Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам (обзор литературы) 10
1.1. Рациональная подготовка толстой кишки, как резерв улучшения качества эндоскопической диагностики и результатов лечения колоректальных заболеваний 10
1.2. Методы подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам 14
1.3. Методы оценки эффективности очистки толстой кишки 25
1.4. Новые возможности поиска оптимального и дифференцированного метода подготовки толстой кишки к различным эндоскопическим исследованиям (колоноскопия или ректороманоскопия) и оперативным вмешательствам 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методика подготовки больных к колоноскопии в основной и контрольных группах 38
2.3. Методика подготовки больных к ректороманоскопии и операциям на дистальном отделе прямой кишки или анальном канале 38
2.4. Объем исследований, проведенных в основной и контрольной группах 39
2.5. Методики получения показателей при обследовании больных 41
Глава 3. Отработка методики комбинированной подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам 44
3.1. Результаты изучения динамики эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта под действием растворов лактулозы и макроголя 4000 45
3.2. Обоснование методики комбинированной подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам 53
Глава 4. Переносимость пациентами методов подготовки толстой кишки к колоноскопии и ректороманоскопии, операциям на прямой кишке и анальном канале 57
4.1. Субъективная оценка переносимости методов подготовки толстой кишки 57
4.2. Влияние подготовки толстой кишки на водно-электролитный обмен и некоторые показатели биохимического и газового состава крови 63
4.3. Влияние методов подготовки толстой кишки на сердечнососудистую систему 69
4.4. Влияние методов подготовки толстой кишки на микробный биоценоз толстой кишки 72
Глава 5. Результаты подготовки толстой кишки 77
5.1. Результаты подготовки толстой кишки по данным колоноскопии .77
5.2. Результаты подготовки больных к ректороманоскопии и операциям на дистальном отделе прямой кишки 82
Заключение 87
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Методы подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам
- Методики получения показателей при обследовании больных
- Обоснование методики комбинированной подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам
- Влияние подготовки толстой кишки на водно-электролитный обмен и некоторые показатели биохимического и газового состава крови
Введение к работе
Актуальность темы.
В последние десятилетия отмечается устойчивый рост числа заболеваний толстой кишки, в том числе опухолевой этиологии, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, что диктует поиск новых подходов к ранней диагностике и адекватной терапевтической и хирургической помощи при этой патологии (Ривкин В.Л., 2001; Парфенов А.И., 2002; ХаневичМ.Д., 2003; Сотников В.Н., 2006). Наряду с попытками современной науки этиопа-тогенетически воздействовать на звенья онкогенеза, важными задачами практической колопроктологии остаются совершенствование методов вторичной профилактики заболеваний толстой кишки, улучшение диагностики и результатов хирургического лечения (Блинов Н.Н., Волков Д.П., 1990; КнышВ.И., Теплоухова И.М., 1990; Ривкин В.Л., Симкина Е.С., 1990; Седова Т.Н., Шубина СИ., 1993).
Последнее диктует необходимость ранней диагностики болезней толстой кишки, что, в свою очередь, невозможно без эффективной, дифференцированной, быстрой, экономически оправданной и удобной для больного методики подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию (Ушаков Ю.М. с соавт., 1988; Юхтин В.И. с соавт., 1989; Яшин Д.И. с соавт. 1992; Сусоколова Л.Н., 1994). Так, анализ причин неудачных колоноскопий показал, что именно плохая подготовка кишки являлась причиной отказа от этого исследования у 53,2% больных (Ханевич М.Д., 2003).
Не секрет, что антеградная подготовка толстой кишки с помощью очистительных клизм, трехдневной бесшлаковой диеты и слабительных - это длительная, трудоемкая и недостаточно эффективная процедура, которая часто сопряжена с нежелательными побочными эффектами (Костенко Н.В., 1998).
В этой связи в последние годы наибольшее количество публикаций посвящено совершенствованию ортоградного перорального промывания желудочно-кишечного тракта растворами макроголя 4000. Сравнительно высокая
эффективность и быстрота подготовки отличают ее от других методов, однако, целый ряд побочных явлений, наблюдающихся в процессе реализации данного метода кишечного лаважа, приводят к отказу пациентов от приема больших объемов жидкости в 10-15% случаев (Oded Zmora, 2001).
В настоящее время нет единого взгляда на оптимальный состав лаваж-раствора и режима его введения, не достигнуто сочетания эффективности, простоты и безвредности метода. В литературе широко обсуждаются различные комбинации слабительных препаратов (макроголя 4000 и бисакодила, макроголя 4000 и натрий-пикосульфата и др.), при использовании которых в составе методики очистки толстой кишки, возможна оптимальная и безопасная подготовка пациента к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам (William Т., Depew, 2002; Jack A., Di Palma, 2003).
Разработке и внедрению методов кишечного лаважа, дифференцированного подхода к подготовке толстой кишки для проведения колоноскопии или ректороманоскопии, а также оперативным вмешательствам посвящена представленная работа.
Цель работы: разработка методов дифференцированной подготовки толстой кишки в зависимости от предстоящего эндоскопического исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) и/или оперативного вмешательства.
Задачи исследования.
1. Разработать методики дифференцированной подготовки толстой
кишки к эндоскопическим исследованиям (колоноскопии и ректороманоско
пии), операциям на прямой кишке и анальном канале с применением раство
ров лактулозы и макроголя 4000.
Изучить переносимость, комфортность разработанного комбинированного метода подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям.
Определить действие лактулозы и макроголя 4000 на динамику некоторых показателей сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного об-
7 мена, биохимического и газового состава крови, показатели микробного биоценоза толстой кишки.
4. Оценить эффективность и качество предложенных методов подготовки толстой кишки к колоноскопии, ректороманоскопии и операциям на дистальном отделе прямой кишки.
Научная новизна.
Впервые разработаны методы подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям с использованием растворов лактулозы и макроголя 4000, дифференцированный подход в подготовке к колоноскопии или ректороманоскопии.
Изучена эффективность новых методов очистки толстой кишки, позволяющих проводить адекватную диагностику колоректальных заболеваний, хирургических вмешательств.
Впервые изучено влияние методов подготовки толстой кишки с использованием растворов лактулозы и макроголя 4000 на некоторые показатели сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного обмена, биохимического и газового состава крови.
Впервые у пациентов, проводивших подготовку толстой кишки, проведена оценка взаимосвязи между применяемыми дозами препаратов лактулозы и макроголя 4000 и содержанием облигатных и условно-патогенных микроорганизмов в толстой кишке.
Практическая значимость.
Методика кишечного лаважа с использованием растворов лактулозы и макроголя 4000 дает возможность пациенту самостоятельно качественно подготовиться к эндоскопическому исследованию толстой кишки, значительно лучше переносится, имеет меньше побочных явлений, чем традиционно используемые способы.
8 Метод подготовки толстой кишки к ректороманоскопии с использованием раствора лактулозы позволяет освободить дистальные отделы желудочно-кишечного тракта от содержимого, что является достаточным условием для выполнения данного исследования. При улучшении условий диагностики и хирургического лечения сокращаются сроки обследования пациента и экономические затраты на лечение.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработанные схемы приема препаратов лактулозы и макроголя 4000 позволяют качественно очистить толстую кишку для проведения эндоскопических исследований (колоноскопия, ректороманоскопия) и оперативных вмешательств.
Комбинированный метод подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям хорошо переносится пациентами, комфортен, доступен в амбулаторной практике и прост в исполнении.
Прием сиропа, а также растворов лактулозы и макроголя 4000 при комбинированном методе подготовки не оказывает отрицательного влияния на показатели сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного обмена, биохимического, газового состава крови пациента и микрофлору кишечника.
Предложенные методы подготовки толстой кишки к колоноскопии, ректороманоскопии и операциям на дистальном отделе прямой кишки по эффективности не уступают кишечному лаважу раствором макроголя 4000 и имеют меньше побочных явлений.
Личный вклад автора.
Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы и заключался в наборе пациентов, клиническом обследовании, проведении эндоскопических исследований, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов.
9 Апробация и реализация результатов работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-ом Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005), Северо-Западной научной конференции по вопросам гаст-роинтестинальной эндоскопии (совместно с РОЭПС) в рамках 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума, 8-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Гастроэнтерологические и гепатологические аспекты врачебной практики" (Санкт-Петербург, 2006).
Разработанные методики используются для подготовки больных к эндоскопическим исследованиям, оперативным вмешательствам на толстой кишке в практической работе отделений многопрофильной клинической больницы им. Л.Г. Соколова, в клиниках СПбГМА им. И.И. Мечникова и в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Санкт-Петербурга.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 1 монография, 1 статья в ведущем журнале, 1 методические рекомендации «Комбинированный метод подготовки толстой кишки к колоноскопии», утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, 1 учебно-методическое пособие для врачей «Подготовка толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам»), зарегистрировано 1 изобретение «Способ подготовки больных к эндоскопическому исследованию толстой кишки» (приоритетная справка №2006137526 от 23.10.2006).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов клинического исследования, оценки полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 188 источника, из них 91 отечественных и 97 зарубежных.
Методы подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам
Традиционный метод подготовки толстой кишки
Методика подготовки толстой кишки с помощью диеты, слабительных и клизм, широко используемая в отечественных лечебно-диагностических учреждениях, берет начало в медицинских трактатах Древнего Востока. Практически неизменной остается процедура очистительных клизм, впервые научно описанная Гиппократом для лечения болезней кишечника (Гиппократ. Собрание сочинений в 3-х т., 1944). Она включает в себя 2-5 дневную бесшлаковую диету (бульоны, кисели, яйцо, чай, отвар шиповника). Накануне больные принимают солевое или масляное слабительное (30-45 мл касторового масла или 15-25% раствор сульфата магния по 30 мл 4-8 раз в день), чашку протертого супа и не ужинают. Вечером и утром в день исследования (операции) ставятся очистительные клизмы: две вечером и две утром с ин 15 тервалом в один час. После последней клизмы для удаления оставшихся промывных вод в прямую кишку вводят газоотводную трубку (Кныш В.И. с соавт., 1985; Дульцев Ю.В., Мартынова Т.С., 1986).
При изучении эффекта традиционной подготовки к колоноскопии в условиях стационара было показано, что полного отсутствия кишечного содержимого удается достигнуть лишь в 29-37% случаев, у 34-38% пациентов в просвете имеются промывные воды или жидкие каловые массы, что затрудняет осмотр, у 8-24% больных - твердые каловые массы делают колоноско-пию недостаточно информативной или заставляют отказаться от исследования (Костенко Н.В., 1998; Haves R.H. et al., 1984; Beck D.E. et al., 1986; Ober-linP., 1986). Общий показатель визуализации слизистой оболочки толстой кишки менее 75% наблюдается у 26-29% пациентов, что значительно затрудняет диагностику образований размером менее 1 см (DiPalma J.A. et al., 1990). В 5-8% случаев исследование переносится до повторной подготовки (Beck D.E. et al., 1985, 1991; Panton O.N.M. et al., 1985). При самостоятельной подготовке пациента в амбулаторных условиях результаты оказываются еще худшими - тотальная колоноскопия возможна только в 15-20% случаев (Frasee R.C. et al., 1992, Hangartner P.J. et al., 1989).
Изучая качество подготовки на примере ирригоскопии, большинство авторов указывают на отсутствие четкого контрастирования слепой кишки ввиду остаточных каловых масс у 5-16% обследуемых, что затрудняет дифференцирование новообразований илеоцекальной области (Davis G.R., Smith H.J., 1983; Haves R.H. et al., 1984; Freman A.H. et al., 1986).
Большое значение имеют субъективные факторы, среди них: квалификация медицинского персонала, проводящего подготовку, дисциплина пациента в течение периода ограниченного питания, правильный подбор и дозировка слабительного, оптимальный режим работы диагностического кабинета. У большинства пациентов отмечаются негативные эмоциональные реакции на предстоящую подготовку к исследованию, что нередко является мотивом от каза от динамической диспансерной колоноскопии (Костенко Н.В., 1998; Cristensen P., Kronberg О., 1981).
В настоящее время справедливое внимание уделяется экономическим факторам: при этом длительность подготовки к каждой манипуляции на толстой кишке увеличивает сроки пребывания больного в стационаре, не позволяет рационально и эффективно использовать больничную койку.
Необходимо подчеркнуть важность взвешенного подхода при проведении различных ограничений в питании пациентов, исходно ослабленных раковой болезнью, сопутствующими заболеваниями и преклонным возрастом. С применением ограничений в питании важно не ослабить больного голоданием. Трехдневная длительность подготовки неблагоприятна, когда прием пищи ограничен у больных, которые, напротив, нуждаются в усиленном питании (Билетов Б.В., Царюк В.Ф., 1977; Семенченя В.Д., 1985).
Показано, что потеря жидкости из различных водных сред организма за 3 дня подготовки составляет 1500-2000 мл (Mikal S., 1965). Применение слабительных и клизм ведет к нарушению электролитного баланса, в частности, уровень калия сыворотки крови снижается на 0,2±0,08 ммоль/л, а натрия -повышается на 1,12±0,83 ммоль/л. Снижение общего белка, в основном за счет фракции альбуминов, происходит на 4,2±1,7 г/л (Burbigee J. et al., 1978; Alexander-Williams J., Keighley M.R.B., 1982; Fingerhut A., 1986).
Поэтому, несмотря на широкое применение, традиционная методика не может удовлетворить современным требованиям качества, быстроты и безвредности, необходимым для выполнения задач массового обследования с целью ранней диагностики и последующего лечения заболеваний толстой кишки (Harter F.P., 1972; Burke D.A. et al., 1988).
Методика применения элементарных диет
В 1970-х гг. при подготовке больных к операциям на толстой кишке начали применять элементарные диеты (Скобелкин O.K., Морев А.И., 1981). Предлагалось использование синтетических бесшлаковых пищевых смесей, содержащих вещества в молекулярной форме. Данные смеси первоначально были разработаны для питания космонавтов. Они включают в себя заменимые и незаменимые аминокислоты, жиры, витамины, минеральные соли, углеводы, количество которых полностью покрывает суточную потребность организма. Применялись следующие препараты: биасорбин, берсалин, вива-сорб, вивонекс, комплан, реконваль, флексикаль, смеси на основе лиофили-зированного молока и др. (Аболмасов Е.И., 1985). Для улучшения вкусовых качеств смесей и повышения питательной ценности добавлялись шоколад и осветленный апельсиновый сок. Общая калорийность таких диет составляла от 1800-2400 до 3500 ккал в сутки. Абсорбция питательных веществ, входящих в состав элементарных диет, происходит в верхних отделах тонкой кишки, а это, наряду с отсутствием шлаков, приводит к снижению объема каловых масс (Парфенов А.И., 2002).
Методика подготовки кишечника с использованием элементарных диет заключается в следующем: за 5 дней до операции, после очистительной клизмы вечером и утром, больного переводят на элементарную диету, которую он получает в течение всего периода подготовки к операции. За сутки перед вмешательством пациентам, кроме больных с кишечной непроходимостью, назначают слабительные - обычно вазелиновое масло по 25-30 г 3 раза в день или 33% раствор сернокислой магнезии. Накануне операции, однократно вечером и утром, делается очистительная клизма (Скобелкин O.K., МоревА.И., 1981).
Результаты применения методики элементарных диет показали, что они все-таки не являются вполне бесшлаковыми. Удовлетворительное качество подготовки толстой кишки к операции было отмечено лишь в 17% случаев, а в 83% было плохим (Аболмасов Е.И., 1985). Каловые массы, обнаруженные в просвете кишки интраоперационно, были более плотными, чем обычно, что не позволяло без риска накладывать толстокишечный анастомоз. Даже при наличии абсолютного голода просвет кишечника содержит плотную часть за счет слущенного кишечного эпителия, что и предопределяет неизбежность формирования того или иного количества кала. Это делает малоприменимой данную методику в подготовке к колоноскопии и ирригоско-пии. В ряде случаев (8-10%) отмечалась индивидуальная плохая переносимость элементарных диет (Ханевич М.Д. с соавт., 2003). У пациентов возникали приступы тошноты и рвоты, слабости. Больных не устраивали вкусовые качества пищи. В связи с незначительным объемом отсутствовало чувство насыщения. Применение методики не оказывало заметного влияния на количественный и качественный (видовой) состав микрофлоры. Немаловажным является и то, что элементарные диеты являются весьма дорогостоящими.
Методики получения показателей при обследовании больных
Массу тела определяли взвешиванием. Артериальное давление методом тонометрии. Для получения клинических анализов (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, цветовой показатель) пробы крови обрабатывали на гематологическом анализаторе «Coulter А.Т. Series Analyzer», США. Биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT, глюкоза венозной крови) получали на анализаторе «Abbot Spectrum Series 2», электролиты плазмы крови (калий, натрий, хлор, кальций) - ионоселективный анализатор «Easy Lyte СарН». Методы анализа коагулограммы: протромбиновый индекс, тромботест - унифицированный ручной метод в модификации Котовицкой, фибриноген - по методу Клауса. Анализ мочи получали на анализаторе «Pocket chem. UA» производства Япония. Кислотно-щелочное состояние определяли на анализаторе газов крови «ABL 50», Швейцария.
Для сцинтиграфии кишечника использовали гамма-камеру XR-3000 «Starkam» с системой обработки данных. Перорально вводили Тх99т на пен-татехе — 150 мБк, исследование проводили через 1, 2, 4, 6, 15 и 18 часов в положении на спине при экспозиции 60 сек.
ЭКГ регистрировалась в стандартных отведениях. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ выполняли с помощью регистратора «Валента» с компьютерной обработкой данных.
Изучение количественного и качественного состава микроорганизмов в каловых массах и промывных водах проводили у больных основной и контрольной групп до процедуры кишечного лаважа, перед исследованием и через 5-7 суток после исследования или операции. Навеску из 1 г кала растирали в стерильной ступке с 9 мл стерильного буферного раствора, получая разведение 10"1.
С целью оценки состояния микрофлоры, персистирующей в толще слизистой оболочки толстой кишки, выполнялось микробиологическое исследо 42 вание колонобиоптатов. Для этого во время колоноскопии с помощью стерильных биопсийных щипцов выполнялся забор ткани и материал помещался в стерильную посуду. Навески 1 г биоптата тщательно растирались в стерильной ступке с 9 мл буферного раствора. Получалось разведение 10" .
Из полученного разведения 10"1 при выполнении всех исследований готовили 7 последовательных разведений - от 10"1 до 10"8. После этого по 1 мл каждого разведения засевали на среду Эндо, среду для энтерококков, жел-точно-солевой агар, среду Сабуро, кровяной агар, среду Блаурокка, среду для лактобактерий, среду Вильсона-Блера, среду Хенеля. Для каждого разведения использовалась отдельная чашка со средой. Посевы в течение суток выращивались при температуре +37 С. Посевы на средах для лактобактерий выращивались при температуре +37 С в течение 2 суток, посевы на среде Сабуро - в течение суток при температуре +29 С. Посевы на средах для лактобактерий, на среде Блаурокка, среде Вильсона - Блера, среде Хенеля помещались в анаэробную станцию для выделения анаэробных бактерий. После получения роста микроорганизмов на питательных средах и их идентификации производили количественный подсчет микроорганизмов с использованием бактериологического анализатора.
Проводился структурированный анкетный опрос пациентов по выявлению переносимости, предпочтительности того или иного методов подготовки. Вкус принимаемых растворов градуировался как плохой, удовлетворительный, хороший. Непринужденность при глотании, возможность строгого выполнения инструкций по подготовке, комфортность, в целом, весь процесс подготовки градуировался как трудный, терпимый, легкий. Также оценивали количество раствора, которое было принято по отношению к необходимому количеству по данной методике. Готовность повторить назначенную подготовку в будущем также отмечалась в анкетном опросе. Пациенты были проинструктированы, чтобы закончить и возвратить анкету до колоноскопии. Колоноскопии выполнялись четырьмя врачами-эндоскопистами, которые не знали каким способом готовился пациент к исследованию. Регистрировалось время достижения купола слепой кишки, полное время эндоскопического осмотра толстой кишки, объем введенной и удаленной жидкости (воды). Оценка очистки кишки включала в себя наличие остаточных каловых масс (количества и консистенции) в различных отделах толстой кишки (прямая, сигмовидная, нисходящая, поперечно-ободочная, восходящая и слепая), процент доступной для осмотра слизистой оболочки кишки.
Полученные результаты были обработаны статистически методами вариационного анализа и определения достоверности по критериям Стьюдента и Фишера.
Обоснование методики комбинированной подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам
Изучение динамики эвакуации кишечного содержимого при помощи сцинтиграфии позволило нам определить сроки дачи слабительных растворов, особенности их действия и послужили основанием для разработки метода комбинированной подготовки кишечника. Однако для окончательного обоснования нового метода потребовалось уточнить некоторые клинические аспекты. С этой целью мы фиксировали время начала дефекаций и их количество у 120 пациентов основной (подготовка комбинированным методом) и 145 пациентов контрольной групп (кишечный лаваж раствором макроголя 4000 4 л) (табл. 5).
При подготовке комбинированным методом первая дефекация проходила в промежуток от 1 часа 40 минут до 5 часов 10 минут после начала приема препарата, в среднем через 3,5±0,7 часа. Количество дефекаций после приема раствора лактулозы колебалось от 4 до 15 раз (9,3±1,5 дефекаций), после утреннего приема раствора макроголя 4000 - от 2 до 5 раз (3,3±0,5), в целом, за весь период подготовки - от 6 до 18 раз (11,4±2,1). Большее количество дефекаций (82,3%) после приема сиропа и раствора лактулозы наблюдалось в промежутке от 18 до 23 часов. Последняя дефекация небольшим количеством промывной жидкости проходила у всех больных в промежутке от 2 до 3 часов после приема 1 л макроголя 4000, соответственно до 9 часов утра. В период с 00.00 до 6.00 часов дефекации наблюдались только у 20 больных (16,7%), остальных пациентов в ночные часы позывы не беспокоили.
В контрольной группе первая дефекация после начала приема раствора макроголя 4000 в среднем проходила через 1,9±0,2 часа (р=0,025). Среднее количество дефекаций у пациентов, которые приняли весь объем раствора, составило 10,1±1,8 раз (р=0,72). В ночное время у 29 пациентов (24,2%, р=0,039) был стул один или более раз, чаще в первой половине ночи.
При сравнении этих данных можно отметить более быстрое начало действия у раствора макроголя 4000 и, как следствие, более раннее начало дефекаций. Уже во время перорального приема раствора макроголя 4000 отмечается несколько дефекаций, что частью пациентов воспринимается как дискомфортное явление. Начало дефекаций при приеме раствора лактулозы происходит несколько позже, чем при приеме раствора макроголя 4000 и, в среднем первая дефекация происходит после приема всего объема раствора лактулозы. В ночное время пациенты после приема раствора макроголя 4000 статистически достоверно чаще имеют стул, чем после приема раствора лактулозы (р 0,05). Общее количество дефекаций в обеих группах практически не отличается (р 0,05).
Анализ результатов частоты дефекаций, времени начала, и длительности действия растворов лактулозы и макроголя 4000 позволили нам определить оптимальный режим приема препаратов.
В 15.00 накануне дня исследования мы рекомендуем прием 100 мл сиропа лактулозы и 250 мл питьевой воды. За счет действия высокой концентрации раствора дисахарида на стенку кишки происходит первичная стимуляция (ускорение) перистальтики кишечника. Через 2 часа после приема первой дозы препарата пациент принимает вторую дозу - 1 л 10% раствора лактулозы (по 250 мл раствора каждые 15 минут). За это время препарат первой дозы достигает в неизмененном виде слепой и частично восходящей кишки, где происходит его расщепление под действием саха-ролитической микрофлоры кишки. Накопление в просвете кишки коротко-цепочных жирных кислот приводит к снижению рН содержимого кишки, увеличению осмотического давления, и, как результат, к увеличению объема внутрипросветного содержимого, ускорению перистальтики толстой кишки. Первая дефекация наступает в среднем через 3,5±0,7 часа от начала приема лактулозы. Ускоренное прохождение второй дозы препарата по тонкой кишке, более быстрое ее расщепление в толстой кишке (эффект «накопительного» действия) и в целом, как результат кишечного лаважа, происходит достаточно активная эвакуация содержимого кишки. В среднем действие препарата продолжается 5-6 часов, за это время происходит 6-10 дефекаций.
В день исследования, утром пациент принимает 1 л раствора макроголя 4000 (по 250 мл каждые 15 минут) небольшими глотками. Невсасывающийся раствор макроголя 4000 проходит по всем отделам ЖКТ, в результате кишечного лаважа происходит дальнейшая эвакуация оставшегося содержимого после приема накануне лактулозы. Действие препарата продолжается примерно 3 часа, наблюдается от 2 до 5 дефекаций. Эндоскопическое исследование мы рекомендуем проводить не раньше чем через 3 часа после приема раствора макроголя 4000.
В результате проведенных исследований мы получили объективные данные действия слабительных препаратов: лактулозы и макроголя 4000. Подобранные дозы препаратов эффективно действуют в просвете кишечника, что приводит к очистке толстой кишки от содержимого. Режим приема препаратов при комбинированном методе подготовки позволяет пациенту не из 56 менять свой привычный рабочий график в день начала подготовки (до 18.00), и в то же время сохранить ночное время сна.
Одним из основных условий успешного применения данной методики является всесторонний анализ переносимости всей процедуры подготовки, возможных побочных явлений.
Влияние подготовки толстой кишки на водно-электролитный обмен и некоторые показатели биохимического и газового состава крови
Для изучения переносимости методов подготовки толстой кишки в настоящем исследовании в выборке из 70 пациентов (по 35 в каждой группе) оценивали показатели, свидетельствующие о состоянии водно-электролитного обмена: количество введенной per os и выделенной из прямой кишки жидкости, объем и удельный вес мочи, волемические параметры, уровень электролитов в плазме крови. Диета пациентов основной и контрольной групп в день начала подготовки была сходной: обычный завтрак, на обед разрешали прием жидкой пищи (бульон, сладкий чай, осветленные соки), а также не ограничивали прием жидкости в течение всего периода подготовки. Баланс принятой жидкости и выделенных испражнений при подготовке толстой кишки представлен в табл. 7.
Как видно из представленных данных, в течение суток больными основной группы было выпито 3690±220 мл жидкости, в том числе 2350 мл -для подготовки кишки. В контрольной группе общий объем принимаемой жидкости составил 5240±250 мл, из них 4 л лаваж-раствора макроголя 4000.
Кишечное содержимое, жидкость, выделенные из прямой кишки у больных основной и контрольной группы, собирали в специальные кон 64 тейнеры и взвешивали после окончания дефекаций. Установлено, что масса выделенных испражнений в основной группе составила 2510+194 г, а в контрольной группе - 44701207 г. Необходимо отметить, что большинство пациентов (71,5%) при опросе считали, что объем выпитого раствора у них был больше выделенного, хотя объективно это не соответствовало действительности.
Оценка диуреза пациентов в процессе подготовки осуществлялась посредством анализа мочи по Зимницкому - в течение суток мочу собирали семь раз в установленное время (12, 15, 18, 21, 24, 6 и 9 часов). В виду отсутствия у исследуемых пациентов нарушений функции почек и в целях сохранения целостности ночного сна сбор мочи в 3.00 не проводился. Полученные данные представлены в табл. 8. При этом установлено, что в основной группе пациенты выделили в среднем за сутки 1184±156 мл мочи, а пациенты контрольной группы 1230±180 мл (р 0,05). Характер удельного веса свидетельствовал о меньшей плотности мочи у пациентов контрольной группы в 21.00 - 1007±1, а в основной группе - 1014±3, но различия оказались статистически незначимы (Р 0,05).
Таким образом, количество выделенной жидкости из прямой кишки практически не отличалось от количества принимаемой жидкости для подготовки толстой кишки. Изменения удельного веса мочи в контрольной группе хотя и носили более выраженный характер, чем в основной группе, но различия оказались статистически не значимы (р 0,05).
При поступлении, вечером в день подготовки (после приема лаваж-раствора) и утром, до исследования выполняли анализы крови на гемоглобин, гематокрит и количество эритроцитов. Данные представлены в табл. 9. Установлено, что первоначально в процессе подготовки у пациентов обеих групп показатели красной крови практически не изменялись, хотя время забора проб соответствовало максимальной водной нагрузке. В частности, в основной группе до и после приема лаваж-раствора лактулозы гематокрит составил 43,1 ±1,2 и 43,8±1,1 соответственно. В контрольной группе, после приема 4 л макроголя 4000 изменения гематокрита (42,710,9 и 43,5+1,2 соответственно) также были статистически не значимы (р 0,05). Это косвенно указывает на незначительный обмен жидкости между плазмой и просветом кишки в период наибольшего его наполнения промывным раствором.
Мы так же исследовали показатели водно-электролитного обмена (табл. 10).
По результатам исследования установлено, что только у больных в контрольной группе в процессе подготовки отмечается статистически значимое увеличение уровня Na+, от 138,8 ммоль/л до 140,9 ммоль/л (р 0,05), и снижение уровня СГ, от 105,2 ммоль/л до 101,4 ммоль/л (р 0,05). Изменения уровней К+ и Са"1" в обеих группах не имели существенных различий. Большинство изменений уровней электролитов плазмы крови находилось в пре 67 делах нормальных значений. Ни одному из пациентов не потребовалось назначение препаратов для коррекции водно-электролитного баланса.
Для оценки влияния на белковый обмен использовали изучение уровня содержания общего белка и альбуминов в сыворотке крови, углеводный обмен - уровня гликемии. Функцию печени оценивали по количеству билирубина, АЛТ и ACT в пробе крови до и после подготовки, функцию почек - по уровню мочевины и креатинина. Возможные изменения газового состава крови исследовали по показателям кислотно-щелочного состояния. Для определения состояния свёртывающей системы крови изучали показатели коа-гулограммы.
