Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди онкоурологической патологии рак мочевого пузыря (РМП) занимает 2 место по частоте и 3 место по абсолютному приросту и смертности среди онкоурологических больных (Аполихин О. А., Какорина Е.П. и соавт., 2008 г). При сохраняющемся росте числа онкологических заболеваний эффективность диагностики ранних форм рака все еще остается невысокой. Качественная диагностика новообразований осуществляется с помощью клинических, лабораторных, инструментальных и лучевых методов. Однако, выявление ранних форм РМП, для которых характерно бессимптомное течение и минимальные структурные изменения, в большей мере обеспечивается эндоскопическими методами обследования. К ранним формам опухоли относят тяжелую дисплазию и рак in situ (CIS), который характеризуется высоким риском развития инвазивных форм и прогрессированием заболевания.
Известно, что рецидивирование обусловлено биологическими особенностями опухоли, характеризующимися множеством опухолевых зачатков в слизистой мочевого пузыря (истинные рецидивы) и наличием невыявленных и неудаленных во время операции очагов рака in situ (CIS) или мелких папиллярных опухолей (ложные рецидивы). Кроме того существует возможность имплантации в поврежденные участки уротелия отделенных во время ТУР от основной опухоли раковых клеток (Freeman J.A. et al,1994; Grossman HB et al,1998).
Рутинное эндоскопическое обследование мочевого пузыря и трансуретральную резекцию опухоли проводят при освещении белым светом, что сопряжено с трудностью обнаружения плоских интраэпителиальных (CIS) поражений слизистой мочевого пузыря и мелких папиллярных образований, которые во многом определяют течение заболевания и его прогноз. С середины 90-х годов используется метод выявления опухолевых поражений слизистой мочевого пузыря — фотодинамическая диагностика (ФДД), основанная на флуоресценции фотосенсибилизатора, введенного в организм (D'Hallewin M.A., Baert L. et al., 1994). В подавляющем большинстве случаев используются препараты на основе 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) (Filbeck T., Roessler W. et al., 1999). По данным литературы, чувствительность флуоресцентной цистоскопии (ФЦС) с препаратами на основе 5-АЛК в диагностике опухолевых изменений слизистой МП составляет 96,9% - 98,7% и превосходит более чем на 20% чувствительность цистоскопии (ЦС) в белом свете (Arnulf S., Holtl L. et al, 2001; Grimbergen M., Jonges T. et al, 2001).
Использование флуоресцентного контроля во время трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря способствует повышению радикальности операции за счет снижения частоты рецидивов опухоли на 30-40% (Mauritio В., Laurence C. et al, 2002, , . et al, 2007).
Препараты на основе 5-АЛК не являются собственно фотосенсибилизаторами (ФС). После их внутрипузырного введения происходит индукция синтеза протопорфирина IX, который избирательно накапливается в опухолевых клетках и вызывает флуоресценцию (Kriegmair M., Stepp H. et al, 1996). Литературные данные об использовании других известных и разрешенных к применению экзогенных отечественных ФС группы хлоринов е6, для флуоресцентной цистоскопии (ФЦС) при РМП в доступной литературе отсутствуют.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения рака мочевого пузыря за счет повышения качества эндоскопического обследования.
Задачи исследования
-
Разработать методику фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря с использованием фотосенсибилизатора на основе хлорина е6 (фотодитазин).
-
Провести сравнительную оценку эффективности флуоресцентной цистоскопии в первичной диагностике папиллярных опухолей мочевого пузыря при применении фотосенсибилизаторов на основе 5-аминолевулиновой кислоты (аласенс) и хлорина е6 (фотодитазин).
-
Оценить эффективность флуоресцентной цистоскопии в первичной диагностике плоских поражений мочевого пузыря в зависимости от использованного препарата и способа его введения.
-
Изучить эффективность флуоресцентной цистоскопии при контрольном обследовании после ТУР мочевого пузыря.
-
Провести сравнительный анализ чувствительности и специфичности фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря при использовании препаратов на основе 5-аминолевуленовой кислоты (аласенс) и хлорина е6 (фотодитазин).
Научная новизна
В работе впервые проведена оценка возможности применения и доказана эффективность использования фотосенсибилизатора на основе производного хлорина е6 (фотодитазин) для фотодинамической диагностики РМП. На большом клиническом материале произведена сравнительная оценка эффективности флуоресцентной диагностики РМП при использовании препаратов на основе 5-АЛК (аласенс) и хлорина е6 (фотодитазин) при разных способах его введения. Доказана эффективность применения фотосенсибилизатора на основе хлорина е6 (фотодитазин) как для первичной фотодинамической диагностики РМП, так и при контрольном обследовании после ТУР мочевого пузыря.
Практическая значимость.
Полученные данные о чувствительности и специфичности методики флуоресцентной цистоскопии с применением фотосенсибилизатора на основе хлорина е6 (фотодитазин) позволяют использовать его для ранней диагностики РМП и его рецидивов после эндоскопического лечения.
Разработан новый способ введения фотосенсибилизатора для фотодинамической диагностики РМП - внутрипузырно. Доказана возможность и клиническая эффективность его применения как внутривенно, так и внутрипузырно. Показано, что при внутрипузырном введении необходимая доза препарата для флуоресцентной цистоскопии в 5 раз меньше, чем при его внутривенном введении.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Фотосенсбилизатор на основе хлорина е6 (фотодитазин) обладает высокой эффективностью при фотодинамической диагностике рака мочевого пузыря.
-
Клиническая эффективность флуоресцентной цистоскопии с использованием препарата на основе хлорина е6 (фотодитазин) и препарата на основе 5-АЛК (аласенс) достоверно не отличается.
-
Контрольная флуоресцентная цистоскопия в сроки от 4 до 6 недель после ТУР МП характеризуется низкой специфичностью в отношении плоских опухолей мочевого пузыря.
Личный вклад
Автор принимал участие в эндоскопическом обследовании и лечении 90% больных, включенных в исследование. Автором самостоятельно произведен сбор, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных.
Апробация и внедрение результатов работы.
Материалы диссертации апробированы на заседании проблемной комиссии по хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и представлены на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.), научно-практической конференции «Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика» (Санкт-Петербург, 2011 г.), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии» (Москва, 2012 г.), международном конгрессе «Лазер Хельсинки 2012» (Хельсинки, 2012 г.)
Полученные в работе результаты используются в практической работе урологических отделений ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России (г. Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 4) и СПб ГБУЗ "Городская Покровская больница" (г. Санкт-Петербург, Большой проспект В.О., д. 85).
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного, педиатрического факультетов и факультета последипломного обучения ГБОУ ВПО СПБ ГПМУ Минздрава России (г. Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2) .
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК РФ
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 26 таблиц, 59 рисунков. Список цитируемой литературы включает 181 источник, из них 86 отечественных авторов и 95 иностранных.
