Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Диагностические методы обследования 40
2.3. Статистическая обработка материалов исследования 41
Глава 3. Применение эндопротезов при ущемленных грыжах 42
3.1. Применение эндопротезов при ущемленных паховых грыжах 42
3.2. Применение эндопротезов при ущемленных вентральных грыжах 62
Заключение 105
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Библиографический список 118
- Обзор литературы
- Клиническая характеристика больных
- Применение эндопротезов при ущемленных паховых грыжах
- Применение эндопротезов при ущемленных вентральных грыжах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки относится к важнейшим разделам неотложной абдоминальной хирургии [Егиев В.Н. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Жебровский В.В., 2005; Адамян А.А., 2008; Белоконев В.И., 2008]. Наряду с аппендэктомиями и холецистэктомиями, грыжесечения являются одним из самых частых оперативных вмешательств в стационаре [Кукош М.В., Гомозов Г.И., Разумовский Н.К., 2008]. С внедрением в хирургическую практику атензионной пластики с применением сетчатых эндопротезов проблема планового оперативного лечения грыж передней брюшной стенки приблизилась к своему разрешению [Lichtenstein I.L., Schulman А.С., Amid Р.К., 1989; Stoppa R., 1989; Klinge U. et al., 1997; Nyhus L.M., 1998; Trabucco E. et al., 1998]. Однако внедрение новых методов стало причиной проблем в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, которые сейчас активно изучаются [Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов P.P., 2008; Агафонов О.Ю., 2008; Анисимов А.Ю., 2008]. Существует мнение о недопустимости применения синтетических материалов при ущемленной грыже, поскольку оперативное вмешательство производится в неидеальных условиях (бактериальная контаминация раны, ишемия тканей, экстренный характер вмешательства, наличие высокого внутрибрюшного давления, кишечной непроходимости, перитонита, декомпенсированнои сопутствующей патологии) [Егиев В.Н., 2003; Жебровский В.В., 2005; Митин С.Е., 2008]. Традиционно реконструктивному этапу незаслуженно отводили последнее место. В результате количество рецидивов после пластики местными тканями по поводу ущемленной грыжи составляет от 10 до 50% [Егиев В.Н., 2004, Жебровский В.В., 2005; Нестеренко Ю.А., 2005; Славин Л.Е., 2005; Швачко А.С, 2008]. Изучение возможностей ненатяжной пластики в оперативном лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки относится к наиболее актуальным и важным разделам абдоминальной хирургии.
Цель исследования. Изучить возможности атензионной аллопластики в хирургическом лечении больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с ущемленными грыжами, оперированных классическими методами и с использованием эндопротезов.
Оценить преимущества и недостатки ненатяжной пластики при ущемленных грыжах передней брюшной стенки.
Определить показания к аллопластике при ущемленных грыжах.
Обосновать основные направления профилактики осложнений.
Разработать и внедрить бесшовные методики имплантации сетчатых эндопротезов.
Оценить возможность применения эндопротезов из реперена при ущемленных грыжах.
Научная новизна. Впервые атензионная пластика сетчатыми эндопротезами широко внедрена в оперативное лечение пациентов с ущемленными грыжами. Проведен подробный сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с ущемленными грыжами, оперированных традиционными способами и с применением сетчатых эндопротезов. Впервые в оперативном лечении ущемленных грыж применены эндопротезы из реперена. Разработан и применен "Способ фиксации эндопротеза при выполнении атензионной пластики передней брюшной стенки", получен патент РФ на изобретение №2365342. Впервые применены при ущемленных паховых грыжах оригинальные эндопротезы и герниосистема отечественного производства из материала реперен. Получен патент РФ №73779 на полезную модель "Герниосистема для атензионной пластики паховых грыж". Разработан и применен способ бесшовной фиксации эндопротеза из реперена при выполнении атензионной пластики брюшной стенки по поводу больших вентральных грыж. Получен патент РФ №73780 на
полезную модель "Сетчатый имплантат для атензионной пластики передней брюшной стенки".
Практическая значимость. Внедрение атензионной пластики позволило существенно расширить возможности хирургического лечения больных с ущемленными грыжами и приблизить стандарты оказания медицинской помощи к современному уровню. Результаты применения ненатяжной пластики доказали ее эффективность и безопасность, что позволило снизить число послеоперационных осложнений. Применение бесшовной методики фиксации эндопротезов из полипропилена и реперена обеспечило не только высокую эффективность пластики, но и быстроту выполнения операции, что особенно важно у пациентов с ущемленными грыжами. Использование новых эндопротезов из реперена, герниосистемы для атензионной пластики паховых грыж сделало возможным упростить технику операции, повысить ее надежность и улучшить качество жизни пациентов. Рациональная периоперационная антибнотикопрофилактика позволила свести к минимуму риск гнойных осложнений при использовании синтетических эндопротезов. Дифференцированный выбор способов вмешательства, применение современных технологий, использование полученных новых знаний позволили существенным образом улучшить течение послеоперационного периода. Внедрение ненатяжной аллопластики при ущемленных вентральных грыжах снизило количество системных осложнений (с 17,65% до 5,95%) и летальность (с 11,76% до 3,57%).
Положения, выносимые на защиту: 1. Атензионная аллопластика является методом выбора в хирургическом
лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки.
Ненатяжная пластика существенно снижает количество системных осложнений с 17,65% до 5,95%
Использование ненатяжной пластики снижает летальность с 11,76% до 3,57%.
1. Внедрение синтетических эндопротезов при ущемленных грыжах не увеличивает количество гнойных осложнений.
Апробация работы. Основное содержание и результаты работы доложены и обсуждены на конференции хирургов России (Тверь, 2004 г.), конференции "Пожилой больной" (Москва, 2005 г.), Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 2007 г.), научно-практической конференции "Современные проблемы хирургии" (Санкт - Петербург, 2007 г.), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы современной хирургии" (Воронеж, 2007 г.), 1-й международной конференции "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии" (Москва, 2008 г.), 5-й Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону. 2008 г.), 3-й Всероссийской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Тверь, 2008 г.), научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт - Петербург, 2009 г.), 3-м конгрессе московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" (Москва, 2009 г.), Нижегородском областном научном обществе хирургов (Н.Новгород, 2009 г.).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в МЛПУ "Городская больница №35" г. Нижнего Новгорода.
Публикации. Получен патент РФ на изобретение №2365342 "Способ фиксации эндопротеза при выполнении атензионной пластики передней брюшной стенки", 2 патента РФ на полезные модели (№73779 "Герниосистема для атензионной пластики паховых грыж", №73780 "Сетчатый имплантат для атензионной пластики передней брюшной стенки"). По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 10 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 494 названий, в том числе 192 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 61 рисунком.
Обзор литературы
История изучения грыж начинается с античных времен. Лечение наружных грыж живота в средние века осуществлялось ношением бандажей и выполнением калечащих операций (кастрация, рассечение и перевязка грыжевого мешка). Оперативное лечение грыжи до 19 века сопровождалось летальностью 5 0 - 8 0%. Предложенные в конце девятнадцатого - начале двадцатого века методики снизили летальность, что позволило применять их без существенных изменений на протяжении целого столетия, приводя в 30% случаев к рецидивам [Матяшин И.М., 1978]. Внедрение пластических материалов в плановую хирургию повысило эффективность лечения, снизив летальность и число рецидивов.
Согласно мнениям авторитетных герниологов, основным этапом развития грыжи является потеря способности брюшной стенки компенсировать внутрибрюшное давление и удерживать внутренние органы в их естественных вместилищах [Тоскин К.Д., 1990].
Сложному и многообразному процессу формирования грыжи способствуют общие факторы, среди которых выделяют предрасполагающие и производящие [Жебровский В.В., 2002; Нестеренко Ю.А., 2005]. Так, предрасполагают к развитию грыж особенности конституции человека, наследственность, а также приобретенные свойства (неблагоприятные условия труда, беременность, ожирение или истощение). К непосредственным (производящим) причинам относятся ситуации, способствующие значительному повышению или резким колебаниям внутрибрюшного давления, такие как подъем тяжестей, роды, кашель, запоры и обструктивные типы нарушения мочеиспускания.
Помимо общих факторов важную роль в формировании грыжи играют местные изменения элементов брюшной стенки. Так, несостоятельность мышечно-апоневротических структур задней стенки пахового канала- приводит к развитию паховых грыж [Егиев В.Н., 2002; Нестеренко Ю.А., 2005]. На фоне таких патологических состояний, как ожирение, кахексия и старение происходит атрофия и перерастяжение апоневроза и мышц, которые утрачивают эластичность, становятся хрупкими, неспособными противостоять механическим нагрузкам [Тоскин К.Д., 1990; Фелештинский А.П., 1997; Абоев А.С, Петрушко СИ., 2008; Белоконев В.И., 2008]. -. При авитаминозе и дефиците микроэлементов наступает нарушение синтеза коллагена, .активизируются процессы его разрушения, что также снижает механическую прочность соединительно-тканных структур [Peacock Е., Madden J., 1978; Аверин Ф.П.,1991, Disilvestro R., 1983].
В патогенезе послеоперационных грыж играют роль нарушения гомеостаза, развивающиеся при перитоните, длительном парезе ЖКТ, респираторных проблемах [Бородин И.Ф.,1982, Жебровский В.В., 2000]. Данные морфологических исследований участков мышц и апоневроза, взятых зо время таких операции, свидетельствует об их рубцовом перерождении [Шпаковский Н.И., 1982; Грабовой А.Н.,1998; Жебровский В.В., 1999; Фелештинский Я.П., 2000]. Важным моментом также является врожденная несостоятельность соединительной ткани [Белоконев В.И., 2008]. Известно, что риск развития рецидива повышается в результате осложнений послеоперационного периода: нагноение, кровотечение, гематома, инфильтрат [Олейников П.Н., 2008]. Имеет значение физическая нагрузка после операции [Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б., 1980].
В первой половине XIX века вышли в свет первые научные работы в области изучения анатомии и матоморфологии пахового канала (A.Cooper (1804), F.Hasselbach (1816), C.Langenbeck (1821)), которые явились теоретической основой для выполнения пластических операций при грыжах. В 18 85 году во Франции L.Championniere первым начал выполнять пластику пахового канала при грыже, А.А.Бобров в 18 92 году внедрил эти операции в России. E.Bassini (1887), Postempski (1887), Girard (1894), С.И.Спасокукоцкий (1902), М.А.Кимбаровскии (1929) разработали методики грыжесечения, который легли в основу классических подходов паховой герниопластики.
Проблема послеоперационных вентральных грыж: начала волновать хирургов в конце XIX века, когда широко стала развиваться абдоминальная хирургия, в те времена частота развития грыж после лапаротомии достигала 100% оперированных [F.Le Torre, 1897]. Идеи Maydl (1886), П.И.Дьяконова (1898), Mayo (1898), К.М.Сапежко легли в основу различных вариантов оперативного лечения вентральных грыж.
В течение XX столетия хирурги Западной Европы и США отдавали предпочтения методикам Bassini, а позднее способу Shouldice, который заключался в послойной пластике пахового канала с использованием поперечной фасции. Последний метод оставался лидером вплоть до появления метода Lichtenstein- [Ильин М.Е., 2008]. В СССР в течение длительного времени считалось обоснованным выполнять пластику передней стенки пахового канала по Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому, Кимбаровскому, и лишь в исключительных случаях прибегать к пластике задней стенки пахового канала по Басейни, Кукуджанову или Постемпскому, что в итоге приводило к рецидивам у 30% пациентов [Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 2 005] . В последнее время натяжные способы пластики местными тканями уходят в прошлое, однако полностью не изжили себя, многие хирурги продолжают использовать методы Кукуджанова, Шоулдайса, Мак-Вея, Циммермана [Нестеренко Ю.А., Газиев P.M., 2005]. Отдаленные результаты таких операций нельзя назвать удовлетворительными. Подшитые к паховой связке с натяжением мышцы и фасции подвергаются ишемии и дистрофическим процессам, что приводит к рецидиву грыжи [Землянкин А.А., 1991]. В настоящее время такой высокий процент рецидивов после пластики местными тканями не устраивает ни пациентов, ни страховые компании.
Последним этапом развития герниологии является поиск новых способов закрытия грыжевых дефектов с помощью ксеногенных, аллогенных и синтетических протезов [Янов В.Н., 1974; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1977, Usher F.S., 1970]. Однако далеко не все из предлагавшихся к использованию материалов заняли свое место в арсенале хирургов [Федоров И.В., 2004].
Согласно современным взглядам все способы операций при грыжах разделяют в зависимости от преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки либо искусственных материалов:
1. фасциально-апоневротическая;
2. мышечно-апоневротическая;
3. мышечная;
4 . пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика);
5. комбинированная (использование собственных и чужеродных тканей).
Первые три метода объединяют в группу аутопластических методов, другие считают аллопластическими [Егиев В.Н., 2 003; Жебровский В.В., 2005; Белослудцев Д.Н., 2007]. Основной задачей фасциально-апоневротического способа является соединение однородных тканей для обеспечения в последующем формирования надежного рубца, что достигается простым : сшиванием тканей край в край, созданием дупликатур апоневроза над грыжевым дефектом, закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасцией на питающей ножке или использованием свободных лоскутов апоневроза [Буровкин Б.А., 1985; Тимошин А.Д., 2003; Белослудцев4 Д.Н., 2007; Мухин А. С, 2008] .
Клиническая характеристика больных
С 2003 по 2008 гг. в хирургическом отделении МЛПУ "Городская больница №35" выполнена 1081 операция по поводу грыж.
Среди пациентов мужчин бьшо 669 человек (61,89%), женщин - 412 (38,11%). Средний возраст составил 60,38 ± 14,25 лет (мужчин - 59,08 + 14,18 лет, женщин - 62,48 ± 14,10 лет) (табл. 2.1).
Средний койко-день составил 9,72 ± 4,75 дней, у мужчин 8,86 ± 3,62 дней, у женщин 11,15 ± 5,89 дней.
Вентральные грыжи были у 431 пациента (39,87%), паховые - у 606 (56,06%), бедренные - у 39 (3,60%), диафрагмальные у - 2 (0,19%), боковые (поясничной области) у - 3 (0,28%). (Табл. 2.2).
У мужчин преобладали паховые грыжи - 54 9 человек (82,06%), вентральных грыж было 105 (15,70%), бедренных -10 (1,49%), боковых - 3 (0,45%), диафрагмальных - 2 (0,30%) . У женщин же большинство грыж было вентральных -326 человек (79,13%), паховых - 57 (13,83%), бедренных -29 (7,04%) . Распределение больных в зависимости от возраста представлено на рис. 2.1. Доля ущемленных грыж составляет около 20% и стабильна до 75 лет, а затем возрастает в два раза в старческом возрасте. Все больные с грыжами в возрасте старше 90 лет были экстренными.
В плановом порядке выполнено - 854 операции (79%). У этих больных преобладали паховые грыжи, их имели 52 5 пациентов (61,48%), реже, у 313 (36,65%) грыжи были вентральными, у 13 (1,52%) - бедренными, у 3 (0,35%) -боковыми. У мужчин преобладали паховые грыжи - 482 человека (83,68%), вентральных грыж было 89 (15,45%), бедренных - 2 (1,49%), боковых - 3 (0,35%). У женщин же большинство грыж было вентральных - 224 человек (80,58%), паховых - 43 (15,47%), бедренных - 11 (3, 95%) . (Табл. 2.3) .
При ущемленной грыже выполнено 22 7 операций (21%). (Табл. 2.4).
У этих больных преобладали вентральные грыжи, их имели 118 пациентов (51,98%), реже, у 81 (35,68%) грыжи были паховыми, у 26 (11,45%) - бедренными, у 2 (0,88%) -боковыми. У мужчин преобладали паховые грыжи - 67 человек (72,04%), вентральных грыж было 16 (17,20%), бедренных - 8 (8,60%), диафрагмальных - 2 (2,15%) . У женщин же большинство грыж было вентральных - 102 человека (76,12%), паховых - 14 (10,45%), бедренных - 18 (13,43%).
Средний возраст пациентов с ущемленной грыжей составил 63,60 ± 12,86 года (мужчин - 58,34 ± 12,49 лет, женщин - 67,25 + 11,61 лет) . Средний койко-день составил 11,06 ± 4,29 дней, у мужчин 9,15 ± 2,7 7 дней, у женщин 12,34 ± 5,03 дня.
У 85 пациентов (37,44%) заболевание носило осложненный характер. При этом у 21 наблюдалось более одного осложнения, а общее число осложнений достигало 111. Острая кишечная непроходимость имела место в 72 случаях, некроз тонкой кишки - в 17, флегмона грыжевого мешка - в 10, некроз большого сальника - в 7, перитонит в 4, острый аппендицит - в 1 случае (рис. 2.2.) .
Распределение осложнений в зависимости от локализации грыжи представлено в таблице 2.5.
Срок заболевания в среднем составлял 25,56 часа (М=б, ИКР=22,5), причем, мужчины в среднем болели 14,29 часа (М=4, ИКР=10), а женщины 33,34 часа (М=8,5, ИКР=44,125). Неосложненное течение наблюдалось при длительности заболевания в 13,92 часа (М=4, ИКР=б), а при длительности в 47,99 часа (М=24, ИКР=64,75) отмечались вышеописанные осложнения.
Большинство пациентов - 147 человек (64,76%) имели различные сопутствующие заболевания, лишь 80 (35,24%) таковых не имели. Структура сопутствующей патологии: артериальная гипертензия - 30,61%; ишемическая болезнь сердца - 2 6,12%; ожирение 9,76 %; сахарный диабет -5,01%; последствия ОНМК 3,43%; цирроз печени 0,53%; прочие заболевания 24,54% (рис. 2.3). Многие пациенты имели несколько сопутствующих заболеваний.
Применение эндопротезов при ущемленных паховых грыжах
С 2003 по 2008 гг. в хирургическом отделении МЛПУ "Городская больница №35" выполнена 81 операция при ущемленной паховой грыже. В основную группу вошли 4 7 пациентов, оперированные по методике Лихтенштейна с применением синтетических эндопротезов. В контрольную отнесены 34 пациента, оперированные с применением пластики местными тканями. В группах не было статистически значимых отличий по полу, возрасту, размерам грыжевых ворот, а также по степени выраженности сопутствующей патологии.
Виды грыж в основной и контрольной группах представлены в таблице 3.1.1.
У пациентов контрольной группы использована методика Постемпского в 24 случаях (70,59%), Жирара Спасокукоцкого - Кимбаровского - в 7 (20,59%), Кукуджанова - в 1 (2,94%), Басейни - в 1 (2,94%), Жирара - Спасокукоцкого - Кимбаровского с ушиванием внутреннего пахового кольца по Иоффе - в 1 случае (2,94%) . У 7 (20,59%) пациентов заболевание носило осложненный характер: у 3 пациентов была острая тонкокишечная непроходимость, у 1 - флегмона грыжевого мешка, у 1 -флегмонозный аппендицит, у 1 - некроз тонкой кишки, у 1 -некроз тонкой кишки с острой кишечной непроходимостью. У 2 пациентов грыжесечение сочетали с резекцией некротизированной тонкой кишки, у 1 пациента - с аппендэктомией. Продолжительность операции в среднем составила 58,68 ± 20,74 минут.
У пациентов основной группы применяли синтетические эндопротезы из полипропилена ("Surgipro" и "Линтекс Эсфил") в 38 случаях (80,85%), в 9 случаях (19,15%) применялся реперен. У 13 пациентов (27,66%) заболевание носило осложненный характер: у 12 пациентов была острая тонкокишечная непроходимость, у 1 - некроз большого сальника. У 2 пациентов грыжесечение сочетали с резекцией большого сальника. Средняя продолжительность операции составила 56,5 ± 19,03 минут, р = 0,35.
Ход оперативного вмешательства с применением полипропиленового зндопротеза иллюстрирован на рис. 3.1.1. - 3.1.10. Проводили классический доступ в паховой области, выделяли грыжевой мешок (рис. 3.1.1.).
После вскрытия грыжевого мешка, эвакуировали "грыжевую воду", выполняли тщательную санацию растворами антисептиков, после чего ревизовали и фиксировали ущемленные органы (рис. 3.1.2.). Для ликвидации ущемления рассекали ущемляющее кольцо (рис. 3.1.3.) . При необходимости выполняли резекцию нежизнеспособного участка кишки с последующим формированием межкишечного анастомоза, при этом в большинстве случаев дополнительного срединного разреза не проводили. При формировании анастомозов применяли оригинальный двухрядный непрерывный шов единой рассасывающейся нитью на атравматичной игле 3/0-5/0 (рис. 3.1.4.).
К лапаротомии прибегали лишь при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, препятствующем выведению необходимых для резекции отделов кишки, необходимости широкой ревизии и санации брюшной полости.
После выполнения интраабдоминального этапа операции грыжевой мешок прошивали у шейки и отсекали (рис. 3.1.5.), выполняли санацию раны, после чего приступали к пластике пахового канала.
Полипропиленовой сетке размерами 60x110 мм, а в случае больших грыжевых дефектов 80x12 0 мм, придавали с одной стороны округлую форму, соответствующую форме пахового канала. Для фиксации использовали узловые швы нерассасывающимся материалом (пролен, тикрон). Первым швом фиксировали эндопротез к надкостнице лонного бугорка (рис. 3.1.6.) . Затем латеральный край эндопротеза фиксировали к паховой связке (рис. 3.1.7.), затем медиальный край протеза фиксировали к внутренней косой мышце (рис. 3.1.8. ), после чего через прорезь проводили семенной канатик в отверстие сетки и ушивали ее края (рис. 3.1.9.). Затем свободно без натяжения сшивали над семенным канатиком апоневроз наружной косой мышцы (рис. 3.1.10.). В отдельных случаях операцию завершали дренированием раны по Редону (рис. 3.1.11.).
Известно, что в ответ на имплантацию наиболее часто используемых аллотрансплантатов из полипропилена и политетрафторэтилена развивается достаточно выраженная тканевая реакция по типу асептического воспаления, что способствует развитию раневых осложнений. В условиях ишемии тканей, бактериальной контаминации при ущемленной грыже риск нагноения значительно превосходит таковой в плановой ситуации, в связи с чем патогенетически обоснованно применение наименее реактогенного и наиболее биоинертного материала. В последнее время с этой целью мы применяли современный пластический материал реперен, представляющий собой прозрачный полимер, полученный в результате фотополимеризации химической композиции, состоящей из олигомеров метакрилового ряда.
Эндопротез из реперена для паховой герниопластики изготавливают в виде монолитной сетчатой пластины в форме усечённого овала, с шестигранными (или прямоугольными, или треугольными, или круглыми) ячейками, отверстием для прохождения в ней семенного канатика и прорезью для его проведения (рис. 3.1.12.).
Применение эндопротезов при ущемленных вентральных грыжах
Хирургическая тактика при ущемленных вентральных грыжах отличается рядом особенностей, что связано в первую очередь с опасностью повышения внутрибрюшного давления при одномоментном вправлении в брюшную полость грыжевого содержимого и ушиванием дефекта брюшной стенки. Порочный круг (повышение ВБД - парез кишечника - поднятие диафрагмы - уменьшение ЖЕЛ - нарушение ФВД - гипоксия -нарушение сердечной деятельности - ухудшение микроциркуляции в кишечнике - усиление пареза кишечника -еще большее повышение ВБД), приводящий в раннем послеоперационном периоде к фатальным системным осложнениям, зачастую заставлял хирургов отказываться от какой-либо пластики, ограничиваясь рассечением ущемляющего кольца. Лишь при небольших грыжах считалось возможным выполнение пластики местными тканями. Применение же аллопластики считалось неоправданным в виду большого числа раневых осложнений. Таким образом, до недавнего времени при ущемленных вентральных грыжах применялись лишь аутопластические методы.
С 2003 по 2008 гг. в хирургическом отделении МЛПУ "Городская больница №35" выполнено 118 операций при ущемленных вентральных грыжах. В основную группу вошли 8 4 пациента, оперированные по атензионным методикам с применениям синтетических зндопротезов. В контрольную отнесены 34 пациента, оперированные с применением местных тканей. В группах не было статистически значимых отличий по полу, возрасту, а также по степени выраженности сопутствующей патологии.
Виды грыж в основной и контрольной группах представлены в таблице 3.2.1.
Размер грыжевого дефекта был достоверно больше в основной группе, и составил 9,56 ± 5,40 см х 8,27 ± 4,77 см, по сравнению с 7,64 ± 5,41 см х 6,91 ± 5,00 см в контрольной группе, р = 0,01. Очевидно, с этим связано увеличение средней продолжительности вмешательства. В основной группе она составила 71,85 ± 33,82 минут, а в контрольной - 52,58 + 26,46 минут, р = 0,002.
У пациентов контрольной группы использована методика Мейо в 11 случаях (32,35%), Сапежко - в 20 случаях (58,82%), в 3 случаях (8,82%) выполнено ушивание узловыми швами. У 16 (47,0 6%) пациентов заболевание носило осложненный характер: у 7 пациентов была острая тонкокишечная непроходимость, у 1 - некроз тонкой кишки, у 3 - флегмона грыжевого мешка, у 5 - некроз тонкой кишки, флегмона грыжевого мешка с острой кишечной непроходимостью. У 3 пациентов грыжесечение сочетали со вскрытием флегмоны грыжевого мешка, у б - с резекцией некротизированной тонкой кишки, у 3 - с энтеростомией.
У 37 пациентов (44,05%) основной группы заболевание носило осложненный характер: у 30 пациентов была острая тонкокишечная непроходимость, у 2 - некроз тонкой кишки, у 1 - острая тонкокишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки, у 1 - острая тонкокишечная непроходимость с некрозом большого сальника, у 1 - острая тонкокишечная непроходимость с флегмоной грыжевого мешка, у 1 -флегмона грыжевого мешка, у 1 - некроз большого сальника. У 2 пациентов грыжесечение сочетали с резекцией большого сальника, у 4 - с резекцией участка тонкой кишки, у 2 -со вскрытием флегмоны грыжевого мешка.
У пациентов основной группы аллопластику выполняли одним из следующих способов:
1) "Onlay" - в данном случае эндопротез располагали над апоневрозом, фиксацию, как правило, проводили по двум периметрам (рис. 3.2.1.) . С целью профилактики повышения внутрибрюшного давления ушивание дефекта апоневроза выполняли не всегда (рис. 3.2.2.) . Положительной стороной данного метода является техническая простота выполнения операции и изоляция, в случае ушивания грыжевого дефекта, эндопротеза от органов брюшной полости. Недостатками являются: необходимость мобилизации достаточной площади апоневроза, а вследствие этого обширная отсепаровка подкожной клетчатки с образованием полости, где часто образуются гематомы и серомы.
Также контакт эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой, контаминированнои во время вскрытия грыжевого мешка может приводить к нагноениям и другим раневым осложнениям. В случае, когда грыжевой дефект не ушивается, внутрибрюшное давление может поднимать эндопротез над апоневрозом, что ведет к увеличению числа рецидивов.
2) "Inlay" - данный способ по-настоящему соответствуют всем требованиям атензионнои пластики, однако более сложен технически. Эндопротез располагали под апоневрозом, грыжевой дефект не ушивали. Относительно брюшной полости сетка могла иметь экстраперитонеальное расположение (рис. 3.2 . 3 . ) , когда эндопротез имплантировали между брюшиной и апоневрозом, а также интраперитонеальное (рис. 3.2.4.), когда сетку фиксировали непосредственно к брюшине.
Самая выгодная позиция для протеза - между брюшиной и апоневрозом с широким перекрытием дефекта. Однако данный способ не исключает отслойку и контакт с жировой клетчаткой, что может провоцировать экссудацию и формирование сером.
3) "Sublay" - в данном случае эндопротез помещали под апоневроз, ушивая края дефекта. Относительно брюшины сетка также могла иметь экстраперитонеальное (рис. 3.2.5.) и интраперитонеальное (рис. 3.2.6.) расположение. Это одна из самых распространенных методик за рубежом, но, по мнению некоторых ученых, не полностью соответствует ненатяжной концепции вмешательства.
Вопрос классификации способов также не закрыт: В.Н.Егиев способ "sublay" относит к комбинированным методам. В.В.Жебровский в работе 2004 г. не использует термин "sublay", а в монографии 2005 г. не упоминает «inlay".
Все вышеописанные способы, несмотря на очевидные достоинства, имеют общие недостатки. Во-первых, с целью широкого перекрытия грыжевого дефекта эндопротезом (при любом его расположении) и для дальнейшей его фиксации необходима широкая отслойка подкожной жировой клетчатки, что вызывает повреждение тканей, выраженную местную воспалительную реакцию, а образовавшаяся полость служит местом образования сером и гематом с их последующим нагноением. Во-вторых, для фиксации эндопротезов неизбежно используются швы, в ряде случаев эндопротез фиксируют к апоневрозу, иногда к брюшине, иногда через всю толщу брюшной стенки трансапоневротическими швами, при этом швы создают зоны натяжения, силу которого трудно дозировать. Нить приобретает "пилящие" свойства, создает избыточное повреждение в зонах фиксации, что может привести к прорезыванию лигатур, смещению эндопротеза и рецидиву грыжи.
- С целью адаптации друг к другу слоев передней брюшной стенки и эндопротеза без наложения швов, обеспечения надежной фиксации аллотрансплантата за счет сил взаимного трения последнего и структур передней брюшной стенки, осуществления подготовки грыжевых ворот к пластике атравматичным способом, исключив широкую отсепаровку кожи и подкожной клетчатки от апоневроза, без образования полости в ране, уменьшения количества чужеродного материала в зоне пластики был разработан бесшовный способ фиксации эндопротеза при выполнении атензионной пластики брюшной стенки (патент РФ на изобретение №2365342 от 2009 г.) .
Предлагаемый способ применяли следующим образом. После вскрытия грыжевого мешка выполняли мобилизацию грыжевых ворот только со стороны брюшной полости в пределах 7 см от краев грыжевого дефекта, обработку грыжевых ворот со стороны раны и отсепаровку подкожной клетчатки от апоневроза не производили. В качестве эндопротеза использовали полипропиленовую сетку (рис. 3.2.7.). По периметру сетки выкраивали полоски (рис. 3.2.8.) длиной, соответствующей толщине брюшной стенки и шириной 1 см, после чего эндопротез помещали в брюшную полость. Далее со стороны кожи под мануальным и визуальным контролем через все слои брюшной стенки на расстоянии не менее 5 см от краев грыжевого дефекта вводил троакар диаметром 5 мм (рис. 3.2.9.). Стилет удаляли, снаружи в гильзу троакара вводили петлю и проводили внутрь в брюшную полость, петлей захватывали предварительно выкроенную полоску сетки (рис. 3.2.10.) и осуществляли тракцию полоски через гильзу наружу, после чего гильзу извлекали, а полоска сетки оставалась в толще передней брюшной стенки (рис. 3.2.11.), надежно фиксированная силами трения.
