Введение к работе
Актуальность темы. Первичные потери пальцев и части кисти составляют от 2,6 до 5,4 % всех повреждений кисти и приводят к инвалидности в 52,8 % случаях. Длительное время основным средством медицинской и социально-трудовой реабилитации пострадавших с травматическими отчленениями конечностей было протезирование.
Только благодаря развитию микрохирургии и внедрению микрохирургической техники в клиническую практику стала реальной реплантация отчлененных сегментов конечностей с восстановлением сосудов, нервов и других анатомических структур малого диаметра (1 мм и менее).
Конечная цель усилий хирургов - возвращение пациенту трудоспособности. Неприемлемо реплантировать пальцы, которые не будут функциональны или будут мешать использованию остальной части кисти. Вопрос приживления сегмента стал второстепенным, уступив главное место борьбе за восстановление функции. Критерий эффективности любой реконструктивной операции - оценка отдаленных результатов.
В литературе описано множество различных простых и комбинированных методик, тестов оценки восстановления двигательной функции, чувствительности, реплантированного сегмента верхней конечности (Frank Unglaub, et al., 2006, Pasi Paavilainen et ah, 2007, Walaszek I, Zyluk A., 2009,).
Главный недостаток большинства предложенных схем - громоздкость и акцентирование внимания лишь на отдельных критериях функции кисти или, наоборот, функция оценивается слишком обобщенно, что недостаточно для интерпретации степени восстановления каждой из анатомо-функциональных систем в отдельности. Функциональные критерии носят преимущественно качественных характер. Кроме того большинство схем не включает аспекты субъективной оценки функции кисти, а отдаленный результат операции описывают как «отличный», «хороший», «удовлетворительный», «неудовлетворительный», что затрудняет унификацию исследований, снижает их достоверность и сравниваемость (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002).
В клинической практике не используется валидный инструмент для субъективной оценки функции кисти после реплантации сегментов верхней конечности в отдаленном периоде, что приводит к отсутствию данных о
корреляции между данными субъективной и объективной оценки функции кисти.
В настоящее время считается неполным изучение отдаленных результатов лечения без изучения качества жизни больных. В литературе отсутствуют публикации об изучении изменения параметров качества жизни у пациентов после реплантации кисти и пальцев. Таким образом, отсутствие единого, унифицированного, простого в использовании алгоритма обследования пациентов, учитывающего данные объективной, субъективной оценки функции кисти и данные изменения параметров качества жизни не позволяет в полной мере изучить и оценить отдаленные результаты реплантации кисти и пальцев, а также выявить факторы, влияющие на них.
Цель работы.
Повысить эффективность методики оценки отдаленных результатов реплантаций кисти и пальцев.
Задачи исследования.
Выработать унифицированный алгоритм обследования функции кисти у пациентов в отдаленные сроки после реплантации кисти и пальцев.
Внедрить в клиническую практику валидный инструмент для анализа субъективной оценки пациентом функции кисти после реплантации кисти и пальцев.
Оценить отдаленные результаты после реплантаций кисти и пальцев и выявить факторы, влияющие на них.
Выявить связь между объективными и субъективными данными оценки функции кисти, а также между данными субъективной оценки функции кисти и параметрами качества жизни.
Изучить изменение качества жизни больных после реплантаций кисти и пальцев.
Выявить факторы, влияющие на изменения параметров качества жизни в группах в отдаленные сроки.
Научная новизна. Выработан алгоритм обследования пациентов в отдаленные сроки после реплантации кисти и пальцев, который учитывает данные объективной, субъективной оценки функции кисти и данные изменения параметров качества жизни. Впервые для анализа субъективной оценки
функции конечности после реплантации кисти и пальцев в клиническую практику внедрен валидный инструмент: Опросник исходов и неспособности руки и кисти- Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure- DASH.
На репрезентативном числе клинических наблюдений изучены отдаленные функциональные результаты реплантации кисти и пальцев, выявлены факторы, влияющие на них.
Установлена корреляция между данными объективной и субъективной оценки функции кисти и между данными субъективными оценки функции кисти и параметрами качества жизни у пациентов после реплантации кисти и пальцев.
Впервые изучено изменение качества жизни у пациентов в отдаленные сроки после реплантации кисти и пальцев, а также изменения параметров КЖ в зависимости от различных факторов.
Практическая значимость работы. Предложенный алгоритм обследования пациентов после реплантации кисти и пальцев позволяет провести полноценный анализ и достоверно оценить функциональные отдаленные результаты.
Кроме того, такой подход не создаст трудности для равнозначного определения степени нарушения, оценки полученных результатов, сравнения данных различных авторов, отражающие достоинства того или иного метода лечения.
Выявленные факторы позволяют рассмотреть возможность улучшения отдаленных функциональных результатов реплантации кисти и пальцев и выработки мер, направленных на улучшение качества жизни.
Впервые использованный в клинической практике валидный инструмент для субъективной оценки функции кисти после реплантации кисти и пальцев -Опросник исходов и неспособности руки плеча и кисти (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure - DASH) представляет собой альтернативу методам объективной оценки функции реплантированного сегмента верхней конечности.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии ГОУ ДПО «РМАПО
Росздрава», отделения микрохирургии, хирургии и травматологии ГКБ № 71 от 17.04.2009.
Материалы исследования доложены на: Конференции молодых ученых северно-западного отделения РАМН в рамках XIII Российского национального конгресса " Человек и его здоровье" 27 ноября 2008 года, в Санкт-Петербурге; 14-м конгрессе Европейской федерации кистевых хирургов, 3-6 июня, 2009 г. Познань, Польша.
Личный вклад соискателя. Автор лично проводил клинический осмотр пациентов, оценку функции кисти, изучал изменения параметров качества жизни. По результатам исследования сформулированы выводы и практические рекомендации, которые могут быть использованы в работе хирургов.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения микрохирургии городской клинической больницы № 71 г. Москвы; отделения ортопедии и микрохирургии ЦКБ РАН и применяются в учебном процессе на кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии и кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ, в том числе 2 статьи в ВАК рецензируемом журнале.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на русском языке, содержит 133 страницы и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа включает 26 рисунков, 13 таблиц, 9 диаграмм. Указатель литературы включает 210 источников, из них 64 отечественных и 146 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на зашиту.
Комплексная оценка отдаленных результатов функции кисти и пальцев после реплантации должна включать анализ объективной и субъективной оценки восстановления функции кисти, показателей изменения параметров качества жизни. Алгоритм объективной оценки функции кисти предусматривает исследование основных параметров функции кисти: биомеханики, восстановления чувствительности, вегетативно-трофических изменений покровных тканей реплантированного сегмента.
Наилучшие показатели функции кисти после реплантации кисти и
пальцев в отдаленном периоде получены у пациентов с характером повреждения типа «ампутация электропилой/гильотинная», с реплантацией сегмента на уровне пястно-фалангового сустава. Необходимым условием для улучшения функциональных результатов является первичное восстановление целостности нервов и прохождение курса восстановительного лечения в реабилитационных учреждениях или амбулаторно.
3. Низкие показатели параметров качества жизни после реплантации сегментов верхней конечности отмечают пациенты с ампутацией на уровне пястных костей и кистевого сустава и не прошедших курс восстановительного лечения.
![Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс]](/i/i/4702/202001.png "Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс] Седов Юрий Анатольевич")
