Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к диагностике и оперативному лечению пациентов с патологией пателло-феморального сочленения: Обзор литературы 8
1.1 Этиопатогенез и классификация повреждений и заболеваний пателло-феморального сочленения 8
1.2 Методы диагностики патологических изменений пателло-феморального сочленения 19
1.3 Эволюция способов хирургического лечения повреждений и заболеваний пателло-феморального сочленения 29
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 41
2.1 Клиническая характеристика больных 41
2.2 Методы обследования 46
2.4 Математические методы обработки результатов исследования 55
Глава 3 Оптимизация хирургических методов лечения патологии пателло-феморального сочленения 58
3.1 Классификация повреждений и заболеваний пателло-феморального сочленения 58
3.2 Комплексные методики лечения повреждений и заболеваний пателло-феморального сочленения 70
Глава 4 Функционально-восстановительное лечение и оценка результатов операций на пателло-феморальном суставе 85
4.1 Особенности функционально-восстановительного лечения после вмешательства в пателло-феморальном сочленении 85
4.2 Оценка результатов оперативных вмешательств у больных с больных с патологией пателло-феморального сочленения 93
Заключение 103
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 111
- Методы диагностики патологических изменений пателло-феморального сочленения
- Клиническая характеристика больных
- Комплексные методики лечения повреждений и заболеваний пателло-феморального сочленения
- Оценка результатов оперативных вмешательств у больных с больных с патологией пателло-феморального сочленения
Введение к работе
Актуальность проблемы: в настоящее время, по данным разных авторов, заболевания и повреждения пателло-феморального сочленения выявляются у 69% (до 76%) всех пациентов, обратившихся за помощью в ортопедо-травматологические отделения по поводу болей в коленном суставе (Г.П. Котельников, 1991; СП. Миронов, 1997-2001; L. Osti,1994; J.P. Fulkerson, 1997). Широкая распространенность и многообразие патологических процессов данной области (от 0,03 до 0,038% в популяции) диктует необходимость поиска новых методов ее диагностики и лечения (А.В. Nielsen, J. Yde, 1991). Актуальность проблемы оптимизации хирургической тактики при различных заболеваниях и повреждениях пателло-феморального сочленения определяется не только общим ростом заболеваемости, но и высокой социальной значимостью проблемы, обусловленной тем обстоятельством, что такая патология, по данным различных исследователей, чаще всего выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста -от 33 до 37% пациентов (СВ. Архипов, 1985; СГ. Гиршин и соавт.,2000; В.П. Охотский и соавт., 2001; J.Y. Dupont 1993-1998; J.P. Fulkerson, 1997).
Использование высокоинформативных современных методов исследования позволило успешно диагностировать различные патологические изменения в па^елло-феморальном сочленении, однако среди нерешенных проблем остаются задачи создания многоаспектной классификации заболеваний и повреждений пателло-феморального сочленения и выработка адекватной лечебно-восстановительной тактики (А.К. Орлецкий, 1998; А.С Merchant, 1974; J. Hunghston,1976; S. Holmes, 1998). He разработаны принципы оперативных вмешательств при патологических изменениях пателло-феморального сочленения, с учетом формы патологического процесса. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику метода артроскопии (О.А. Ушакова, 1976-1983; З.С Миронова, Ф.Ю. Фалех,1982; М.П. Лисицын,1996; Филиппов О.П., Ваза А.Ю., 1999; СП. Миронов и соавт.,2000; В.И. Черный, 2001; CD. Harner, 1993-1996), не разработаны методические условия проведения комплексных внутрисуставных вмешательств на пателло-феморальном сочленении.
Требует дальнейшей разработки вопрос послеоперационного функционально-восстановительного лечения с учетом разнообразия патологических процессов, протекающих в данной области (М.Б. Цыкунов, 1997). Таким образом, данная проблема представляется чрезвычайно сложной и до настоящего времени нет единого мнения относительно выбора лечебной тактики при патологических изменениях синовиальной складки и пателло-феморальной дисплазии.
Поэтому, по мнению ведущих российских специалистов (А.К. Орлецкий, 1998; СП. Миронов, 1997-2001), разработка методов адекватного хирургического лечения пателло-феморального сочленения остается актуальной задачей современной медицины и относится к числу важнейших социальных проблем, требующих серьезного разрешения.
Исследования последних лет, в том числе и наши собственные, убедительно свидетельствуют о том, что создание современных комплексных методов оперативного и функционально-восстановительного лечения пациентов, страдающих патологическими изменениями пателло-феморального сочленения, имеет важное научно-практическое значение.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение результатов лечения взрослых пациентов с пателло-феморальной патологией путем разработки новых диагностических и оперативных приемов и методов.
Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие ЗАДАЧИ:
Оптимизировать методы клинической и инструментальной диагностики повреждений и заболеваний пателло-феморального сочленения;
Создать рабочую классификацию пателло-феморальной патологии у взрослых на основе изучения структуры данной патологии с использованием клинического материала ортопедо-травматологического отделения МОНИКИ;
Оценить результаты ранее использованных способов хирургического лечения патологии пателло-феморального сочленения и усовершенствовать методики артроскопических и иных оперативных способов лечения данной патологии;
Определить показания и противопоказания к тем или иным методам оперативных вмешательств при лечении повреждений и заболеваний пателло-феморального сустава;
Научно обосновать систему функционально-восстановительного лечения после операций на пателло-феморальном сочленении;
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных указанной группы и оценить их эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые представлена рабочая классификация заболеваний и повреждений пателло-феморального сочленения у взрослых на основе изучения клинического материала ортопедо-травматологического отделения МОНИКИ за 15 лет;
Разработана схема лечения больных с патологией пателло-феморального сочленения, базирующаяся на дифференцированном подходе, учитывающем тяжесть заболевания и сроки существования патологии;
Оценена эффективность применения малоинвазивных вмешательств, включающих различные усовершенствованные методики у больных с различными заболеваниями и повреждениями пателло-феморального сочленения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
1.У становлено, что ультросонография является высокоинформативным методом диагностики патологии пателло-феморального сочленения, особенно при идиопатической хондромаляции.
2.Разработанные методические принципы использования алгоритма комплексных методик диагностики и лечения больных с патологией пателло-феморального сочленения показывают их высокую информативность и эффективность.
3.Предложенный комплекс артроскопических вмешательств позволяет избежать рецидивов и осложнений и добиться полного излечения у 96 % больных.
4.Артроскопическая манипуляция в сочетании с медиализацией внутренней половина собственной связки надколенника с фрагментом бугристости большеберцовой кости, наряду с другими методиками является высокоэффективной операцией у больных с патологией пателло-феморального сочленения и может быть рекомендована для применения в специализированных хирургических стационарах.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: Разработанная методика комплексного артроскопического лечения больных внедрена в ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ, в отделениях травматологии и ортопедии ЦРБ г. Мытищи и г. Чехов, ЦГБ г. Дзержинский Московской области и используется в качестве обучающей методики на курсах усовершенствования врачей ФУ В МОНИКИ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: основные положения работы доложены на:
Всероссийком симпозиуме «Коленный сустав» (Москва, 1999 г.).
Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии (Москва,2000 г.).
I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002 г.). совместной научно-практической конференции сотрудников ортопедо-травматологического отделения МОНИКИ и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2002 г.).
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано _3_научные работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ: диссертация изложена на 124 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит Г7 рисунков, 11 таблиц, библиографический указатель, в котором содержится 225 работ (93 - российских авторов и 132 иностранных).
Методы диагностики патологических изменений пателло-феморального сочленения
Развитие таких областей физики как электроника и оптика привело к новым техническим достижениям человечества, к созданию квантовой электроники. Семидесятые годы XX века принесли в ортопедо-травматологическую практику прежде всего компьютерную томографию, что стало революционным событием номер один за всю историю специальности. Достаточно привести в пример то, что в любом обзоре, авторы делят весь период существования травматологии на до компьютерную и после компьютерную эру [35,100,114, 118,128, 140, 168].
Современная диагностика заболеваний суставов включает в себя не только традиционную рентгенографию, но и целый ряд новых методов, таких как: аксиальная рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), артроскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ), изокинетическая сцинтиграфия, электрофизиологическое и биомеханическое исследования. Работы многих авторов посвящены подробному анализу современных методов исследования суставов [47, 79, 86, 98, 100, 205]. Классическая рентгенодиагностика патологических изменений пателло-феморального сочленения хорошо описана многочисленными русскоязычными и иностранными исследователями [5, 17, 52, 59, 68, 75, 90, 98, 108, 118, 132, 145, 152, 203], поэтому наибольший интерес представляют новые методы исследования.
В изученной нами литературе описано более 200 различных методов аксиальной рентгенографии, что свидетельствует скорее об отсутствии единого подхода к данной проблеме. Эти методы связаны с изменением положения больного, углов сгибания в коленном суставе, взаимного расположения рентгеновской пленки, суставов и рентгеновской трубки [4, 5, 17, 55, 68, 98,100].
Как показали исследования многих специалистов, аксиальные рентгеновские снимки пателло-феморального сочленения необходимо делать при сгибании суставов в коленных суставах на 30, 60, 90, для того, чтобы проследить весь путь скольжения надколенника по мыщелкам бедра. Многие авторы считают, что поскольку функциональное состояние четырехглавой мышцы бедра оказывает большое влияние на положение надколенника, то аксиальные рентгеновские снимки пателло-феморального сочленения необходимо делать при расслабленном и напряженном состоянии [4, 5, 52, 90].
По мнению большинства зарубежных исследователей, аксиальная рентгенография позволяет объективно судить о состоянии пателло-феморального сочленения, увидеть величину суставной щели, ее сужение или неравномерность, определить наличие субхондрального склероза и деформирующего артроза, выявить имеющиеся врожденные и приобретенные изменения [101, 133, 171].
До сегодняшнего дня не подвергается сомнению утверждение P. Ficat [133] о том, что надколенниковый угол, образованный латеральной и медиальной фасетками в норме равен 120-140. Этот угол грубо параллелен углу раскрытия мыщелков бедра с расхождением на 5-10. На вершине угла находится гребень надколенника, в норме расположенный вертикально и достигающий самого низкого участка надколенниковой поверхности бедра. Во время сгибания в коленном суставе гребень надколенника не отклоняется от этой линии. Отклонение его наблюдается при дисплазии пателло-феморального сочленения, при вывихах и подвывихах надколенника, при атрофии внутренней широкой мышцы бедра [133]. Данные многочисленных исследований свидетельствуют, что при рецидивирующем вывихе надколенника выявить латеральное смещение надколенника редко удается при помощи аксиальной рентгенографии [100, 203]. Учитывая это обстоятельство, многие авторы стали применять методы количественных измерений элементов пателло-феморального сочленения с целью выявления подвывихов надколенника, которые всегда имеют место при рецидивирующем вывихе надколенника [23, 68, 90]. Изучив положение надколенника во время его движения от 180 и до 90 сгибания, болгарские ученые - Б. Алексиев и Д. Шойлев предложили измерять угол наклона надколенника по отношению к его поперечной оси и касательно к верхним точкам мыщелков бедра. При этом на аксиальных рентгенограммах в норме по мере сгибания наклон надколенника уменьшается, тогда как у больных с вывихами надколенника данный угол увеличивается [90]. Для выявления подвывихов надколенника они определяли угол конгруэнтности пателло-феморального сочленения. С этой целью угол межмыщелковой борозды делили пополам линией нулевой конгруэнтности. Вторую линию проводили от гребня надколенника к самой низкой точке межмыщелковой борозды. Если угол, образованный этими двумя линиями, превышал 16, то отклонение надколенника считалось патологическим, т.е. определялся подвывих надколенника.
Некоторые специалисты [118, 132, 205], исследуя пателло-феморальные взаимоотношения при вывихах коленной чашечки и ее хондромаляции важное значение придавали индексу фасеток надколенника (отношение размера латеральной фасетки к медиальной). Они обратили внимание, что при ротации надколенника в момент сгибания в коленном суставе и при напряжении четырехглавой мышцы бедра этот индекс меняется: увеличивается при наружной ротации и уменьшается при внутренней. По мнению этих исследователей, увеличение индекса фасеток надколенника свидетельствует о наличии подвывиха надколенника [118, 132. 205].
СВ. Архипов подробно описал усовершенствованную методику аксиальной динамической рентгенографии, с помощью которой можно объективно оценить состояние пателло-феморального сочленения при объеме движений в коленном суставе от 150до 90 [4]. Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что аксиальная рентгенография, помимо преимуществ в диагностике патологии пателло-феморального сочленения (относительная дешевизна метода, широкие возможности применения), имеет и определенные недостатки. Данным методом нельзя исследовать коленный сустав, если угол его сгибания равен 180-160, т.е. наиболее важный в повседневной жизни угол, возникающий при ходьбе, беге, занятиях спортом, когда на коленную чашечку наибольшее воздействие оказывает четырехглавая мышца бедра.
Этого недостатка лишен метод компьютерно-томографического исследования суставов, который все шире используется в последние годы. Первый компьютерный томограф был изобретен в 1972 году [148]. Метод основан на принципе регистрации ослабления узкоколлимированного пучка рентгеновского излучения, проходящего через исследуемую область во многих направлениях. Регистрация проводится многократно при вращении источника излучения и детекторов вокруг продольной оси. Полученная информация обрабатывается на ЭВМ и передается в виде изображения поперечного среза на экран телевизора. Участки с высоким и низким коэффициентом абсорбции рентгеновских лучей по шкале Хаунсфельда позволяют определить патологически измененную ткань или орган. Регистрация полученного изображения производится на рентгеновской пленке, фотобумаге, флоппи-дисках, CD-rom. Преимуществом этого метода исследования является визуализация поперечного среза исследуемой области: различных органов, костной ткани, мягкотканных образований, нервных корешков, хрящевых поверхностей суставов, опухолевых и воспалительных образований в виде цветного изображения, при этом доза облучения на современных КТ достаточно низка [1000, 140].
Клиническая характеристика больных
Артроскопические вмешательства на коленном суставе выполняются в ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 1997 года. За этот период клиникой накоплен большой опыт лечения больных с различными повреждениями и заболеваниями пателло-феморального сочленения. В последние годы произошли принципиальные изменения в подходах к лечению этой патологии, при этом пересмотрен ряд концепций, считавшихся до сих пор незыблемыми.
В ходе данного исследования проанализированы результаты проведенного комплексного хирургического и артроскопического лечения 104 пациентов с различными заболеваниями и повреждениями пателло-феморального сочленения в возрасте от 15 до 57 лет, которые находились на лечении в ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 1988 по 2002 гг. включительно. Общие сведения о больных представлены в таблице 1.
Из данных таблицы следует, что наибольшее число больных, обратившихся за медицинской помощью, были в возрасте от 15 до 20 лет - количество таких больных составило 34,6% всего контингента пациентов. Это обстоятельство говорит о том, что именно в этом возрасте наиболее явно проявляются нарушения функции нижних конечностей, что полностью соответствует литературным данным [4, 15, 122]. Таким образом, среди наблюдаемых больных преобладают лица молодого трудоспособного возраста, что значительно увеличивает социальную значимость проблемы.
По нашим данным, патологические изменения пателло-феморального сочленения значительно чаще встречаются у женщин - 62,5%. Такое же соотношение в распределении больных по полу - 2:1,- было отмечено у большинства современных исследователей [4, 15, 30, 183, 189, 209, 223].
Морфологическим проявлением пателло-феморальной боли у наших пациентов было повреждение хряща, возникшее как в результате травмы, так и дегенерации, а так же утолщенная ущемляющаяся медиопателлярная синовиальная складка. Структура патологии пателло-феморального сочленения представлена на рисунке 1.
Все пациенты были разделены на четыре группы соответственно методикам последующего лечения. Первую группу составили больные с нестабильностью надколенника, возникшей непосредственно после травмы или в ближайшее время после неё, они были прооперированы только артроскопическим методом. Во вторую группу были отнесены пациенты у которых привычный и рецидивирующий вывихи надколенника 1-2 степени сочетались с пателло феморальный артрозом. Эти больные были оперированы комплексным артроскопическим и хирургическим методами. В третьей группе были больные, оперированные только хирургическим методом. У них был диагностирован рецидивирующий вывих надколенника в сочетании с деформирующим артрозом и хондромаляцией. Четвертую группу представляли пациенты с различными патологиями пателло-феморального сочленения (хондромаляция надколенника, пателло-феморальный артроз, Шельф-синдром, синовиты) Эту группу больных лечили только артроскопическим методом. Распределение больных по группам представлено в таблице 2.
Анализ клинического материала показывает, что у пациентов I группы в основном имеются симптомы повреждения капсульного аппарата коленного сустава на фоне нарушения стабильности надколенника. При этом у большинства больных имеют место диспластические изменения в коленном суставе в виде нерезко выраженной латеропозиции четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. У всех больных I группы контуры коленного сустава были сглажены. Верхний заворот выбухал, надколенник балотировал, в полости сустава определялся выпот. При пальпации отмечалась болезненность по внутреннему краю надколенника и его сухожильному растяжению за счет травмы медиального поддерживающего аппарата надколенника в момент вывиха. Ограничение движений в коленном суставе было выявлено у всех больных данной группы в пределах 170-100. Отмечалось нарушение оси конечности в виде вальгусной деформации коленного сустава в пределах 5-10. Основная симптоматика, выявленная у пациентов I группы представлена в таблице 3.
При объективном исследовании коленных суставов у больных II и III групп прежде всего определялось смещение надколенника. При привычном вывихе его смещение наступало в момент сгибания в коленном суставе под углом 165-150, что коррелирует с данными литературы [4, 31, 192]. Так называемая «разболтанность» надколенника и его боковая гиперподвижность в положении разгибания коленного сустава имели место у всех больных, а величина смещения коленной чашечки относительно средней линии бедра находилась в прямой зависимости от степени тяжести вывиха (данные представлены в таблице № 4).
Нарушения оси конечности в виде вальгусной деформации коленного сустава наблюдалось у 42,8%. Следует однако отметить, что независимо от степени тяжести вывиха надколенника и возраста больных, в целом во всех группах валыусная деформация не превышала 20% (см. табл.№№ 3 и 4). Это позволяет нам исключить данную патологию как основную причину вывиха надколенника и рассматривать её скорее как следствие вывиха, что подтверждается литературными данными [15, 59, 184, 193].
Комплексные методики лечения повреждений и заболеваний пателло-феморального сочленения
В настоящее время у нас в стране и за рубежом широкое распространение получили комбинированные оперативные вмешательства, сочетающие костнопластические и миофасциальные элементы. Подавляющее большинство современных авторов для исправления деформаций измененного угла Q, образованного прямой мышцей бедра и собственной связкой надколенника, и выровнять оси сокращения четырехглавой мышцы бедра применяют одну из самых старых ортопедических операций, используемых до сегодняшнего дня - операцию Roux, заключающуюся в перемещении собственной связки надколенника с костным фрагментом под периост внутреннего мыщелка большеберцовой кости с предварительной тенотомией наружной широкой мышцы бедра [136, 149, 167].
Последующие модификации этой классической операции привели к созданию новой, более известной в России, как операция Roux-Фридланда-Волкова. Суть этой операции состоит в том, что мобилизованная четырехглавая мышца бедра перемещается медиально и фиксируется к портняжной, приводящей и внутренней широким мышцам бедра в положении гиперкоррекции. Суставная капсула во внутреннем отделе ушивается в складку. Наружная широкая мышца бедра отсекается от прямой головки с последующим проксимальным перемещением на 5-6 см и подшиванием к прямой мышце бедра. Далее производится перемещение связки надколенника по Roux и устранение латеропозиции четырехглавой мышцы бедра по методике М.О. Фридланда. Данный способ подробно описан в русскоязычной литературе [4;15;31;63] и позволяет, по утверждениям многочисленных исследователей, хорошо мобилизовать прямую мышцу бедра, надколенник, его собственную связку и фиксировать их в среднем положении, что в результате приводит к восстановлению мышечного равновесия четырехглавой мышцы бедра и физиологического пути скольжения надколенника. В тоже время, в исследовании, проведенном в 90-е годы XX века западными специалистами, в котором на примере 125 рандомизированных пациентов рассмотрены различные варианты оперативного разрешения патологии надколенника и пателло-феморального сочленения, методика Roux-Фридланда-Волкова не рассматривается [185].
В русской хирургической практике операции Roux-Фридланда-Волкова являются наиболее часто применяемыми для разрешения патологии коленного сустава.
Всего у 104 пациентов нами выполнено 131 операция - у двух больных первой группы оперировали оба коленных сустава, и у 25 больных с сочетанной патологией (второй группы) одномоментно проведено по две операции на поврежденных структурах (см. табл. 6). Мы наблюдали 52 пациента с нестабильностью надколенника, методом выбора в лечении которых стала артроскопия. Преобладали женщины - 36 человек. Диагноз устанавливался на основании указаний в анамнезе на смещение надколенника, данных рентгенографии по описанной во II главе методике и ультрасонографии, которая применена нами в этих целях впервые.
Артроскопически выполнялись: латеральный релиз надколенника (10 наблюдений), шов внутренней поддерживающей связки надколенника - 5 наблюдений, комбинация латерального релиза и шва капсулы (6), комбинация латерального релиза и создание дубликатуры внутренней поддерживающей связки надколенника (9), удаление внутрисуставных тел (5), резекция мениска (3). В ряде случаев артроскопическая манипуляция сочеталась с медиализацией бугристости большеберцовой кости (24).
Каждый вид вмешательства имел свои показания, связанные со степенью выраженности дисплазии. При наружном гиперпрессивном синдроме и постоянном подвывихе надколенника выполняли латеральный релиз, при этом лучшие результаты получены при положительном до операции Sage-тесте. Острый вывих (впервые возникший при дисплазии и травматический) предполагал сочетание релиза и шов внутренней поддерживающей связки. В этих случаях иногда из полости сустава удаляли фрагменты оторванного от внутреннего мыщелка хряща. Показанием для создания дубликатуры внутренней поддерживающей связки надколенника служили случаи рецидивирующего вывиха надколенника при нормальных индексе Insall-Salvatti и Q-угле, а так же при их изменении, но наличии выраженного пателло-феморального артроза. Наконец, сочетание артроскопического внутрисуставного этапа операции с медиализацией внутренний половины связки и бугристости мы выполняли при рецидивирующих вывихах надколенника с его высоким стоянием и увеличенном Q-yrae. У 23 пациентов с выраженной степенью дисплазии выполнялась открытая стабилизация надколенника по Roux-Фридланду-Волкову. У остальных пациентов диагностирован артроз пателло-феморального сочленения и им выполнялась медиализация бугристости большеберцовой кости как самостоятельная операция или в сочетании с подмыщелковой остеотомией.
Все больные III группы (31 человек) оперированы под общим ингаляционно-масочным или интубационным наркозом. Наиболее часто больных оперировали по методу Roux-Фридланда-Волкова.
Продолжительность иммобилизации в виде циркулярной гипсовой повязки от 4 до 6 педель. В послеоперационный период все данной группы больные получали антибиотикотерапию, общеукрепляющее лечение. После снятия гипсовой повязки назначался курс восстановительного лечения; лечебная гимнастика, разработка движений в коленном суставе, массах, физиотерапевтические мероприятия. Все больные выписывались домой на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии, с объемом движений в оперированном коленном суставе от 180 до 90 сгибания. Средний срок пребывания больного в стационаре 86 дней.
Результаты оценены по нашей схеме в сроки от полугода до 4 лет после оперативного лечения. Хороший, отличный и удовлетворительный результат отмечен в целом у 89% пациентов данной группы.
В ходе данного исследования, анализируя отдаленные результаты лечения больных, оперированных по методу Roux-Фридланда-Волкова, отметили, что чрезмерная медиализация и гиперкоррекция связки надколенника в дистальном направлении способствовали прогрессированию вторичных дегенеративных изменений в коленном суставе. Гиперкоррекция связки надколенника в медиальную сторону по Roux-Фридланду-Волкову способствовала повышению механической нагрузки на надколенник, возникновению наружной ротации голени, что впоследствии вызвало прогрессирование деформирующего артроза коленного сустава у 23% больных с ранними удовлетворительными исходами лечения.
Оценка результатов оперативных вмешательств у больных с больных с патологией пателло-феморального сочленения
Выработка объективных критериев для оценки результатов лечения повреждений пателло-феморального сочленения представляет из себя сложную задачу, поскольку большое разнообразие видов патологических изменений и повреждений, а также обусловленные ими нарушения требуют специфичного подхода к каждому из них. Именно это обстоятельство объясняет наличие большого числа систем оценок состояния как пателло-феморального сочленения, так и всего коленного сустава в целом, используемых российскими и зарубежными авторами. Авторами обычно используются различные методики лечения отдельных патологических процессов и соответственная оценочная характеристика их исходов. Собственно анализ результатов лечения различной патологии пателло-феморального сочленения разными методиками не проводился и поэтому адекватная система оценки связана с трудностями сопоставления результатов в связи с неприспособленностью той или иной системы к определенной патологии.
Описываемый нами опыт включает наблюдения за различными видами повреждений пателло-феморального сочленения у пациентов и объединяющим их в ту или иную группу является только признак применения артроскопических методов в их диагностике или лечении. При выработке критериев оценки эффективности проведенного лечения возникла необходимость создания и использования системы, которая могла бы дать представление об исходах всего спектра пролеченной патологии.
Принципы, на которых построена данная схема, позволяют в дальнейшем при углублении исследований определенного вида патологии, дополнять ее специфическими показателями и тем самым индивидуализировать и детализировать. Приведение получаемого показателя к единообразию позволило производить сравнение результатов лечения, оцененных на основании различных модификаций системы. В тоже время, для того, чтобы более поздние модификации системы сохраняли преемственность нужны два основных условия:
1) Итоговый показатель должен быть единообразным. В разработанной системе предполагается, что каждый заявленный признак имеет три возможных градации, оценивающиеся соответственно 5, 3 и 1 баллами. Результирующее значение является средним среди всех показателей признаков.
2) Все явления, подвергающиеся оценке, должны иметь несколько оценивающих признаков, корректирующих друг друга. В этом случае при ошибочном определении одного из признаков, правильное определение другого нивелирует общую ошибку.
Принцип составления этой схемы заимствован из метода оценки результатов лечения врожденного вывиха бедра у подростков, предложенный Г.М. Тер-Егиазаровым и Г.П. Юкиной [53]. В основу разработки собственной системы положен метод оценки, предложенный G. Bentley [136], а также анализ результатов применения различных способов оперативного лечения патологических изменений пателло-феморального сочленения [80]. Таким образом, мы осуществляем преемственность принципов оценки результатов лечения, принятых в ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ и в клинике ЦИТО, использованных впоследствии многими исследователями при оценке результатов лечения различных повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата [77].
В предлагаемой системе оценки тяжести состояния основным принципом служит корреляция оцениваемого признака с функцией сустава (см. табл. 8), а значит, и с формой заболевания. Легкая степень означает сохранение объема движений более 50, средняя - от 50до 25. Тяжелая - менее 25, однако у большинства больных данной группы отмечали качательные движения в коленном суставе (в пределах 5-10).
Если симптом не нарушает функцию сустава, он оценивается в 1 балл. Если симптом незначительно ограничивает функцию, его вес составляет 2 балла, если значительно -3 балла. При отсутствии симптома его значение определяется Анализ данных таблицы выявил, что до начала лечения у больных I и IV групп преобладала средняя степень нарушения функции сустава, а у больных II и III групп - тяжелая. При этом в III группе отмечено 25,8% легкой степени нарушений. Во всех группах, где применялись артроскопические методики, наличие легкой степени было примерно одинаковым и колебалось в пределах 12 % ±0,5 (см. табл.8).
Инволютивные изменения в костях и суставах серьезно влияют на течение патологического процесса, и от возраста пациента напрямую зависят тяжесть и прогноз таких видов патологии пателло-феморального сочленения как артрозы. Женщины страдают ими в 2,4 раза чаще, чем мужчины, и заболевание у них развивается раньше, что объясняют особенностями гормональной деятельности женского организма, появлением постменструального остеопороза [4, 30,209].
В разработанной схеме большое число признаков являются субъективными, т.к. отражают мнение больного о состоянии сустава. Это связано с тем, что оценка состояния сустава и до операции у наших пациентов в большой степени так же связана с анализом субъективных признаков (боль, неустойчивость, ощущение «песка» в суставе, наличие блокад со слов больного), что серьезно отличает изучаемый контингент пациентов от других больных ортопедо травматологических клиник, у которых патология часто «видна» в виде деформации конечности, рентгенологических признаков и т.д. Наряду с субъективными, в схеме используются так же и объективные признаки такие, как гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, ограничение движений, наличие выпота и нестабильности по результатам тестов. Но все же схема в большой степени ориентирована на самостоятельную работу с ней больного и позволяет использовать ее в телефонных опросах, для заполнения анкеты больным дома или с помощью участкового врача. Таким образом, представленная схема дает возможность создания цельной картины, когда одно и то же явление оценивалось несколькими показателями и они интерпретировали наличие тех или иных патологических проявлений взаимозависимо. Так, например, в случае наличия ограничения разгибания, у больного могут быть признаки неуверенности при ходьбе по лестнице, гипотрофия мышц, снижение двигательной активности. Выраженная гипотрофия мышц часто сопровождается выпотом в суставе, ощущением неустойчивости, снижением двигательной активности. Основными критериями считали наличие или отсутствие следующих признаков:
Боль стартовая обусловлена утратой гиалиновым хрящом защитных упругоэластичных свойств и раздражением остеорецептивных полей надкостницы и костного мозга в связи с упругими деформациями суставных концов сочленящихся костей. Боль появляется при резких (стартовых) движениях и достаточно быстро проходит (уменьшается) насмотря на продолжение движений.
Боль нагрузочная объясняется микротравматизацией костных балок, субхондральным склерозом, кистозным перерождением и, в результате, повышением внутрикостного давления. Боль появляется при нагрузках, исчезает или уменьшается в покое.
![Оперативное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием лавсановых нитей [Электронный ресурс]](/i/i/4338/195696.png "Оперативное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием лавсановых нитей [Электронный ресурс] Малахов Станислав Анатольевич")
