Введение к работе
' * ^ *
Актуальность проблемы
Изучение ишемической болезни сердца (ИБС) имеет почти двухсотлетнюю историю. К настоящему времени накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о ее полиморфизме. Это позволило различить несколько форм ишемической болезни сердца и несколько вариантов ее течения. Особое внимание привлечено к вариантам течения ИБС, сочетающимся с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма, так как именно эти аритмии занимают одно из первых мест в структуре смертности (Бокерия Л.А, 2004; Голухова Е.З, 1996,2002).
В многочисленных исследованиях установлена тесная взаимосвязь между желудочковыми аритмиями (ЖА) и внезапной смертью у больных с ишемической болезнью сердца (Мазур Н.А., 2003; Frank М, 1984; Prystowsky Е., 1988; Burgada Р., 1988; Wyndham С, 1988). В ее происхождении большая роль отводится острому повреждению, ишемии и электрической нестабильности миокарда.
Неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с развившейся дисфункцией левого желудочка, ассоциирована с 30% двухгодичной смертностью (Bigger J.T, 1984; Buxton А.Е, 1984; Lown В.,1983). Около половины этих смертей были непосредственно аритмическими, в то же время широкий спектр антиаритмических препаратов, назначаемых больным после инфаркта миокарда, не приводит к улучшению показателей выживаемости этой категории пациентов. Показатель летальности при наличии сопутствующих ЖА высоких градаций и желудочковой тахикардии в 6-15 раз выше, чем среди пациентов с неосложненными формами течения ИБС (Klein Н., 1982; Bigger J.T., 1986; Bolich D.B., 1986; Бокерия Л.А, 1989; Kleiman R.B., 1988). Если такие виды ЖА, как фибрилляция желудочков являются результатом острых нарушений коронарного кровообращения, то устойчивые пароксизмальные ЖТ, как правило, связаны с наличием аритмогенного субстрата и нуждаются в сочетанной коррекции как очага аритмии, так и реваскуляризации миокарда (Бокерия Л.А., 1993; Zipes D.,1989; Kleiger, 1996, Rastegar H., 1996; Wellens F., 2000).
По данным отечественных и зарубежных авторов, положительный суммарный эффект хирургического лечения составляет 76% при сроках наблюдения от 2 месяцев до 6 лет. Показатели операционной и ранней послеоперационной летальности составляют от 5% до 23%. Антиаритмический и удовлетворительный гемодинамический эффекты достигнуты в 85-92% случаев, а общая госпитальная летальность в большинстве центров не превышает 15% (Dor V.,1997; Steinberk D., 1999; Zipes D., 2000; Di Donato M., 2001; Бокерия Л.А., 1993, 2002).
Весьма перспективным направлением у ряда больных ИБС с ЖТ
является использование имплантируемых кардиовертеров
дефибрилляторов (ИКВД), доказавших свию—эффективность в ряде рандомизированных исследованиях [^^^^^^ ітоже время, у
больных, «перспективных» в плане реваскуляризации миокарда, такой подход, связанный только с использованием ИКВД, можно назвать паллиативным и в ряде случаев далеко не оптимальным (Bigger JT, 1997; Buxton АЕ, 1999, Brembilla-Perrot В, 2003).
Несмотря на значительные успехи хирургии аритмий, достигнутые в последние годы, у вышеуказанного контингента больных проблема хирургического лечения продолжает оставаться чрезвычайно актуальной. Выбор оптимальной тактики сочетанной коррекции ИБС и нарушений ритма, а также разработка и совершенствование диагностических критериев, позволят достичь улучшения результатов антиаритмического и антиангинального лечения, снижения рецидивов аритмий и послеоперационной летальности.
Цель исследования
Изучить эффективность различных методов немедикаментозного лечения сочетанной патологии - ИБС и нарушений ритма сердца.
Задачи исследования
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты сочетанной хирургической коррекции желудочковых аритмий и ИБС.
-
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения ЖА у пациентов с наличием аневризмы левого желудочка в зависимости от метода коррекции нарушения ритма и пластики левого желудочка.
-
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору тактики немедикаментозного лечения желудочковых аритмий у больных ИБС.
-
Выявить прогностические факторы неблагоприятного исхода и возможных осложнений после операций сочетанной коррекции.
-
Определить наиболее информативные методы неинвазивной диагностики для выявления пациентов с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
Научная новизна
В диссертационной работе оценены эффективность и изучены ближайшие и отдаленные последствия хирургического лечения ИБС и желудочковых нарушений ритма. Проанализированы преимущества и недостатки применяемых методов немедикаментозного лечения, в том числе у пациентов с наличием аневризмы левого желудочка. Проведена оценка возможностей неинвазивных методов диагностики в прогнозировании развития злокачественных желудочковых аритмий у больных ИБС с наличием аритмического синдрома.
Впервые выполнена оценка результатов комплексного клинико-инструментального исследования и данных оперативных вмешательств с целью прогнозирования исхода операции и развития сердечно-сосудистых осложнений. Определены предикторы летальности после выполнения сочетанных оперативных вмешательств. Выявлены информативные признаки ранней и отдаленной свободы от сердечно-сосудистых осложнений после выполнения сочетанных операций.
Практическая научная значимость.
Данные, полученные в результате исследования, позволяют оптимизировать хирургическое лечение сочетанной патологии, что способствует снижению числа периоперационных осложнений, улучшению отдаленных результатов и качества жизни больных.
Положения, выносимые на защиту
Применение сочетанных операций у больных ИБС с желудочковыми аритмиями позволяет достичь наиболее выраженный антиангинальный и наиболее стойкий антиаритмический эффекты.
Современные методы неинвазивной диагностики в целом ряде случаев позволяют выявить предикторы желудочковых аритмий.
На пятилетнюю выживаемость больных ИБС с ЖА после операции существенное влияние оказывают: объем выполняемой реваскуляризации, использование левой внутренней грудной артерии в качестве кондуита, исходная фракция выброса левого желудочка, метод воздействия на очаг аритмии и длительность искусственного кровообращения.
У больных ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ использование метода эндовентрикулярной пластики обеспечивает наиболее выраженный гемодинамический эффект и «нормализацию» объемных показателей сердца. На выживаемость в послеоперационном периоде у больных с аневризмой ЛЖ влияет реваскуляризация симптом-зависимой артерии, вне зависимости от вовлечения ее в инфарцированный процесс.
Реализация результатов работы
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров. Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации.
Апробация диссертационного материала Основные положения доложены и обсуждены на пятой, шестой, седьмой и восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004), VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), на Русском национальном съезде кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), XIII и XIV международных конгрессах по электрофизиологии и электростимуляции «Cardiostim» (Nice, 2002, 2004). Объем и структура работы
Диссертация изложена на 164 страницах, состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 223 источника, в том числе 51 отечественных и 172 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 29 рисунками и 16 таблицами.
