Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Диагностика и лечение нагноений оста-точной полости после печени. современное состояние проблемы (Обзор литературы) 11
Глава II. Материал и методы исследования 12
2.1. Характеристика больных, оперированных по поводу эхинококкоза печени до применения послеоперационного УЗ мониторинга за состоянием остаточной полости 20
2.2. Анализ собственных наблюдений 25
2.3. Методы статистической обработки материала 31
Глава III. Динамическая характе ристика остаточной полости после эхинококкэктомии печени 32
3.1. Динамическая ультразвуковая характеристика остаточной полости после эхинококкэктомии печени 33
3.1.1. Состояние.остаточной полости после операций по поводу неосложненного эхинококкоза печени 34
3.1.2. Состояние остаточной полости после операций по поводу осложненного эхинококкоза печени 43
3.2. Клинико-ультразвуковые диагностические аспекты нагноения остаточной полости после эхинококкэктомии печени 51
3.2.1. Открытая эхинококкэктомия печени 51
3.2.2. Полузакрытая эхинококкэктомия печени 56
Глава IV. Мероприятия под контролем сонографа, корригирующие процессы в остаточной полости после эхинококкэктомии печени 60
4.1. Коррекция дренажей остаточной полости 61
4.2. Лечебно-диагностические пункции остаточной полости под контролем сонографа 66
4.3. Релапаротомии при нагноении остаточных полостей 68
Заключение 73
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Указатель литературы 96
- Характеристика больных, оперированных по поводу эхинококкоза печени до применения послеоперационного УЗ мониторинга за состоянием остаточной полости
- Состояние.остаточной полости после операций по поводу неосложненного эхинококкоза печени
- Открытая эхинококкэктомия печени
- Коррекция дренажей остаточной полости
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении эхинококкоза печени (ЭП), его актуальность приобретает все большую медико-социальную значимость (Аскер-ханов Р.П., 1976, Агзамходжаев С.С., 1989, Акматов Б.А. с соавт., 1989, Амбади Вену-гопал, 1999, Алиханов Н.Х, 1992, Османов А.О., 1997, Ахмедов И.Г., 1998, Абдуллаев А.Г. с соавт., 1998, Багаудинов Г.М., 2001, Stoianov G., et al, 1998, Prousalidis J. et al, 1999).
Связано это во многом с тем, что эхинококкозом страдают часто люди активного трудоспособного возраста.
Тяжелая экономическая депрессия, поразившая все сферы нашего общества, нашла свое отражение и в увеличении числа больных различными паразитарными заболеваниями, в том числе и эхинококкозом печени.
Об этом свидетельствуют и все чаще появляющиеся на страницах мировой медицинской печати публикации, посвященные различным аспектам эхинококкового поражения печени (Апоян В.Т., 1991, Акматов Б.А., Рыскунов Э.Р., 1992, Атаев С.Д. с соавт., 1996, Ахмедов И.Г., 1998, Альперо-вич Б.И., 1999, Bhatia G. et al, 1997 и многие другие).
Особенно обострилась актуальность проблемы эхинококкоза в Республике Дагестан - эндемичной для него зоне (Ахмедов И.Г., 2002).
Причем, если количество неосложненных форм заболевания удвоилось, то осложнения его увеличились в 2,5 раза (Джалалов Ю.В. с соавт., 1997, Ахмедов И.Г. 1998, 2002).
Результаты многопрофильных исследований, посвященных эхинокок-козу печени, продолжают подтверждать высокий процент послеоперационных осложнений, до 25%, а также длительную нетрудоспособность и частую инвалидизацию пациентов (Алиев М.А. с соавт., 1990, Альперович Б.И. с соавт., 1995, Багаудинов Г.М., 2001, Paksoy М. et al, 1998, Shambesh M.A. et al, 1999). Кроме того, исследователи отмечают продолжительное, до 24 месяцев, закрытие остаточных полостей после произведенной эхино-коккэктомии (ЭЭ) (Магомедов А.З. с соавт., 1997, Мовчун А.А. с соавт, 1997, Османов А.О., 1997, Альперович Б.И. с соавт., 1998, Ахмедов И.Г., 1998, 2002, Diez J. et al.,1998).
В то время как различные вопросы диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печени представляются предметами активных дискуссий хирургов, проблемы рационального послеоперационного ведения больных, как правило, обсуждаются не столь активно (Буянов В.М. с соавт., 1990, Гайбатов СП., Гайбатов Р.С., 1995, 1996). А вместе с тем именно динамический контроль за состоянием остаточной полости и комплекс мероприятий по раннему выявлению неблагополучия в ней, а также мер по их профилактике и коррекции, может, и на наш взгляд, существенным образом повлиять на все параметры течения послеоперационного периода (Буянов В.М. с соавт., 1990). Наиболее оправданным может оказаться динамический ультразвуковой мониторинг за состоянием остаточной полости.
Таким образом, неутешительные результаты лечения больных эхино-коккозом печени и большое, не имеющее тенденции к снижению, число послеоперационных осложнений и обуславливает актуальность предпринятого нами исследования.
На основании вышеизложенного нами были поставлены следующие цель и задачи исследования.
Цель работы:
Улучшить раннюю диагностику и лечение нагноения остаточных полостей после эхинококкэктомии печени.
Для достижения цели нами были поставлены следующие задачи:
1. Определить ультразвуковые признаки, характеризующие в динамике состояние остаточной полости после эхинококкэктомии печени, как при благополучном течении процесса, так и при её нагноении.
2. На основании полученных результатов конкретизировать показания, сроки и методы санации остаточной полости в послеоперационном периоде.
3. Выявить причины нагноения остаточных полостей и разработать комплексные мероприятия по их профилактике.
4. Разработать практические рекомендации по применению ультразвукового мониторинга за состоянием остаточной полости после эхинококкэктомии печени.
Научная новизна исследования:
В работе впервые изучены возможности ультразвукового мониторинга за состоянием остаточной полости после эхинококкэктомии печени. В результате исследования представлены:
1. Динамическая характеристика течения процесса закрытия остаточной полости, как при его благоприятном течении, так и при инфицировании полости.
2. Конкретизированы показания, сроки и методы санации остаточной полости при её инфицировании.
3. Определены наиболее вероятные причины нагноения остаточных полостей.
4. Предложен эффективный состав раствора для промывания остаточных полостей.
5. Разработан способ надежной фиксации дренажей ко дну фиброзной полости.
Практическая значимость работы.
Изучение и анализ лечебно-диагностических возможностей ультразвукового мониторинга за остаточной полостью после эхинококкэктомии печени позволили:
1. Впервые нами выявлены ранние признаки инфицирования остаточной полости, определена этапность появления признаков неблагополучия в остаточной полости.
2. Конкретизировать показания, сроки и методы коррекции её состояния.
3. Разработать практические рекомендации по применению ультразвукового мониторинга за остаточной полостью после эхинококкэктомии печени
4. Улучшить результаты хирургического лечения больных эхинокок-козом печени:
• Уменьшить число осложнений со стороны остаточной полости.
• Сократить сроки пребывания больных в стационаре после эхинококкэктомии печени.
Основные положения, выносимые на защиту.
Клинические и лабораторные признаки инфицирования остаточной полости вуалируются изменениями, связанными с операционной травмой, наркозом и другой операционной агрессией. В связи с этим УЗ-мониторинг за остаточной полостью после ЭЭП является высокоинформативным и, что не мало важно, малоинвазивным методом контроля.
Появление ранних признаков инфицирования содержимого остаточной полости определяет показания для коррекции дренажа, постоянного его промывания и активной аспирации.
При благополучном течении послеоперационного периода жидкость в остаточной полости динамично уменьшается в течение 3-4 суток, что за висит от её размеров, а сама полость закрывается, в среднем, к 10-12 суткам после операции, что зависит от её исходных размеров, а также характера имеющихся осложнений.
Неэффективность этих мероприятий и/или обнаружение при очеред-/ ном УЗИ изолированного недренированного участка остаточной полости определяют показания к его пункции и дренированию под контролем со-нографа.
Безуспешность вышеперечисленных мероприятий определяет показания для релапаротомии и повторного дренирования остаточной полости.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.
Результаты выполненной работы внедрены в повседневную практику хирургической клиники железнодорожной отделенческой больницы ст. Махачкала-Порт СКЖД, а также включены в учебный процесс на кафедрах хирургии ГОУ ВПО «Дагестанской государственной медицинской академии ФАЗ СР».
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на заседании научного общества хирургов Дагестана им. Р.П.Аскерханова, 2001; четвертом европейском конгрессе по травматологии и неотложной хирургии, Италия, Пиза, 2000; международной научной конференции "Hepatology - 2000", Мюнхен, 2000; Всероссийской конференции «Эхинококкоз», Махачкала, 2000; межкафедральных научно-практических конференциях, 2001; международном конгрессе хирургов, Петрозаводск, 2002.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе два удостоверения рацпредложения и методические рекомендации для студентов старших курсов и врачей.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 112 страницах машинописи, состоит из введения, собственных исследований 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 17 таблиц и 25 рисунков. Список литературы включает 153 источника, в том числе 102 отечественных и 51-иностранных авторов.
Автор выражает глубокую и искреннюю признательность доктору медицинских наук, профессору Меджидову Расулу Тенчаевичу за оказание методической помощи в выполнении диссертационной работы.
Характеристика больных, оперированных по поводу эхинококкоза печени до применения послеоперационного УЗ мониторинга за состоянием остаточной полости
Нами с целью сопоставления результатов лечения больных, из архивных материалов было выбрано 38 из 279 историй болезней пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза печени в клиниках в период с 1985 по 1995 годы. Истории болезней выбирались только те, в которых были указания на нагноение остаточных полостей после произведенных вмешательств.
От общего числа оперированных по поводу эхинококкоза печени больных, нагноения остаточных полостей встретились у 13,62%.
Характеристика этих больных по возрастно-половым показателям представлена в таблице 2.1.1. Данные приведенной таблицы, показывают, что среди больных с нагноением остаточной полости в 2 раза чаще было у мужчин. 18 из 25 мужчин и 10 из 13 женщин были сельскими жителями и имели связь с животноводством. Все пациенты имели длительный анамнез заболевания, поздно обратились за медицинской помощью и длительное время лечились народными средствами в домашних условиях. 27 из 38 больных первично были госпитализированы не в хирургические отделения, где также произошла определенная задержка в обследовании и в проведении необходимого лечения. Всё это еще раз указывает на необходимость и важность проведения профилактических осмотров населения, особенно связанного с животноводством. У 34-х больных киста паразита располагалась в одной доле, а у 4-х было выявлено по 2-е кисты. Причем у 3-х пациентов они локализовывались в одной доле, а у 1-ого в обеих долях печени. Размеры кист колебались от 6,5 см до 18 см в диаметре. У 12 пациентов кисты были молодыми и неосложненными. Кисты располагались во 2, 4, 5, 6, 7 и 8 сегментах печени. У 24-х больных имело место осложнения: нагноение кисты - 17; механическая желтуха - 7. Операции, выполненные больным при неосложненном эхинококкозе печени, представлены в таблице 2.1.2. Фиброзная полость у 4-х больных обрабатывалась 2% раствором формалина, у 5-ти 96% спиртом и у 3-х пациентов 10-30% горячим физиологическим раствором. При выполнении закрытой эхинококкэктомии в 5-ти случаях полость ликвидировалась капитонажем путем вворачивая ее краев и ушиванием изнутри, а в 4-х наблюдениях полость закрывалась прядью большого сальника, выкроенного на ножке. Как следует из историй болезней этих пациентов, первые симптомы неблагополучия со стороны остаточной полости появлялись на 6 - 8-е сутки после операции. При этом отделяемого из дренажей при полузакрытых вариантах операции не было уже на 3-е сутки. Клинически инфицирование остаточной полости проявлялось повышением температуры тела, которая в первые 3 дня не носила гектического характера, потливостью, слабостью, потерей аппетита и другими симптомами общего характера. В общем анализе крови типичные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и т.д.) наблюдались лишь у 8 больных. 12 больным на 5-6 сутки проводилось контрольное ультразвуковое обследование, у 2-х больных обнаружены остаточные полости, диаметром 3 и 4,5 см. В остальных случаях УЗИ не выявило остаточную полость. Фистулография была применена у 5-ти больных. Во всех наблюдениях остаточные полости были обнаружены. Ценность метода составила 100%. Таким образом, ультразвуковое исследование на этапе лечения анализируемых больных, при выявлении остаточных полостей печени после произведенной эхинококкэктомии, имело низкую диагностическую ценность, которая составляла 16,7%. Возможно, причиной этого явилось как несовершенство самой диагностической аппаратуры, так и отсутствие должного опыта у врача, работающего с ультразвуковой техникой. УЗИ выполнялись по стандартной методике, в дренажи не вводилась жидкость для заполнения полостей с целью их лучшей визуализации и т.д. На анализируемом этапе фистулография представляла собой более информативный диагностический прием по сравнению с УЗИ. Все изложенное выше касается операций, выполненных по закрытой и полузакрытой методикам. Метод закрытия фиброзной полости не сказался на развитии описываемого осложнения. По поводу нагноившихся эхинококковых кист у 7 больных были произведены открытые эхинококкэктомии. В этой группе больных признаки неблагополучного течения послеоперационного периода проявились клинически раньше, чем в предыдущей группе, уже на 3-4 сутки после операции. Они были аналогичны описанным выше. Однако, у этих больных имелись характерные изменения со стороны крови, возможно, это связанно с уже имевшим место до операции нагноительным процессом. Применение УЗИ у всех этих больных позволило выявить как саму полость, так определить в ней уровень недренирующейся жидкости. Применение других диагностических методов этим больным не потребовалось.
По поводу эхинококкоза печени, осложненного механической желтухой основная операция у 7 больных дополнена холецисто- и холедохостомией.
В 2-х случаях тщательный анализ историй болезней и беседа с оперировавшим хирургом, позволили выяснить, что причиной послеоперационных осложнений послужили желчные свищи, которые не были замечены и ушиты во время эхинококкэктомии. У остальных 5-ти больных картина формирования и нагноения остаточной полости была аналогична таковой у больных первой группы, оперированных по поводу неосложненного эхинококкоза печени.
Диагностика остаточных полостей у этих больных была основана на данных фистулографии у 4 и УЗИ у 3. Лечение нагноений остаточных полостей у описанных больных проводилось следующим образом.
Релапаротомия, санация и дренирование потребовались у 8-ми больных, что составило (21,05%). Всем этим пациентам были произведены oneрации по редренированию остаточных полостей двумя перфорированными трубками. После повторной операции умер один больной от инфаркта миокарда. В 3-х случаях (7,9%) применялись чрезкожные пункционные методы. Остальным 27-ми больным (71,05%) удалось санировать полости применением многократных, в течение длительного времени, до 10-15 суток, промываний полостей растворами антисептиков через имеющиеся дренажи.
Конечно, на основании данных, полученных из историй болезней, достаточно сложно делать категорические выводы о причинах неудач, приведших к развитию указанных осложнений.
Однако, мы позволим себе их предположить и в дальнейшем сопоставить эти предположения с полученными в результате работы данными. Мы видим причины формирования остаточных полостей и их нагноение в неадекватном дренировании, и неполном закрытии фиброзной полости, как сальником, так и путём её ушивания.
Состояние.остаточной полости после операций по поводу неосложненного эхинококкоза печени
По поводу неосложненного эхинококкоза печени нами было оперировано 9 пациентов, у которых в послеоперационном периоде произошло формирование и инфицирование остаточных полостей. В 8-ми случаях выполнялись полузакрытые варианты эхинококкэкто-мии и, лишь в одном наблюдении была произведена закрытая эхинококкэк-томия. У больного, которому выполнялась закрытая эхинококкэктомия, киста располагалась в 4-ом сегменте. Диаметр её составлял 8 см. Поверхностное расположение последней, практическое выбухание над поверхностью печени и отсутствие признаков инфицирования содержимого кисты, позволили произвести закрытую эхинококкэктомию. Обработка небольшого остатка фиброзной полости производилась спиртом. Первые четверо суток послеоперационный период клинически протекал гладко. На 5-е сутки по вечерам стала повышаться температура до 37,5 - 38 С. Озноба не было. Данные УЗИ уже на 2-е сутки выявили, что в области бывшей кисты имеется небольшое, до 2-х см в диаметре, объемное образование пониженной эхогенности с усилением ультразвука за ним. Содержимое его неоднородно. На 4-5 сутки, в сроки повышения температуры тела (37,5-38 С), видимое образование, остаточная полость, стала иметь более четки контуры с областью перифокального воспаления. В полости его жидкость определялась четко (рис. 3.1.1.1). В общем анализе крови появился лейкоцитоз, ускорилось СОЭ. Причину возникновения остаточной полости с последующим её инфицированием, по нашему мнению, несомненно, следует искать в дефекте хирургической техники. По всей видимости, хирург, закрывая остатки фиброзной полости, не ушил её достаточно герметично. Скопившаяся кровь и т.д., по нашему мнению, послужили питательной средой для инфицирования, что и привело к указанным последствиям. После полузакрытой эхинококкэктомии путем тампонады фиброзной полости прядью сальника мы наблюдали 3-х больных. Кисты у этих пациентов локализовывались во 2-ом, 4-ом и 5-ом сегментах печени. Во всех трех случаях выкраивалась прядь большого сальника на ножке, которая подшивалась ко дну полости. В качестве шовного материала у одного больного использовался хромированный кетгут, а у 2-х других пациентов применялся синтетический шовный материал. В 2-х случаях фиброзная полость обрабатывалась глицерином и в одном спиртом. Помимо заполнения фиброзной полости сальником, в неё вводился хлорвиниловый дренаж, который устанавливали ко дну полости, и фиксировали к фиброзной капсуле и к коже передней брюшной стенки больного. Сонографические наблюдения в первые 3-ое суток после операции каких-либо признаков, указывающих на неблагоприятное течение процесса в полости не выявили. Наличие жидкости не определялось. Лишь на 6 - 7-е сутки стали визуализироваться небольшие полостные образования (1,5-2 см). У одного больного их обнаруживалось два. Одно из них располагалось на дне (d=2 см), другое в средней трети ушитой фиброзной полости (d=l,5 см). В указанное время каких-либо клинических проявлений не проявлялось. На 9-е сутки размеры полостей достигали 3,5 см у 2-х больных, а у одного она была до 5 см в диаметре. В это же время в полостях стало четко обнаруживаться жидкостное неоднородное содержимое. На этот же период приходится и время появления из дренажа незначительного, до 3,5мл, отделяемого, которое было мутным и без запаха. С целью изучения его характера проводились бактериологические исследования. В результате последних выявлялись следующие штаммы бактерий: 1. Кишечная палочка. 2. Золотистый стафилококк. Клинические же признаки формирования и инфицирования остаточных полостей впервые проявились типичной для них клинической картиной лишь на 11 — 12-е сутки после операции. Вместе с тем, ретроспективный анализ этих наблюдений показал, что некоторые признаки имели место и на 8 - 9-е сутки, которые проявлялись потливостью, апатией и другими признаками интоксикации. Температура тела при этом не повышалась выше 37 - 37,5 градусов С. Приводим наблюдение.
Открытая эхинококкэктомия печени
До развития современных медицинских картиноформирующих технологий, малоинвазивная хирургия имела лишь глубоко условное значение.
Появление УЗИ и компьютерной томографии пришли на помощь специалистам, стремящимся, идти по пути малого травматизма при лечении нагноившихся полостных образований печени и других органов.
Коль скоро, в нашей работе речь идет об инфицированных остаточных полостях печени после произведенной эхинококкэктомии, то мы постараемся описать те мероприятия, которые могут предотвратить нагноение формирующихся остаточных полостей или, при наличии уже сформировавшегося нагноения, произвести санацию остаточной полости с минимальной травмой для пациента.
При этом мы укажем наиболее, на наш взгляд, оправданные показания для применения того или иного метода. Как мы уже говорили, при закрытии остаточных полостей, как правило, применяются следующие варианты: 1. Открытая эхинококкэктомия. 2. Полузакрытая эхинококкэктомия. 3. Закрытая эхинококкэктомия. В предыдущей главе мы излагали свои предположения по поводу причин возникновения остаточных полостей после эхинококкэктомии печени и доказали приоритет сонографии в раннем их выявлении, обнару 61 жив опережение сонографической картины над клиническими проявлениями осложнения. В настоящем разделе нашего исследования мы более подробно остановимся на этих причинах и попытаемся указать, на наш взгляд, реальные пути их предупреждения. Открытый вариант операции производится обычно вынуждено, либо при нагноившемся эхинококкозе, либо в тех ситуациях, когда выполнение полузакрытой эхинококкэктомии приводит к деформации долевых желчных протоков, а большой сальник не выражен в достаточной степени для тампонады фиброзной полости. Закрытая эхинококкэктомия выполняется крайне редко, при наличии соответствующего комплекса условий, о которых написано в многочисленных руководствах по хирургии эхинококкоза. Нам видится, что динамическая коррекция дренажей фиброзной полости - один из наиболее важных методов превентивных лечебно-профилактических мероприятий при обнаружении по данным сонографии признаков формирования и инфицирования остаточной полости. Все-таки, как нам кажется, следует более детально разобрать причины неадекватности функции дренажей. Если с открытым вариантом эхинококкэктомии все более или менее ясно, хотя проблема, в сущности, аналогична, то при полузакрытой эхинококкэктомии дело обстоит несколько сложнее. Дренажи, как показали наши наблюдения, часто устанавливаются малого диаметра (менее 1-ого см). Это, несомненно, недопустимо, т.к. возможны их перегибы, а малый внутренний диаметр не может обеспечить адекватного дренирования полости. Дренажи устанавливаются ко дну раны, но не фиксируются, что имеет важное значение в его дальнейшей подвижности внутри полости. Общепринято фиксировать дренаж к краю наружной части фиброзной капсулы, иногда к брюшине и к коже передней брюшной стенки. Однако часто не учитывается, что во время дыхательных движений возможно смещение дренажа кверху. Кроме того, сама печень, как показали наши наблюдения, после опорожнения кисты через 1—2 дня несколько сокращается, что также может «отодвигать» дно полости от дренажа. Все это приводит к мысли о целесообразности фиксации дренажа кет-гутовой нитью путем прошивания одного его края непосредственно ко дну полости. Кетгут используется 2/0 - 3/0. Дренаж со внутренним диаметром не менее 1 см имеет 3-4 боковых отверстия. Далее фиксируем его у наружного края фиброзной капсулы, оставляем небольшой изгиб дренажа в брюшной полости для экскурсии во время дыхания и подшиваем к коже передней брюшной стенки. Ко времени удаления дренажа 5-6 сутки, кетгут расслабляется, и эвакуация дренажа происходит без каких-либо затруднений. Подобным образом мы уже проводили фиксацию дренажей у 44-х больных (68,8%). Лишь у 4-х из них произошло смешение дренажей В 1-ом наблюдении (2,3%) повторная его коррекция была успешной, а в 2-х (4,7%) пришлось прибегнуть пункционным способам лечения, и еще в одном (2,3%) потребовалась, в связи с безуспешностью пункции, рела-паротомия. Таким образом, эффективность коррекции подшитых дренажей, по нашим данным, составила 93%, а безуспешность, соответственно, 7% (3 больных).
Возможно, это небольшой клинический материал, но, тем не менее, и он позволяет сделать предварительный вывод о целесообразности применения метода (рис. 4.1.1). Это мы описали способ профилактики миграции дренажа в полости, а как же поступать, когда дренаж не фиксирован, что имело место у 17 больных (26,6%), и сдвинулся вверх, что повлекло за со бой скопление жидкости на дне полости.
Коррекция дренажей остаточной полости
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении эхинококкоза печени, его актуальность приобретает все большую медико-социальную значимость. Связано это во многом с тем, что паразитом страдают часто люди активного трудоспособного возраста.
Тяжелая экономическая депрессия, поразившая все сферы нашего общества, нашла свое отражение и в увеличении числа больных различными паразитарными заболеваниями, в том числе и эхинококкозом печени. Об этом свидетельствуют и все чаще появляющиеся на страницах мировой медицинской печати публикации, посвященные различным аспектам эхинококкового поражения печени. Особенно обострилась актуальность проблемы эхинококкоза в Республике Дагестан - эндемичной для него зоне. Причем, если количество неосложненньгх форм заболевания удвоилось, то осложнения его увеличились в 2,5 раза. Результаты многопрофильных исследований, посвященных эхинококкозу печени, продолжают подтверждать высокий процент послеоперационных осложнений, до 25%, а также длительную нетрудоспособность и частую инвалидизацию пациентов. Кроме того, исследователи отмечают продолжительное, до 24 месяцев, закрытие остаточных полостей после произведенной эхинококкэктомии.
К сожалению, несмотря на длительность изучения проблемы, среди хирургов до настоящего времени нет единства взглядов на выбор метода операции при эхинококкозе печени, способы обработки остаточной полости и многие другие аспекты вопроса. Однако в то время как различные вопросы диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печени представляются предметами активных дискуссий хирургов, проблемы рационального послеоперационного ведения больных, как правило, обсуждаются не столь часто и активно. Вместе с тем, именно динамический контроль за состоянием остаточной полости и, в результате этих наблюдений, ком плекс мероприятий по раннему выявлению неблагополучия в ней, а также мер по их профилактике и коррекции, может, на наш взгляд, существенным образом повлиять на все параметры течения послеоперационного периода.
В этом смысле, по нашему мнению, в силу своей высокой информативности и малой инвазивности, наиболее оправданным может оказаться динамический ультразвуковой мониторинг за состоянием остаточной полости. Таким образом, неутешительные результаты лечения больных эхино-коккозом печени и большое, не имеющее тенденции к снижению, число послеоперационных осложнений и обуславливает актуальность предпринятого нами исследования. На основании вышеизложенного нами были поставлены следующие цель и задачи исследования. Цель работы: Улучшить раннюю диагностику и лечения нагноения остаточных полостей после эхинококкэктомии печени. Для достижения поставленной цели нами были поставлены следующие задачи: 1. Определить ультразвуковые признаки, характеризующие в динами ке состояние остаточной полости после эхинококкэктомии печени, как при благополучном течении процесса, так и при её нагноении. 2. На основании полученных результатов конкретизировать показа ния, сроки и методы санации остаточной полости в послеоперационном периоде. 3. Выявить причины нагноения остаточных полостей и разработать комплексные мероприятия по их профилактике. 4. Разработать практические рекомендации по применению ультразвукового мониторинга за состоянием остаточной полости после эхинококкэктомии печени. В работе изучены возможности ультразвукового мониторинга за состоянием остаточной полости после эхинококкэктомии печени и даны рекомендации по его применению, как с диагностической, так и с лечебной целью. В результате исследования представлены: 1. Динамическая характеристика процесса закрытия остаточной полости, как при его благоприятном течении, так и при инфицировании полости. 2. Конкретизированы показания, сроки и методы санации остаточной полости при её инфицировании. 3. Определены наиболее вероятные причины нагноения остаточных полостей. 4. Разработан способ надежной фиксации дренажей ко дну фиброзной полости. Настоящая работа основана на ретроспективном анализе историй болезней пациентов, которые были оперированы по поводу эхинококкоза печени до применения ультразвукового мониторинга за состоянием остаточной полости и анализе исходов лечения больных, оперированных после его внедрения. Всего анализу подвергнуто 102 больных. Нами с целью сопоставления результатов лечения больных, т.е. для проведения сравнительного контроля, из архивных материалов было выбрано 38 историй болезней пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза печени.
