Введение к работе
Актуальность проблемы
У 25-50 % людей в возрасте 50 лет имеют место рентгенологические признаки дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, к 65 годам эти изменения регистрируются у 80 % населения (O'Brien T.J., Rapoff AJ., 1997; Orr R.D., 1999). Несмотря на высокую частоту рентгенологически выявляемых признаков дегенеративного процесса, лишь у 5-Ю % лиц старше 60 лет имеются клинические симптомы, в виде неврологического и сосудистого страдания (Коробко С.А., Сабуренко Ю.Ф., 2000; Sherk Henry, 1989).
10-15 % случаев общей нетрудоспособности приходится на пациентов с дегенеративными компрессионными синдромами позвоночника, в том числе 45-52 % на пациентов с патологией шейного отдела (Emery S.E., Rohlman Н.Н., 1998). Из 1000 больных, впервые обратившихся к врачу в связи с заболеванием шейного отдела позвоночника, 400 направляются в больницу, 30 из них остаются там для обследования и лечения, а 5 из них - оперируются. (Шмидт И.Р., 1992; Луцик А А, Крючков В.В., 1994).
Интенсивно развивающиеся методы нейровизуализации предоставили возможность оценивать выраженность изменений на шейном уровне и в сопоставлении с клиническими проявлениями определять зону компрессии невральных образований. Это открыло новые перспективы для развития хирургического лечения, основанного на точной верификации ключевой зоны, определяющей клинические невральные или сосудистые проявления.
Хирургия компрессионных синдромов на шейном уровне относится к одному из наиболее интенсивно развивающихся направлений реконструктивной хирургии позвоночника (Gasman J., Seligson D.,1993;
ГросГнАЦИОНАЛЬНА* I БИБЛИОТЕКА I
Gokaslan Z.L., Cooper P.R., 1996). Современные возможности исследования биомеханики позвоночного сегмента, позволили разработать наиболее оптимальные методы фиксации, что значительно сократило восстановительный период пациента (Williams R.W., 1983, Whitehill R, Reger S.I., Kett RL.,1984; White AA 111, 1989; Watters III W.C., Levinthal R, 1994).
Несмотря на меняющиеся, на сегодняшний день, представления об
эволюции морфологических изменений в шейном отделе отмечается
тенденция к неоправданно высокой частоте инструментализации и,
соответственно, удорожанию хирургии этой зоны (Ulrich С, Woerdoerfer
О., KalffR.,1991; Tippets R.H., Apfelbaum F.I., 1988; Seifert V., Stolke D.,
1991; Bussarsky V., Filipov R, Romansky K.,2003; Merrill W Reuter, Diane
Anger 2003). Во всем мире ежегодно выполняется 400000
реконструктивных операции на позвоночнике с этапом межтелового
соединения, из них 50 % в США, что составляет 67 человек на 100000
населения по сравнению с 1982 годом, когда эта цифра была на уровне - 20
человек на 100000 (Me Donough R. F., Allen AT., 1995; Johnson J.P., Filler
AG., 2000). В Германии операции на шейном отделе позвоночника без
использования материала для межтелового соединения составляют 1 %
(Schroder J., Wassman Н. 2002). На сегодняшний день в США цена
имплантационной хирургии при выполнении одноуровневого
вмешательства составляет 3500 американских долларов, при
использовании искусственного диска цена возрастает в 2,5 - 3 раза (Benzel
Е.С., Acharya R, 1997; Cummins B.H., Robertson J.T., 1998, Johnson J.P.,
Filler AG., 2000). С другой стороны современное техническое оснащение
нейрохирурга позволяет избежать обширных деструктивных
вмешательств на шейном отделе позвоночника, при этом сохранив опороспособность и одновременно достигнув основой задачи хирургического вмешательства - декомпрессии. Реализация принципов
минимально! инвазивной хирургии, позволяет сделать хирургию позвоночника более функциональной (Hakuba А, 1976; Jho H.D.,1996; McBride D.Q., BatzdorfU. 2000).
Большой интерес к лечению проявлений дегенеративных изменений на шейном, уровне сделали эту область хирургии весьма актуальной. Подтверждением этому служит многообразие оперативных методик. Различные порой противоречивые взгляды на выбор того или иного способа декомпрессии, непоследовательность в реализации хирургической программы и неадекватность использования современных имплантационных материалов оставляет много неразрешенных вопросов в хирургии этой зоны.
Цель исследования
Обосновать оптимальные варианты лечения дегенеративных
цервикальных компрессионных синдромов, используя
дифференцированный подход, основанный на прогнозировании биомеханической устойчивости позвоночного сегмента.
Задачи исследования
Выявить анатомические и биомеханические закономерности развития компрессионных синдромов на шейном уровне.
На основании оценки данных клинико-нейроортопедического обследования и методов нейровизуализации, установить диагностически значимые критерии развития компрессионных синдромов.
3. Исследовать биомеханическую устойчивость сегмента в
зависимости от объема декомпрессии и установить достаточные способы
реконструкции, при хирургических вмешательствах по поводу
дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов.
На основании экспериментально выявленных закономерностей и их сопоставления с результатами хирургического лечения компрессионных цервикальных синдромов предложить лечебно-диагностическую программу ведения этой группы больных.
На основании качественных и количественных методов оценить результаты дифференцированного хирургического лечения дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов
Научная новизна
Экспериментально определены изменения биомеханической
устойчивости позвоночного сегмента в зависимости от объема
декомпрессивных мероприятий; оценены достаточные способы
реконструкции сегмента при вмешательствах на шейном отделе позвоночника.
Разработана программа диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с дегенеративными компрессионными синдромами на шейном уровне.
Впервые предложена системная оценка результатов лечения пациентов с компрессионными цервикальными синдромами на основании критериев функциональной активности пациентов в ближайший и отдаленный периоды.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выбор тактики оперативного лечения компрессионных
цервикальных синдромов основан на точной диагностике доминирующего
клинического синдрома.
2. Соответствие клинико-неврологических и морфологических
данных является основой для определения зоны компрессии и выбора
объема оперативного лечения.
3. Хирургическое вмешательство, по поводу компрессионного
синдрома- на шейном- уровне- складывается из деструктивного и>
реконструктивного этапов, подразумевающих декомпрессию невральных и
сосудистых образований и восстановление биомеханической целостности
позвоночного сегмента.
4. Декомпрессивная процедура должна, соответствоватьл критериям
минимально инвазивной хирургии-> и сочетать в себе, принципы
достаточности и радикальности.
5. Единая система-оценки, результатов оперативного лечения
пациентов с компрессионными, синдромами- является обязательным
условием анализа предлагающихся лечебно-диагностических алгоритмов.
Практическая значимость
Предложен оптимальный алгоритм диагностических, мероприятий, позволяющий определить, доминирующий клинический синдром и на основании «комплексной .оценки «и сопоставления, имеющихся лслинико» морфологических изменений выработать лечебную тактику.
Разработаны хирургические вмешательства на шейном отделе позвоночника у пациентов с компрессионными неврологическими и сосудистыми синдромами с. использованием принципа минимально инвазивной хирургии
Внедрена методика передней цервикальной фораминотомии, позволяющая обеспечить достаточную декомпрессию спинномозгового корешка и позвоночной артерии и избежать внутренней фиксации позвоночного сегмента.
Предложена методика экспериментального обоснования хирургических процедур на шейном отделе позвоночника, позволяющая выполнять предоперационное планирование и прогнозировать биомеханический исход вмешательства на позвоночном сегменте.
Разработана и внедрена система оценки результатов хирургического лечения пациентов с компрессионными цервикальными синдромами на основании регресса доминирующего клинического синдрома и критериев функциональной активности пациентов в послеоперационном периоде.
Апробация результатов исследования-
Результаты проведенной работы были представлены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского нейрохирургического общества им. И.С. Бабчина (2002,2004); Санкт-Петербургской ассоциации неврологов (2002); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); на XVTII ежегодной конференции ассоциации исследования шейного отдела позвоночника (XVTII Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society (CSRS) - France, Paris, 2002); на конференции «Биотехнологии в спинальной хирургии» - (Biotechnologies for the Spinal Surgery, Germany, Halle, 2002); на международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» - (Российский университет дружбы народов, Москва, 2003); 1-м конгрессе нейрохирургов стран Скандинавии и Балтики (l-st Scandinavian and Baltic Congress of Neurosurgery, Latvia, Riga, 2003); на ХГХ ежегодной конференции ассоциации исследования шейного отдела позвоночника (XVTII Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society (CSRS) - Spain, Barcelona, 2003); II международном спинальном конгрессе (Second interdisciplinary congress on spine care - World Spine II -Chicago, Illinois, USA, 2003).
Публикации и внедрения результатов исследования в практику По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, две из
которых в журналах «Вопросы Нейрохирургии» и «Нейрохирургия».
Алгоритмы диагностики и принципы хирургического лечения
дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов внедрены в
2*
практику- работы нейрохир>ргических отделений больниц №2, №1 Санкт-Петербурга.
Объем и структура работы
