, 2008, 2009), Всероссийской конференции «Медико-
социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009).
Результаты исследования публиковались в материалах межрегиональных научно-практических конференций "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии" (Воронеж, 2008, 2009), Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009).
Публикации.
По результатам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в издании, рекомендованном ВАК, 3 - в специализированных центральных журналах, 3 - в материалах конференций.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, заключения и научно - практических рекомендаций.
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, в котором приведены 45 таблиц и 52 рисунка, содержит список литературы из 275 источников, из них 152 отечественных и 123 иностранных.
![Анализ, моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования [Электронный ресурс]](/i/i/4465/168237.png "Анализ, моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования [Электронный ресурс] Кривцова Людмила Ивановна")
