Введение к работе
Актуальность темы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки относится к числу широко распространенных заболеваний и по данным многих авторов в развитых странах она определяется у 10Z взрослого населения (Дорофеев Г. И. , Успенский ЕМ. ,1984).
Возникновение язвенной болезни связывается с несоответствием кислотно-пептического фактора агрессии желудочного сока и защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Василенко и др. ,1987). В.этом плане наиболее исследованы процессы секреции соляной кислоты и их регуляция. Главенствующая роль кислотопродукции в патогенезе дуоденальной язвы считается общепризнанной. В хирургической практике уровень кислой желудочной секреции, как известно, учитывается при выборе способа оперативного лечения (ваготомии или резекции желудка) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Однако, кроме соляной кислоты имеется и другая часть кислотно-пептического фактора агрессии - пепсин, важность которого признают многие авторы, но значение которого менее изучено. По экспериментальным данным A. Barzilai at al. ,1980, установлено, что пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не возникают, если в желудочном соке отсутствует пепсин. У больных ЯБДК, как правило, обнаруживается высокий уровень интрагастрального протеолиза (ИГП)(Е А. Горшков, 1977 - 1980). Е тоже время некоторые авторы не отмечают существенных отличий активности пепсинов у больных ЯБДК и здоровых. Сообщения о клиническом течении ЯБДК и активности ИГП у неоперированных больных и сведения о протеолизе в желудке больных, подвергнутых оперативному лечению единичны. Совсем не изучен вопрос о возможном прогностическом значении показателей ИГП при использовании того или иного метода лечения больных ЯБДК
малый интерес к состоянию протеолитической активности в желудке у больных ЯБДК и противоречивость публикуемых данных во многом связаны, как показывает анализ литературных материалов, с отсутствием достаточно надежных методик определения уровня активности пепсинов в желудке. Наиболее простой способ определения скорости протеолиза был предложен С. Г. Метта (1889), модифицированный' В. А. Горшковым (.1971). Суть метода состоит в использовании для определения скорости протеолити-
- 2 -ческой активности отрезков' полиэтиленовых трубочек с коагулированным яичным белком, размещаемых в желудке и двенадцатиперстной кишке на 12-24 часа. Скорость ИГП выражается в мм/сутки.- Рядом авторов были предложены некоторые изменения и модификации метода (Э. С. Двалишвили, 1975, Ц. Г. Масевич,1975, А. В. Новик, 1981). Однако, протеолитическая активность, исследованная этим методом и его модификациями существенно не отличалась у больных ЯБДК и здоровых лиц, что вызывало предположение о недостаточной специфичности метода. Ряд авторов исследовал содержание ферментов непосредственно в извлеченных пищеварительных соках. Известно довольно много таких методик в том числе получивший наибольшее распространение в нашей стране метод В. Н. Туголукова (1962). Эти методики не нашли широкого применения из-за малой информативности и чрезвычайно большого разброса результатов при обследовании больных с одним и тем же заболеванием. Несомненно большее практическое значение должны иметь методики, дающие интегральный результат протеолитическо-го воздействия желудочного сока, а не способы определения содержания того или иного отдельного фермента.
Новая страница в исследовании протеолитической активности желудка, казалось, открывается с изобретением аппарата "Фер-мент-2МТ", позволяющего определять переваривающую способность желудочного сока в полости желудка с регистрацией данных на ленте. Однако, при использовании его в повседневной практике выявились существенные недостатки, неточности в определении истинной ферментной активности желудочного сока, не говоря уже об обременительности самого многочасового исследования. Данные, полученные с помощью аппаратов типа "Фермент" оказались противоречивы у больных с одним и тем же заболеванием. К тому же временной контроль скорости протеолиза лишь косвенно характеризует активность ферментного воздействия. К со.-алениго аппарат "Фермент" не был усовершенствован и производство его прекращено более пяти лет тому назад.
Все вышеизложенное позволяет считать изучение и поиск методов определения активности внутриполостных ферментных процессов в желудке у больных ЯБДК и перенесших оперативное вмешательство по этому поводу весьма актуальной проблемой.
Цель исследования.
Разработать наиболее оптимальный способ определения протеолитической активности в полости желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и после ваготомии, а также изучить значение интрагастрального протеолиза при определении показаний к хирургическому лечению больных и выбору наиболее рационального объема операции.
Задачи исследования:
-
Изучить протеолит.ическую активность в полости желудка и двенадцатиперстной кишки у человека с помощью аппарата "Фер-мент-2МТ" и оценить его возможности;
-
Провести модификацию стандартной методики определения интрагастрального протеолиза с помощью аппарата "Фермент-2МТ" для повышения точности исследования;
-
Изучить состояние интрагастрального протеолиза при яз-Е9Ш0Й болезни двенадцатиперстной кишки;
-
Изучить внутрижелудочный протеолиз после ваготомии и резекции желудка, производимых по поводу язвенной болезни;
-
Оценить протеолктическую активность в желудке как составную часть кислотно-пептического фактора агрессии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
-
Изучить эффективность лечения язв'енной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от исходных значений интрагастрального протеолиза.
Научная новизна. Разработана модифицированная методика оценки протеолитической активности в желудке человека с помощью аппарата "Фермент-2МГ". Создана новая капсула для исследования пищеварительной функции (в частности протеолитической) желудочно-кишечного тракта. Разработан способ приготовления гомогенного белкового субстрата из сухой плазмы крови для определения интрагастрального протеолиза. Установлена известная корреляция между особенностями клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и уровнем интрагастрального протеолиза. Наиболее высокие показатели ИГП выявлены при агрессивном течении ЯЕДК. Показана важность учета ферментных изменений при язвенной болезни в комплексной оценке состояния больного при определении программы лечения. Изучено состояние
- 4 -ИГП у больных подвергавшихся ваготомии и резекции желудка и определено его прогностическое значение при лечении больных ЯБДК.
Практическое значение работы.
Предложенная капсула для определения ферментной (пепсиновой) активности в полости желудка обладает высокой разрешающей способностью и позволяет исследовать состояние протеолити-ческой активности в желудке в повседневной практике. Рекомендуемая методика приготовления субстрата для исследования про-теолитической активности в желудке проста и доступна в любом лечебно-диагностическом учреждении. Определение не только кислотного, но и пептического фактора агрессии при язвенной болезни помогает более обоснованно выделить группы больных для проведения дифференцированного выбора вида и объема оперативного лечения. Проведенные сопоставления особенностей клинического течения заболевания и показателей протеолитической активности при язвенной болезни выявили, что при повышенных уровнях ИГП (более 0,50 мг/мин), сочетающихся с высокой кислой секрецией желудка, особенно реальна опасность рецидива язвы после ваготомии. В таких случаях обоснованной нужно считать ваготомию с антрумэктомией или резекцию желудка. В других случаях с невысоким уровнем ИГП ваготомия с разгружающей желудок операцией дает вполне хорошие результаты.
Знание показателей интрагастрального протеолиза помогает в комплексе с другими данными прогнозировать возможную эффективность лечения больных ЯБДК
Структура и объем работы, диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 18 фотографиями аппаратуры, рентгенограмм, рисунков. Библиографический указателе представлен 300 источниками литературы, из которых 17Є отечественных и 124 иностранных авторов. Приложение Еключает ксерокопии удостоверений на рационализаторские предложения и авторского свидетельства.
Апробация и реализация работы. Результаты клинических исследований используются в педагогической, научной и лечебной
- 5 -деятельности кафедр абдоминальной хирургии, амбулаторной хирургии, неотложной хирургии , общей терапии N2, гастроэнтерологии Военно-медицинской Академии им. С. М. Кирова, а также МСЧ 7 производственного объединения Кировский завод. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, получено авторское свидетельство на новую капсулу, внедрено 4 рационализаторских предложения. Положения настоящей работы были представлены на научно-практической конференции, проходившей в Главном военном клиническом госпитале им. Е Н Бурденко в Москве в 1986 году, Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в Ленинграде в 1990 году.
