Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение переломов и их последствий по-прежнему занимает большое место в научных исследованиях по травматологии. Причем, если в случаях переломов чаще применяются консервативные методы (Каулен В.Д. 1989; Попсуйшапка А.К. и др. 1989; Корж Н.А. и др. 1991; Литвишко В.А. 1999; Путятин СМ. и др. 2002; Коробушкин Г.В. и др. 2003; Кашигина Е.А. и др. 2003; Мензорова Н.В. 2005; Литвиненко А.С. и др. 2006), то при осложненных предпочтение отдается хирургическим (Буачидзе О.Ш. и др. 1988; Кузьменко В.В. и др. 1993; Колосов Н.Г. и др. 2000; Иванников СВ., Оганесян О.В., Шестерня Н.А., 2003 Зоря В.И. и др. 2004; Оноприенко Г.А. и др. 2003; Миронов СП., Пичхадзе И.М. 2005; Елдзаров П.Е., 2010).
Несмотря на совершенствующиеся методы лечения и значительную модернизацию систем остеосинтеза, анализ литературы, освещающей вопросы первичной инвалидности за последние 15 лет, демонстрирует, что сохраняется тенденция ее роста у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Так, по данным Гришиной Л.П. и др. (2006) темп прироста с 2004 по 2006 год составил 23,0%, а последствия переломов нижних конечностей в структуре больных, первично признанных инвалидами, составляют большинство и колеблются от 55,4% в 2001 году до 57,2% в 2005 году. То есть, первичная инвалидность по данной проблеме за пять лет повысилась на 1,8%.
При изучении анамнеза пациентов, впервые получивших инвалидность по поводу последствий переломов нижних конечностей, выявлено, что в 38% случаев были применены только консервативные методы лечения, а в 62% в комплекс были включены различные хирургические. Среди последствий, приведших к инвалидности, следует отметить три основные причины: нарушение регенерации костной ткани - 65,4%; гнойно-септические осложнения - 13,7% и развитие постгравматических дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов нижних конечностей - 20,9% (Хоменко В.А. и др. 2003; Баракат М. 2004; Зоря В.И. и др. 2004; Павлов В.Ф. и др. 2004; Джанбахишов Г.С и др. 2005). Это проявляется несращениями переломов, формированием ложных суставов, деформаций, тугоподвижностей и возникновением остеомиелитов.
При оперативном лечении для достижения положительного эффекта у части больных не редко прибегают к внешней фиксации (Литвишко В.А. 1998; Азизян Р.В. 2002; Селезнев А.В. 2002; Скороглядов А.В. и др. 2004, 2011; Пичхадзе И.М. 2005; Лирцман В.М. и др. 2006; Казанцев А.Б. и др. 2006; Склянчук Е.Д. 2009; Хассан Бен Эль Хафи и Ключевский В.В. 2010). В тоже время в многочисленных работах подчеркивается, что длительная иммобилизация приводит к выраженной гипотрофии мышц, тугоподвижности в смежных суставах и расстройству кровообращения в поврежденной конечности, что, в конечном итоге, неблагоприятно сказывается на полноценном и быстром восстановлении пострадавшего, резко увеличивает сроки нетрудоспособности (А.В.Каплан 1967; А.Ф.Каптелин 1995; Н.В.Корнилов с соавт. 1987 и 1994; Клюквин И.Ю. 1998; В.В.Ключевский 1999; Гаркавенко Ю.Е. и др. 2002; Спивак БГ. и др. 2003; Казарезов М.В. и др. 2004; Бондаренко А.В. и др. 2006). Между тем известно, что раннее снятие гипсовых повязок при отсутствии консолидации с последующей чрезмерной нагрузкой на конечность приводит к образованию несращения. Как показали исследования Павлова В.Ф. с соавт. (2004), по этой причине ложные суставы отмечены в 11,1% случаев.
Основным материалом для изготовления повязок остается гипс. К известным недостаткам этих повязок относятся: большой вес; ломкость при эксплуатации (особенно при опорных нагрузках на нижнюю конечность); загрязнение как снаружи, так и изнутри кожными выделениями. При попадании воды на повязку она размокает и теряет фиксационные свойства. Все это приводит к их неоднократным заменам повязок при длительных сроках лечения.
О положительном лечебном воздействии ортопедических аппаратов, восстанавливающих функцию поврежденной конечности, писали еще в начале XX века Н.Б.Шмаревич, В.Н.Блохин (1928), Н.Н.Приоров (1930) и другие травматологи-ортопеды, имеющие отношение к протезному делу. Термину «лечебное протезирование» посвящена монография Н.А.Шенк (1975), в которой доказывается целесообразность применения ортопедических аппаратов в лечебных целях и обращается внимание практикующих врачей на то, что не достаточно используются достижения протезной отрасли в лечении ортопедических травматологических больных
(В.И.Филатов 1978, А.П. Кужекин 1984, Кондрашин Н.И., 1988, Корнилов Н.В. с соавт. 1994, А.Н.Кейер 1999, Шихмагомедов А.А. с соавт., 2002 , В.И.Новиков 2002,. Абдулхабиров М.А. 2002, Б.Г.Спивак с соавт. 2003, H.Ditrih 1982, Z.Chaim et B.Kaphingst 1990, Renstom 2002.).
Последнее утверждение остается актуальным и в настоящее время, так как ортезирование находится в ведении протезно-ортопедических предприятий (Кейер А.В. 1999). В большинстве случаев изделия назначаются только больным-инвалидам, прошедших ВТЭК, которым курс лечения считается законченным. Причем, ортезы изготовляются в основном для замены утраченной функции без учета лечебного воздействия.
В тоже время современные технические достижения в области создания новых полимерных материалов и совершенствование технологий изготовления ортопедических аппаратов привели к тому, что в последние 10 - 15 лет начали производить универсальные фиксаторы, готовые к применению у больных с переломами и их последствиями.
Метод функционального ортезирования начинает занимать важное место в структуре консервативных методов лечения и, безусловно, может быть рекомендован к более широкому внедрению у пациентов с ортопедо-травматологнческой патологией. Новые удобные приспособления, служащие для защиты и разгрузки костей и суставов, делают процесс лечения более эффективным, быстрым и комфортным [Скороглядов А.В. и соавт. 2011].
Однако разработать многофункциональные ортезы для решения одновременно главной цели (жесткой иммобилизации) и дополнительных задач до настоящего времени удается не всегда.
В тех случаях, когда невозможно применять серийные изделия, из-за анатомо-физиологических особенностей поврежденного сегмента, применяется индивидуальное экспресс-ортезирование. Больной получает приспособление в тот же день или, в крайнем случае, через один или два дня от момента назначения. Экспресс-ортезирование осуществляется при наличии специально разработанных полуфабрикатов и материалов, позволяющих осуществить моделирование ортеза и максимально приблизить его конфигурацию к анатомической форме сегмента тела. Изготовленный таким образом ортез обеспечивает адекватную иммобилизацию места повреждения, ускоряет переход пациента в вертикальное положение, и
создает возможность проводить раннюю функциональную нагрузку поврежденной конечности. При этом ускоряется начало самообслуживания и уменьшается общий срок нетрудоспособности.
Однако многообразие вариантов переломов и их последствий по характеру и локализации не всегда позволяет оптимально ортезировать имеющимися на сегодня и индивидуальными конструкциями.
Сложившиеся обстоятельства свидетельствуют о необходимости создания целой серии изделий, отличающихся по своим свойствам, возможностям, функциям и позволяющим применять их с наибольшей эффективностью в каждом конкретном случае.
Отсутствие обобщающей классификации существующих изделий и конкретных медицинских показаний по их использованию у травматологических больных затрудняет широкое внедрение ортезирование в повседневную практику.
Более того, пока отсутствует последовательная система и не выработаны принципы ортезирования у больных с различными переломами и ложными суставами костей конечности.
Цель исследования - обосновать, разработать и внедрить в систему лечения переломов костей конечностей и их последствий индивидуальные и серийные ортезные конструкции.
Задачи исследования
-
Определить место и показания к ортезотерапии в системе существующих основных методов лечения переломов и их последствий.
-
Разработать классификацию современных ортезов с учетом конструктивных особенностей.
-
Создать биомеханическую модель «нога-ортез», и на ее основе изучить механизм и степень разгрузки области повреждения при помощи тутора, а также управление разгрузкой и биомеханику иммобилизации.
-
Разработать и изучить эласто-механические свойства полиуретановых бинтов.
-
Обосновать показания и обязательные условия эффективного использования ортезотерапии.
результатов применения
-
Оценить эффективность ортезотерапии при лечении переломов конечностей и их последствий.
-
Провести сравнительный анализ полученных исследований и разработать оптимальную тактику ортезотерапии.
Научная новизна исследования
-
Впервые дано определение ортезотерапии как новому и одному из основных способов лечения переломов и их последствий. На современном уровне развития нашей специальности обоснована необходимость разумного сочетания ортезотерапии с другими способами лечения.
-
Впервые значительно расширены и обоснованы показания к иммобилизирующим повязкам с учетом применения новейших материалов и шарниров, которые превращают их в многофункциональные ортопедические аппараты, служащие для фиксации и разработки движений в смежных суставах на различных этапах репаративной регенерации перелома и реабилитации больного.
-
Впервые на основе отечественного производства нами разработаны полиуретановые бинты, которые, имеют оптимальные эласто-механические свойства, за счет чего появилась возможность создания индивидуальных экспресс-ортезов более легких, прочных и функциональных в сравнении с гипсовыми повязками.
-
Впервые клинико-экспериментально доказана эффективность индивидуального экспресс-ортезирования и постинг-ортезирования. Определены показания к их применению.
-
Впервые систематизированы серийно выпускаемые и созданы новые конструкции ортезов для лечения больных с переломами костей конечности и их последствиями. Разработана классификация лечебно-профилактических ортезов.
-
Впервые создана биомеханическая модель «нога-ортез», и на ее основе изучены механизмы и степень разгрузки области повреждения при помощи тутора, а также управление разгрузкой и биомеханика иммобилизации.
-
Впервые разработана тактика применения ортезотерапии на основании сравнительного анализа полученных результатов исследования.
Практическая значимость работы
Разработаны, обоснованы и расширены показания к применению ортезов с учетом использования новейших материалов и шарниров, служащих для обеспечения, сочетания оптимальной фиксации и разработки движений в смежных суставах на этапах репаративной регенерации перелома.
Разработаны и промышленно выпускаются (зарегистрированы в Минздравсоцразвития РФ) следующие ортезы: ортез-тутор для функциональной фиксации коленного сустава (патент РФ №2271179 от 2004), перевязочный влагоотверждаемый материал для иммобилизации (патент РФ № 2252737 от 12.09.2003) ортопедическая перчатка (патент РФ № 2278654 С2 от 27.06.2006), ортезы для нижней конечности из полимерных материалов (патенты на полезную модель №№ 90984 и 90985 от 21.09.2009), ортопедическая шина для голени и стопы (патент РФ № 2277395 от 16.11.2004), аппарат для коррекции деформаций коленного сустава (патент РФ № 2299709 от 28.03.2005).
На основании анализа клинико-рентгенологических картин переломов конечностей и их последствий, ортезирование подразделяется на: первичное, этапное, лечебно-реабилитационное и функционально-постоянное ортезирование. Это позволяет оценить и сравнить результаты лечения пациентов внутри каждой группы: с применением ортезотерапии и лечившимися традиционными методами.
Предложенная оценка ходьбы, мобильности и качества жизни «КЖ» пациентов в комплексе с клинико-рентгенологическими результатами являются необходимыми диагностическими инструментами и позволяют
оценить эффективность проводимого лечения переломов костей нижней конечности на различных этапах.
На основе проведенных исследований подготовлены рекомендации для врачей травматолого-ортопедического профиля по использованию современных ортезов для лечения травм конечностей.
Обоснована необходимость создания в условиях ЛПУ подразделения по ортезированию.
Результаты настоящего исследования внедрены на клиническом уровне в практическое здравоохранение, как в условиях стационара, так и в условиях амбулаторной помощи. Разработанные основные положения и принципы применения ортезотерапии включены в программу обучения студентов и слушателей ФЦЦО медицинских ВУЗов.
Положения, выносимые на защиту
-
На современном уровне развития травматологии и ортопедии появилась возможность с учетом применения новейших материалов и шарниров значительно расширить показания к иммобилизирующим повязкам, создавая новое направление - ортезотерапию, которая становится одним из основных способов лечения переломов и их последствий наряду с постоянным вытяжением, внутренним и компрессионно-дистракционным остеосинтезом.
-
Использование ортезов позволяет обеспечить жесткую фиксацию и проведение динамической коррекции поврежденного сегмента в функционально-правильном положении, что способствует восстановлению функции конечности на этапе до наступления консолидации, и одновременно проводить раннюю реабилитацию в максимально комфортных условиях при различной локализации и характере повреждения.
-
За счет создания в ортезах специальных опорных зон в местах крепления или прохождения основных групп мышц сегмента конечности появилась возможность блокировать силу, воспроизводящую при переломе рычаговый механизм смещения, и обеспечивать адекватную иммобилизацию
в пределах одного сегмента, что позволяет не ограничивать объем движений в смежных суставах.
-
Разделение ортезирования на четыре вида: первичное, этапное, лечебно-реабилитационное и функционально-постоянное позволило более точно составить алгоритм показаний к применению и произвести оценку результатов лечения.
-
Применение индивидуального экспресс-ортезирования из полиуретановых бинтов и постинг-ортезирования при помощи серийно выпускаемых ортезов на этапе острой травмы при выработанном алгоритме приводит к лучшим функциональным результатам с уменьшением посттравматических осложнений.
-
Замена гипсовых иммобилизирующих повязок на регулируемые по объему многофункциональные ортопедические туторы и аппараты, применяемые для фиксации и разработки движений в смежных суставах на различных этапах репаративной регенерации, создает оптимальные условия для наступления консолидации даже в тех случаях, когда наблюдались симптомы ее замедления, с параллельным восстановлением утраченных функций поврежденного сегмента.
-
Изучение ходьбы, мобильности и качества жизни «КЖ» пациентов в динамике в комплексе с клинико-рентгенологическими данными создают возможность более полно и объективно оценить эффективность проводимого лечения и при необходимости ввести коррекцию.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены на клиническом уровне - в практическое здравоохранении: в отделениях ГУН ЦИТО, больницах №№ 59, 29, 23, 36, 54, 67, 68, 19, городской артрологической больнице и травматологических пунктах №№ 28,33,17,149,20 города Москвы, в ЦНИИ Туберкулеза РАМН, ГКБ №4 г. Курска, ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и 4 городской больницах г. Ульяновска, БСМП им. Соловьева г. Ярославля; на теоретическом - в
программу обучения студентов лечебных факультетов и курсантов ФПДО и ФПК по специальности травматология и ортопедия медицинских ВУЗов: Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, МГМСУ г. Москва, ЯГМА г. Ярославль, КГМУ г. Курск.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации изложены в докладах и обсуждены на: V, VI, VIII, IX, X, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», г.Санкт-Петербург (соответственно в 2000, 2001, 2003, 2004, 2005, 2011 гг.); Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование», г. Екатеринбург, в 2005 г.; Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства, г. Москва, в 2005 г.; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти К.М.Сиваша (ФГУ ЦНИИТО им. Н.Н.Приорова, г. Москва, в 2005 г.; конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященной 60-летию Иркутского НИИТО, г. Иркутск, в 2006 г.; VII городской научно-практической конференции посвященной 40-летию городской больницы № 10 «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», г. Москва, в 2006 г.; VIII съезде травматологов-ортопедов России, г. Самара, 6-8 июня 2006 г.; Третьей научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства, г. Дубна, в 2007 г.; заседании общества травматологов-ортопедов, г. Курск, в 2007 г.; Всероссийской НПК «Высокие технологии в медицине», г. Ленинск-Кузнецкий, в 2008 г.; заседаниях обществ травматологов-ортопедов городов Воронеж и Белгород в 2009 г.; Городской итоговой конференции травматологов-ортопедов, г. Ульяновск, в 2009 г.; XIII Московском международном салоне изобретений и инновационных технологий «АРХИМЕД», г.Москва, в 2010г. (получены «Серебряная медаль»" за разработку «Корригирующих и фиксирующих аппаратов нижней конечности» и «Золотая медаль» за изобретение полиуретановых бинтов «Супер-каст» и «Супер-каст-эласт»); IX съезде травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 15-17 сентября 2010 г.; Международной юбилейной
научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова, г.Москва, в 2010г.; Межрегиональной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Курского государственного медицинского университета, г.Курск, в
2010 г.; научно-практической конференции с международным участием
«Илизаровские чтения», г. Курган, 8-Ю июня 2011г.; конференции
посвященной 65-летию Иркутского НИИТО «Актуальные вопросы
травматологии, ортопедии и хирургии», г.Иркутск, в 2011г.; заседаниях
общества травматологов-ортопедов в Ярославле, Костроме и Вологде в
2011 г.; XII Дорожной научно-практической конференции врачей
учреждений здравоохранения на Московской железной дороге «Актуальные
вопросы лечения повреждений и заболеваний скелета», г. Москва, в 2011 г..
Диссертация была апробирована на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 69 научных работ, из них 19 статей в журналах рекомендованных ВАК РФ, и получено 8 патентов на изобретения.
Объем и структура диссертации
