Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное использование эндоскопических методов в диагностике и лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом (обзор литературы) 11
1.1 Проблема холедохолитиаза 11
1.2 Роль и место малоинвазивных методов в диагностике холедохолитиаза 16
1.3 Современные методы лечения холедохолитиаза 22
1.4 Микрохолелитиаз. Диагностика и роль в развитии желчнокаменной болезни 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Краткая характеристика больных и принципы формирования клинических групп 34
2.2 Методы исследования 41
2.2.1 Дуоденоскопия 42
2.2.2 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ... 44
2.2.3 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 45
2.2.4 Механическая литотрипсия и литоэкстракция 46
2.2.5 Внутрипротоковый забор желчи и микроскопии ее осадка 47
Глава 3. Непосредственные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии 48
3.1 Результаты дуоденоскопии у пациентов с холедохолитиазом..
3.2 Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с холедохолитиазом . 55
3.3 Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии 58
3.4 Механическая литотрипсия и литоэкстракция 60
3.5 Эндоскопические манипуляции у пациентов с дивертикулами папиллярной зоны 63
3.6 Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии 66
3.6.1 Кровотечения из зоны рассеченного большого дуоденального сосочка 66
3.6.2 Острый панкреатит, развившийся после эндоскопических манипуляций 71
Глава 4. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии 74
4.1 Ультразвуковое исследование органов панкреатобилиарной системы 75
4.2 Дуоденоскопия в отдаленном периоде после эндоскопической папиллосфинктеротомии 79
Глава 5. Исследование кристаллических структур желчи до и после эндоскопической папиллосфинктеротомии 84
5.1 Микроскопия желчи до и после эндоскопической санации желчных протоков 88
5.2 Микроскопия желчи в отдаленном периоде после эндоскопической папиллосфинктеротомии 93
Заключение 97
Выводы 107
Практические рекомендации 107
Список использованной литературы
- Современные методы лечения холедохолитиаза
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
- Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с холедохолитиазом
- Дуоденоскопия в отдаленном периоде после эндоскопической папиллосфинктеротомии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Увеличение числа больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в нашей стране и во всем мире заставляет хирургов считать проблему лечения данной патологии одной из важнейших в гепатобилиарной хирургии. С ростом заболеваемости ЖКБ возрастает и количество осложненных форм, среди которых холедохолитиаз занимает ведущее место и наблюдается у 6-28% больных (Котовский А.Е. и соавт.,2010).
Разработанная Classen и Demling в 1974г. методика эндоскопической папиллосфинктеротомий (ЭПСТ) явилась альтернативой трансдуоденальным операциям на большом дуоденальном сосочке (БДС), что связано с малой травматичностью метода и его высокой эффективностью (Майст-ренко Н.А. и соавт.,2000; Королев МП. и соавт.,2010).
Однако расширение показаний к эндоскопическому разрешению хо-ледохолитиаза и увеличение числа папиллосфинктеротомий привело к пониманию небезопасности подобных манипуляций (Кузьмин-Крутецкий М.И. и соавт.,2010). Так же активно дискутируемым вопросом в,настоящее время является объем эндоскопической сфинктеротомии. Необходимо ли стремиться к выполнению максимального рассечения или можно ограничиться так называемой частичной или парциальной папиллотомией, решающей непосредственные задачи (Rajnakova A. et al.,2003).
Так вероятность возникновения кровотечения из верхнего края па-пиллотомного разреза может достигать 30% (Нестеренко Ю.А. и со-авт.,2008), что потребует не только проведения дополнительных мер по остановке кровотечения, но и отказа от дальнейших манипуляций по санации холедоха.
Стремление к выполнению максимальной папиллосфинктеротомий может осложнить манипуляцию ретродуоденальной перфорацией, встречающейся примерно в 1,5% случаев (Гринев СВ. и созвт., 2008).
Однако выполнение неадекватно маленького разреза может привести к отеку зоны устья вирсунгового протока, и явиться причиной возникновения острого панкреатита (Rolny P. et а!., 2003).
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению отдаленных результатов ЭПСТ, остаются малоизученными вопросы по оценке влияния разрушенного сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка на состояние желчевыводящих путей в зависимости от протяженности папиллотомии. Существует мнение, что риск возникновения рестеноза БДС в отдаленные сроки после ЭПСТ может дос-
-4-тигать 25% у пациентов, которым была выполнена частичная или парциальная ЭПСТ (Потапов А.О., 2007).
С другой стороны показана наибольшая выраженность дуоденохоле-дохеального рефлюкса у пациентов с максимальной длиной папиллото-мии, что связано с широким зиянием вновь сформированного соустья (Нишанов Ф.Н. и соавт., 2008).
Таким образом, ведущая роль эндоскопических методов лечения хо-ледохолигиаза на настоящем этапе развития малоинвазивнои хирургии не вызывает сомнений. Однако отсутствие четко обусловленного отношения к объему выполняемой папиллотомии требует разработки дифференцированного подхода к решению данной проблемы.
Цель исследования Целью исследования является изучение непосредственных и отдаленных результатов ЭПСТ для выбора оптимального способа рассечения БДС у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, в зависимости от топографо-анагомических особенностей и размеров конкремента.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: I.Оценить непосредственные результаты ЭПСТ у больных с холедохолитиазом.
2.Сравнить эффективность и возникшие осложнения после частичной или неполной и максимальной ЭПСТ.
3.Сравнить отдаленные результаты после частичной и максимальной ЭПСТ.
4.0ценить эффективность ЭПСТ по анализу микролитов внутри-протоковой желчи до и после ЭПСТ.
Научная новизна
В работе на значительном клиническом материале были подвергнуты анализу способы выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом. В процессе исследования была усовершенствована методика и техника выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая сопровождалась бы наименьшим числом возможных осложнений.
Примененная методика микроскопии внутрипротоковой желчи позволила оценить химический состав желчных кристаллов, что повлияло на способ литотрипсии и рекомендации по назначению литолитических препаратов. Впервые использован усовершенствованный катетер для аспирации желчи, что дало возможность осуществлять забор порции желчи без
-5-присасывания и травматизации слизистой холедоха (удостоверение на рационализаторское предложение № 1518 от 30 марта 2009).
Практическая значимость результатов исследования В результате исследования разработаны практические рекомендации по выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от топографо-анатомических особенностей папиллярной зоны и размеров конкрементов гепатикохоледоха. Показаны преимущества способа частичной папиллосфинктеротомии как непосредственно во время выполнения манипуляции, так и в отдаленном периоде. В исследовании описана техника внутрипротокового забора желчи с последующим методом микроскопии ее осадка.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выполнение частичной эндоскопической папиллосфинктеротомии значительно снижает возможность возникновения таких осложнений как кровотечение и ретродуоденальная перфорация.
-
Частичная ЭПСТ в отдаленном периоде не сопровождается ресте-нозом устья холедоха и характеризуется частичным сохранением запира-тельной функции БДС и отсутствием дуоденобилиарного рефлюкса.
-
В отдаленном периоде после ЭПСТ у пациентов с максимальной длиной папиллотомного разреза определяются признаки полного разрушения сфинктерного аппарата БДС, приводящего к возникновению дуоденобилиарного рефлюкса без признаков восходящего холангита.
-
Использование метода микроскопии внутрипротоковой желчи является способом оценки результативности эндоскопического рассечения БДС и механической литотрипсии. Данные микроскопического исследования позволяют оценить эффективность эндоскопических методов лечения холедохолитиаза в зависимости от способа рассечения БДС.
Личный вклад В условиях клиники общей хирургии принимал участие в проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкрегографии (ЭРХПГ), ЭПСТ, механической литотрипсии и литоэкстракции у 51% больных. Во всех случаях наблюдения пациентов в отдаленном периоде выполнял дуодено-скопию, осуществлял внутрипротоковый забор желчи и микроскопию осадка. Все рисунки (эндо- и микрофото) являются оригинальными и выполнены лично автором. Проводил статистическую обработку полученных результатов. Личное участие автора зафиксировано в первичных документах (протоколы операций, истории болезни). Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы диссертации, и заключением
членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Х-м, ХН-м, XIV-м московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Проблемная комиссия РАМН «Эндоскопическая хирургия» при ГУ РНЦХ им.акад. Б.В.Петровского РАМН). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссий «Абдоминальная хирургия и проктология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, 2011). По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Л.Толстого, 6/8), практическую деятельность эндоскопического и общехирургического отделений городской больницы №4 Святого Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д.1). Математическая обработка результатов
Результаты исследований сохранялись в формате Microsoft Excel 2003. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных функций Microsoft Excel и программы Statistica 6.0. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин и среднего отклонения от среднего. Группы сравнивали с использованием точного критерия Фишера. Различия между группами данных считали статистически значимыми при р<0,05 и высокозначимыми при р<0,001. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 121 отечественных и 83 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 27 таблицами и 13 рисунками.
Современные методы лечения холедохолитиаза
Неизменно важный вопрос клинической практики - выбор оптимальной диагностической программы, обеспечивающей верификацию заболевания, определение локализации уровня поражения, выбор оптимальной лечебной и хирургической тактики. Это особенно важно при холедохолитиазе, осложненным механической желтухой, учитывая, что каждый метод в отдельности имеет свои пределы диагностических возможностей. И важно представлять, какое сочетание вмешательств потенцирует, а какое - нивелирует клинический эффект [1,2,13,14,25,36,161].
Общепринятым является применение ультразвукового исследования в выявлении камней желчных протоков.
К очевидным преимуществам данного диагностического метода относят его безвредность, высокую разрешающую способность, неинвазивность и возможность неограниченного повторения процедур. Вероятность обнаружения конкрементов при УЗИ находится в прямой зависимости от размеров последних, их локализации и степени расширения гепатикохоледоха. Наиболее часто обнаруживаются конкременты верхней и средней трети расширенного холедоха в условиях сохраняющейся желчной гипертензии [82,93,110,191]. Значительные проблемы в получении достоверной информации в диагностике холедохолитиаза связаны с отсутствием естественного контраста между желчью и конкрементами, а также частая локализация камней в дистальном отделе холедоха, "закрытого" для звуковых волн тканями поджелудочной железы и газосодержащими полыми органами.
Чувствительность трансабдоминального УЗИ в диагностике БС колеблется в широких пределах и составляет 13-65%, а специфичность 96% [22,59]. В то же время при диагностике желчных конкрементов размером более 0,3 см чувствительность эхографического исследования возрастает до 87% . Однако информативность стандартного УЗИ при этом колеблется в довольно больших пределах от 12 до 90% [3,94,108]. Большей чувствительностью в диагностике БС обладает эндоскопическое ультразвуковое сканирование, особенно в сочетании с исследованием желчи на наличие микролитов [65,67]. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), появившаяся в 80-е годы прошлого столетия, является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и 12п.к. Такое приближение датчика к исследуемой области позволяет детально изучить тканевую структуру органа, состояние протоковой системы печени и поджелудочной железы, выявить конкременты терминального отдела холедоха, ранее недоступного для трансабдоминального УЗИ. ЭУС позволяет точно диагностировать холедохолитиаз у больных с отрицательными данными традиционного УЗИ, а также обоснованно отвергать предположение о наличии камней в желчных протоках. Диагностическая точность метода достигает 92,2-97,4%; чувствительность 84,2-96,9%, специфичность 98,1-100% [103,132]. Это позволяет либо избежать ненужных, дорогостоящих ЭРХПГ в 56,7%, либо, наоборот, обоснованно выполнять малоинвазивные эндоскопические вмешательства на желчных протоках при эндосонографически диагностированных заболеваниях [21,104,187].
Данные литературы свидетельствуют о большей информативности ЭУС при заболеваниях ПЖ по сравнению с диагностическими возможностями компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ЭРХПГ. Ряд авторов считают, что ЭУС и ЭРХПГ равноценны в диагностическом отношении, а их результаты тесно коррелируют, однако при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инвазивна, чем ЭРХПГ и вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита.
Ещё более информативным является внутрипротоковое УЗИ, диагностическое значение которого в отношении панкреатитов, опухолей ПЖ и билиарного тракта, конкрементов главного панкреатического протока и холедоха достигает 100%. Особенно целесообразно проводить внутрипротоковое УЗИ ПЖ для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова сосочка. Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди и определить тип его дискинезии [57]. Таким образом, УЗИ играет важную роль в очередности назначения дополнительных и более достоверных методов исследования протоковой системы печени.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Эндоскопическую папиллосфинктеротомию выполняли по методу, предложенному Classen М, Demling L. и Kawai К. в 1974 г., который не претерпел с тех пор существенных изменений, хотя тактические подходы к его применению и инструментарий постоянно совершенствуются.
Показаниями для выполнения ЭПСТ служили верифицированный при ЭРХПГ холедохолитиаз, признаки вклинения конкремента в ампуле БДС, выделение из устья сосочка гноевидного содержимого и в диагностических целях при невозможности канюляции папиллы обычным способом.
Для рассечения БДС применялись два типа папиллотомов фирмы "Olympus". Первый тип - струнный папиллотом (тип Demling-Erlinger). Режущая струна в этом папиллотоме находится на дистальном конце тефлонового катетера, которая натягивается при резании в виде тетивы лука. Для второго вида папиллотома -игольчатого (тип Kawai) - характерно расположение выдвигающегося электрода на торцевом конце инструмента.
Рассечение БДС производили тремя способами: канюляционным, неканюляционным и комбинированным.
При канюляционном способе струнный папиллотом вводили в устье БДС на глубину, соответствующую срединной метке, натягивали струну и, включая попеременно режущие и смешанные режимы тока, рассекали натянувшуюся в виде шатра верхнюю стенку БДС. В качестве коагулятора использовали электрохирургический блок «Olympus» PSD-2, способный индуцировать токи для рассечения или коагуляции биологической ткани. При неканюляционном способе папиллотомом игольчатого типа послойно рассекали «крышу» БДС от устья сосочка до зияния устья холедоха, не вводя электрод в его просвет и стараясь держать папиллотом перпендикулярно стенке холедоха. В случае невозможности канюляции БДС катетером или струнным папиллотомом подобным способом выполняли и так называемое «предрассечение». Комбинированный способ заключался в последовательном сочетании этих двух методов. Первоначально разрезали устье Фатерова сосочка игольчатым электродом на длину 5-10 мм с последующей томней стенки холедоха в его интрамуральной части струнным папиллотомом до зияния устья холедоха.
В зависимости от выраженности продольной складки БДС мы выполняли максимальную папиллосфинктеротомию, характеризующуюся полным рассечением интрамурального отдела холедоха до зияния его устья, и частичную или парциальную, при которой соблюдался принцип наибольшей физиологичное и анатомической сохранности сфинктерного аппарата Фатерого сосочка. Для снижения количества возможных осложнений ЭПСТ в клинике общей хирургии был разработан оригинальный способ частичной папиллосфинктеротомии, заключающийся в выполнении разреза, составляющего 85% от размера конкремента или наибольшего его фрагмента после литотрипсии ( рац. предл. № 1519).
Следствием ЭПСТ являлось вновь сформированное устье терминального отдела холедоха, превышающее по своему диаметру узкую интраампулярную часть. Это способствовало восстановлению оттока желчи и самостоятельной миграции камней из общего желчного протока в просвет двенадцатиперстной кишки. Отхождение конкрементов бьшо возможно при условии их небольших размеров, правильной округлой формы и гладкой поверхности. В том случае, если самопроизвольного "рождения" конкремента не происходило, мы применяли метод механической литотрипсии и литоэкстракции, подробно описанный в диссертационной работе В.Н.Щетининым (2002г.). Для этого применялся механический литотриптор фирмы "Olympus" BML-4Q, который представляет собой усиленную корзинку Дормиа с рукояткой, оснащенной зубчатым механизмом. Двойная оболочка проволочного каркаса состоит из гибкой тефлоновой трубки, позволяющей легко подводить его к конкременту, и прочной металлической оплетки, способной выдерживать высокое давление, возникающее в процессе дробления. После захвата конкремента корзинкой, мы либо извлекали его в просвет 12-перстной кишки, либо выполняли фрагментацию с последующей экстракцией фрагментов.
Применение усиленной корзинки Дормиа позволило нам добиваться полной санации гепатикохоледоха у пациентов с небольшим разрезом папиллы и крупными желчными камнями.
Для определения кристаллического состава желчи выполнялся ее забор и микроскопия осадка. Во время дуоденоскопии, после визуализации устья БДС, выполнялась селективная канюляция холедоха стерильным катетером. Шприцом, присоединенным к нему, аспирировалась внутрипротоковая желчь в объеме не менее 2-х мл. Для повышения эффективности внутрипротокового забора желчи использовался модифицированный нами катетер, имеющий два добавочных отверстии в 1-ми 2-х см от дистального кончика, расположенные на противоположных стенках канюли ( рац.предл. № 1518). Разработанная модель катетера позволила достаточно легко осуществлять внутрипротоковый забор желчи без эффекта «присасывания» катетера к стенкам протоков. Внесённые в структуру изменения не снизили жёсткость катетера и не повлияли на методику канюляции устья холедоха.
Взятые пробы желчи в объеме 2 мл центрифугировали в течение 10 мин со скоростью 4000 об/мин. После этого осадок в виде капли располагали на предметном стекле и изучали в светооптическом микроскопе при увеличении 40 7. Исследование проводили при комнатной температуре сразу после приготовления препарата [51,79]. В поле зрения регистрировали наличие микрокристаллов, их количество, форму и цвет.
Микробиологические исследования осуществлялись согласно приказу МЗ № 173 (1994 г.) «Об организации медицинской помощи в хирургических больницах и санитарно-гигиенических мероприятиях по недопущению внутрибольничной инфекции в лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля».
Для определения степени насыщенности желчи микролитами использовали классификацию, предложенную R. Juniper et Е. Burson. Выявление единичных кристаллических структур в количестве до 10 во всех полях зрения препарата определяли как I степень насыщенности желчи кристаллическими структурами, при II степени количество кристаллов было от 10 до 25 в препарате, к III степени относили более 25 в препарате или наличие 1-го кристалла в поле зрения, IV степень насыщенности характеризовалась присутствием более 1-го микролита в поле зрения.
Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у пациентов с холедохолитиазом
Значительный прогресс в изучении патогенеза холелитиаза произошел в конце 60-х - начале 70-х годов, когда на молекулярном уровне были расшифрованы детали строения мицелл, в составе которых нерастворимый в воде холестерин (ХС) транспортируется в желчь. В настоящее время определены многообразные условия и фазовые переходы, при которых ХС может выпадать в осадок. Патогенетические звенья реализации желчного камнеобразования представляются следующим образом: формирование везикул с избыточным содержанием ХС; относительный дефицит желчных кислот; ускоренная нуклеация перенасыщенной желчи; не исключается возможность отсутствия фактора ингибиции ядрообразования; нарушение пассажа желчи, создающее благоприятные условия для избыточной задержки кристаллов ХС, микролитов и других частиц. Перенасыщение желчи холестерином и образование везикул с его избыточным содержанием считается одним из ведущих звеньев в процессе литогенеза, особенно в случаях присоединения холестатического компонента. Без этого фактора трудно представить образование билиарного микролитиаза и желчных камней. Поэтому основным принципом профилактики и лечения ЖКБ и холедохолитиаза может стать обеспечение свободного пассажа желчи, с сохранением или восстановлением естественной автономности гепатобилиарной системы и устранением ведущего патогенетического фактора - желчной гипертензии.
Еще одним важным фактором, влияющим на правильность выбора лечения, остается своевременная диагностика состава желчных камней.
Наиболее информативными методами являются физико-химические, применяющиеся в отношении извлеченных в ходе хирургического вмешательства конкрементов. Однако в тех случаях, когда это невозможно по определенным причинам, а также у неоперированных больных, диагностика состава желчных камней представляет большие трудности. Методы лучевой диагностики, связанные с определением рентгенопрозрачности камней при рентгеновском исследовании и эхопроницаемости при ультразвуковом обследовании, имеют ограниченные диагностические возможности, так как указывают лишь на соотношение неорганического и органического составляющих желчных камней и не способны выделить вид камня органической структуры.
Кроме этого, выявление микролитов желчевыводящих путей, представляет собой большие трудности для данных методов исследования в связи с их небольшими микроскопическими размерами. Дифференциальная диагностика мелких конкрементов и пузырьков воздуха, попадающих в желчные протоки после ЭПСТ, является наиболее сложной диагностической проблемой даже для такого точного метода как магнитно-резонансная холангиография.
Одним из возможных факторов формирования холелитиаза является процесс нуклеации такой коллоидной жидкости, какой является желчь. Было обнаружено [41,51], что если инкубировать in vitro литогенную желчь, то в ней через 24-72 часа спонтанно образуется преципитат, содержащий кристаллы холестерина, в то же время инкубация при тех же условиях нелитогенной желчи приводит к образованию преципитата, лишь при длительности инкубации более 7-10 дней. Таким образом, нарушение пассажа желчи всегда будет сопровождаться нарушением дисперсности ее коллоидного состава с последующим образованием коацерватов и преципитатов частиц. Обнаружение таких микрокристаллов в желчи при микроскопическом исследовании косвенным образом доказывает наличие или отсутствие обтурационного стаза, замедление эвакуации желчи из печеночных протоков в просвет 12 ПК. Поэтому для оценки эффективности эндоскопических методов санации желчных протоков у пациентов с холедохолитиазом мы применяли метод микроскопии осадка желчи.
Исследование осуществляли у пациентов обеих групп в ходе эндоскопического лечения холелитиаза, а так же в отдаленном периоде во время диагностической дуоденоскопии для оценки результатов ЭПСТ.
После селективной канюляции общего желчного протока стерильным катетером (Рисунок 11) проводилась аспирация желчи в количестве 2-5 мл. Забор желчи осуществлялся до выполнения ЭРХПГ, чтобы получить чистую, без контраста желчь. После этого холедохеальную желчь центрифугировали до получения осадка, который изучали под оптическим микроскопом в проходящем свете с целью выявления твердых кристаллических структур.
Эндофото. Селективная канюляция устья холедоха с аспирацией внутрипротоковой желчи для микроскопического исследования. Для оценки непосредственных результатов ЭПСТ, сочетавшейся с механической литотрипсией, забор желчи осуществлялся дважды. Первый раз желчь бралась до выполнения папиллосфинктеротомии и повторно перед контрольной ЭРХПГ. Исследование проводили при комнатной температуре сразу после приготовления препарата. В поле зрения регистрировали наличие микрокристаллов, их количество.
Кристаллы моногидрата холестерина обнаруживались в виде тонких бесцветных четырехугольных пластинок с обломанным углом, располагавшихся раздельно или в виде ступенчатых конгломератов. Выявление аморфных мелких крупинок золотисто-желтоватого или коричневатого цвета свидетельствовало о наличие в желчи кристаллов кальция билирубината. Микросферолиты карбоната кальция идентифицировались как кристаллические сферы или овалы с четким контуром. Для определения степени насыщенности желчи микролитами использовали классификацию, предложенную К. Juniper и Е. Burson в 1957 г [156] (Таблица 25).
Дуоденоскопия в отдаленном периоде после эндоскопической папиллосфинктеротомии
Одним из непрогнозируемых осложнений ЭПСТ продолжает оставаться постманипуляционный панкреатит. Несмотря на такие профилактические мероприятия, как отказ от ЭПСТ у больных с текущим нехолангиогенным панкреатитом, соблюдение рентгенологического контроля расположения папиллотома и недопустимость избыточного введения контрастного вещества в протоковую систему поджелудочной железы, в нашем исследовании острый панкреатит развился у 6 из 203 пациентов, что составило 2,9%. При этом в процентном соотношении его развитие в группах с частичной (2,1%) и с полной (3,2%) папиллосфинктеротомией существенно не отличалось.
Критический анализ методов папиллосфинктеротомии, включавших канюляционный и комбинированный, позволило нам предположить, что одной из причин развития острого постманипуляционного панкреатита может служить разрез интрамурального отдела холедоха игольчатым электродом. В этом случае не представляется возможным избежать тепловой травмы устья вирсунгового протока с последующим отеком слизистой и возникновением гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы. Так, все случаи острого панкреатита, возникшего после ЭПСТ, включали методики неканюляционной и комбинированной папиллотомии.
Таким образом, риск возникновения острого панкреатита после ретроградных эндоскопических манипуляций зависит не столько от протяженности папиллотомного разреза, сколько от метода его выполнения. С целью профилактики развития панкреатита и панкреонекрозов необходимо по возможности отдавать предпочтение канюляционному способу папиллосфинктеротомии.
Для оценки эффективности санации желчных протоков в зависимости от способа выполнения ЭПСТ мы применяли методику микроскопии осадка желчи. Нарушение оттока желчи всегда сопровождается нарушением дисперсности ее коллоидного состава с последующим образованием микролитов, которые обнаруживаются при микроскопическом исследовании в виде кристаллических структур.
Исследование холедохеальной желчи в период госпитализации было выполнено 27 пациентам, причем забор желчи осуществлялся дважды. Первый раз забор желчи осуществлялся до выполнения папиллосфинктеротомии и повторно перед контрольной ЭРХПГ. После забора протоковой желчи пациентам выполнялись лечебные эндоскопические манипуляции, включавшие ЭПСТ и механическую литоэкстракцию. При этом соблюдались показания к выполнению либо частичной, либо максимальной папиллотомии, что зависело от протяженности интрадуоденальной части холедоха и размеров конкрементов. В обеих подгруппах при первичной микроскопии осадка желчи были выявлены кристаллические структуры III - IV степени насыщенности по классификации К. Juniper et Е. Burson (1957 г.).
При контрольной микроскопии желчи, которая выполнялась на 3-7 сутки от момента санации желчных протоков, у всех пациентов не было выявлено микролитов и аморфных структур. Стабилизация фазового состава желчи свидетельствовала об адекватной разгрузке желчного дерева. Восстановление естественного пассажа желчи и снижение билиарной гипертензии были отмечены у пациентов обеих подгрупп, а эффективность папиллосфинктеротомии не зависела от способа ее выполнения.
Отдаленные результаты ретроградных эндоскопических манипуляций были прослежены у 40 пациентов с частичным и полным разрушением анатомических структур БДС в прошлом.
При ультразвуковом исследовании билиарной системы конкременты в просвете желчевыводящих путей у 39 пациентов не были выявлены, контур гепатикохоледоха был четким, ровным, внутрипеченочные протоки не расширены. У одной пациентки визуализировался конкремент в общем желчном протоке, образовавшийся в результате прогрессирования тубулярного стеноза интрапанкреатического отдела холедоха и не связанный с выполнением ЭПСТ.
При выполнении ЭПСТ происходит разрушение сфинктерных и клапанных образований терминального отдела холедоха, участвующих в запирательной функции БДС и препятствующих формированию дуодено-билиарного рефлюкса. В этом случае пузырьки газа, проникающие в просвет холедоха, лоцируются при УЗИ в виде множественных эхопозитивных включений с эффектом реверберации и без симптома дистальной акустической тени.
В нашем исследовании ультразвуковых признаков пневмобилии в подгруппе пациентов с частичной ЭПСТ (17 пациентов) получено не было. Однако у 16 (69,5%) пациентов второй подгруппы, характеризовавшейся полным рассечением интрамурального отдела холедоха, при УЗИ в желчных протоках были выявлены мелкие гиперэхогенные структуры, диаметром до 2-3 мм и имевшие вид прерывистой цепочки. Косвенных признаков регургитационного холангита, к которым относятся распространение пузырьков газа выше печеночных протоков 3-4 порядка и их ассиметричное расположение, ни у одного из обследованных пациентов выявлено не было.
Таким образом, в отдаленном периоде после ЭПСТ у пациентов с полным разрушением сфинктерного аппарата БДС могут наблюдаться эхографические признаки дуоденобилиарного рефлюкса. Однако клинических симптомов и сонографической картины восходящего регургитационного холангита в нашем исследовании отмечено не было, что свидетельствует в пользу сохранения свободного оттока желчи и отсутствия задержки дуоденального содержимого в просвете желчевыводящих путей.
Для оценки изменений слизистой 12пк в зоне БДС всем пациентам, перенесшим папиллосфинктеротомию, выполнялась дуоденоскопия эндоскопом с боковой оптикой. При этом слизистая нисходящего отдела 12 пк была гладкой, розовой, эластичной. Очаговой гиперемии и отека тканей, сопутствующих воспалительному процессу, выявлено не было. При эндоскопическом осмотре в зоне рассеченного БДС также не определялось патологических грануляций, гиперпластических и аденоматозных разрастаний. Во всех случаях БДС после ЭПСТ был уплощен, а устья холедоха и вирсунгового протока находились на уровне слизистой 12 пк.
![Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс]](/i/i/4335/191725.png "Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс] Григорьева Надежда Николаевна")
