Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Синдром межанической желтухи, возможности профилактики и лечения печеночноклеточной недостаточности (Обзор литературы) 10-38
1.1. Синдром механической желтухи и возможности диагностических методов ее уточнения
1.2. Клинические проявления функциональной недостаточности печении и полиорганные нарушения при механической желтухи.
1.3. Современные принципы лечения больных с механической желтухой
ГЛАВА II. Характеристика обследованных больных и методы исследования 39-59
2.1. Характеристика обследованных больных
2.2. Методы исследования
ГЛАВА II. Ретроспективный анализ летальности больных механической желтухой 51-59
ГЛАВА IV. Эффективность гепатопротектора «гепа-мерц» в комплексной терапии механической желтухи 60-80
Заключение 81-96
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99-124
- Синдром механической желтухи и возможности диагностических методов ее уточнения
- Характеристика обследованных больных
- Ретроспективный анализ летальности больных механической желтухой
- Эффективность гепатопротектора «гепа-мерц» в комплексной терапии механической желтухи
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Актуальность проблемы, связана с неуклонным ростом больных с желчнокаменной болезнью, опухолей желчных путей и поджелудочной железы, которые являются основными причинами механической желтухи.
Рост желчнокаменной болезни связывают со многими факторами: возрастанием нервно-психического напряжения, изменением образа жизни человека, перееданием, употреблением в пищу все больших количеств рафинированных продуктов, гормональными нарушениями. Все это способствует сложной перестройке биохимических свойств желчи, что в частности, ведет к перенасыщению ее холестерином, и, по мнению многих авторов, является одним из условий образования желчных камней (Дедерер Ю.М - 1998, Low-Beer T.S-1995).
Данные литературы свидетельствуют о сохранении практически во всем мире роста заболеваемости раком органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны, занимающим в структуре онкологических заболеваний одно из ведущих мест (Блохин Н.Н., - 1982, Чернявский А.А. -1988, Шалимов С.А.- 1997, Гальперин Э.И. - 2006, Bateson M.S. 2006).
Наиболее частым осложнением обструктивных заболеваний желчных путей и периампулярной зоны является механическая желтуха (Гальперин Э.И., - 1999, Мачулин Е.Г., - 2000, Брискин Б.С., - 2000 и др.). Восстановление адекватного оттока желчи и панкреатического сока в кишечник является одним из необходимых принципов лечения механической желтухи, профилактики печеночной недостаточности. В настоящее время внедрены различные способы внутренного и наружного дренирования желчных путей при заболеваниях органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны с целью устранения механической желтухи.
В связи с усовершенствованием новых технологии за последние десятилетия с этой целью широко применяют и эндоскопичекие способы, в частности РХПГ (Луцевич Э.В. - 1998., Савельев B.C. - 2003., Шаповальянц С.Р - 2006., Шулутко A.M. - 2007, Емельянов СИ. - 2007).
Однако, несмотря на прогрессирование новых технологических
методов и внедрение в практическую медицину более совершенных
способов, с целью лечения синдрома механической желтухи, летальность при
этой патологии остается высокой. По мнению ряда авторов (Брискин-2006.,
Гальперин Э.И-2007, Ермолов А.С, 2007) функциональная недостаточность
печени является наиболее частой причиной смерти больных, оперированных
по поводу желчнокаменной болезни или опухолей
гепатопанкреатодуоденальной зоны с явлениями механической желтухи. Литературные источники свидетельствуют о тяжелых изменениях,
развивающихся в паренхиме печени и других жизненно важных органах при
механической желтухе (Ярема И.В.-2000).
Летальность больных при таких состояниях колеблется от 15 до 50% по данным разных авторов.
С целью улучшения функционального состояния печени в настоящее время широко применяют различные гепатопротекторы растительного и животного происхождения (эссенциальные фосфолипиды, силимарин, гептрал, гепатосан). В литературе имеется несколько сообщений о применении очень эффективного препарата «Гепа-мерц» при лечении острой печеночной недостаточности. Препарат «Гепа-мерц» стимулирует орнитиновый цикл мочевинообразования и таким образом повышает детоксикационную функцию и метаболизм печеночных клеток (Грюнграйфф К.-2004., Ламберт-Бауманн И.-2005., Ferensi Р.-2003).
Несмотря на большое количество научных работ в хирургии и гепатологии посвященных диагностике и лечению острой печеночной недостаточности при механической желтухе, в настоящее время нет
препарата выбора для профилактики и лечения печеночно-клеточной недостаточности, определенные надежды возлагаются на препарат "Гепа-мерц". При проведении настоящем исследовании необходимо было ответить на следующие вопросы:
, 1. Каковы особенности патологических изменений в печени, приводящие
! к прогрессированию острой печеночной недостаточности при
механической желтухе?
Каковы клинико-морфологические критерии оценки функционального состояния печени у больных с синдромом механической желтухи и возможности прогнозирования эффективности проводимого лечения?
В каких оптимальных дозах и как длительно необходимо применить препарат «Гепа-мерц» с целью эффективной коррекции функциональных нарушений печени у больных с синдромом механической желтухи до и после хирургического лечения.
Нерешенность вышеперечисленных вопросов являлись основанием для выполнения настоящей работы с использованием препарата «Гепа-мерц» при лечении острой печеночной недостаточности у больных с синдромом механической желтухи.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения и профилактика острой печеночной недостаточности у больных с механической желтухой с применением препарата «Гепа-мерц». Задачи исследования:
! 1. Провести анализ причин летальности и характера морфологических изменений в печени у больных с механической желтухой. 2. Оценить функциональное состояние печени и портального кровотока в морфологических изменений печени в зависимости от тяжести механической желтухи.
Изучить эффективность в профилактике и лечении острой печеночной недостаточности препарата «Гепа-мерц» при хирургическом лечении механической желтухи в до и послеоперационном периодах.
Уточнить оптимальную методику и длительность эффективного применения препарата «Гепа-мерц» в лечении и профилактике острой печеночной недостаточности.
Научная новизна
Впервые изучена взаимосвязь морфологических изменений печени с биохимическими показателями функционального состояния печении по данным УЗИ и допплерографии воротной вены, что позволило прогнозировать исход острой печеночной недостаточности у больных с механической желтухой.
Впервые изучены особенности портального кровообращения, а также функциональное состояние печени у пациентов с картиной механической желтухи при применении препарата «Гепа-мерц».
Разработана эффективная схема с включением в комплекс мероприятий препарата «гепа-мерц», позволяющая проводить эффективную профилактику и лечение острой печеночной недостаточности у больных с механической желтухой
Практическая значимость работы.
На основании проведенных исследований установлено, что при
механической желтухе, независимо от причины отмечается резкое
нарушение функционального состояния печени и с резким нарушением
портального кровообращения тяжесть печеночно-клеточной
недостаточности напрямую связана со снижением портального кровотока.
Установлено, что профилактику печеночно-клеточной
недостаточности необходимо проводить сразу при установлении диагноза с продолжением в послеоперационном периоде до функции печени.
Доказана высокая эффективность препарата «Гепа-мерц» в
профилактике и лечении острой печеночной недостаточности, препарат
необходимо вводить внутривенно в количнстве 10-15 мл. в
предоперационном периоде в зависимости от степени тяжести печеночно-клеточной недостаточности в среднем 10-15 суток после операции.
Положения, выносимые на защиту.
Морфофункциональное изменения печени при механической желтухе не зависят от причины, а являются следствием длительного нарушения оттока желчи и нарушений портального кровотока.
При механической желтухе наряду с нарушениями функции печени отмечается выраженное снижение портального кровотока, который приводит к нарушениям функции печеночных клеток.
Для профилактики острой печеночной недостаточности и защиты печеночных клеток при механической желтухе необходимо с момента установления диагноза и поступления больного в стационар внутривенно вводить 10-15 мл «Гепа-мерца» в комплексе детоксикационной и антибактериальной терапии.
Для ускорения выздоровления или улучшения состояния во время и после операции по поводу механической желтухи необходимо продолжать внутривенное введение «Гепа-мерца» в дозировке 10-15 мл до компенсации функции печени.
! 9
!
Внедрение в практику.
Схема лечения с использованием препарата «Гепа-мерц», внедрена в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №50, ГКБ №81, ГВВ № 1 г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на международном
конгрессе научных работ в области гастроэнтерологии и гепатологии, VI-VII,
УШ Гастоэнтерологической неделе (Москва-2005-2006г.г.), и
Гастоэнтерологической конференции «Гепатология сегодня» (Москва -2005г. - март), научно-практических конференциях посвященных 50-летию ГКБ № 50, 70-и летию ГКБ № 81 и 70-и летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии 2005-2007 г.г.
Апробация работы состоялась в декабре 2007 года на межкафедральном совещании МГМСУ.
Публикации по теме:
По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 3 работы в журналах, предлагаемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и библиографического указателя.
Содержит 20 таблиц, 14 рисунков и 10 гистологических
иллюстраций клинико-морфологического состояния печени.
: Библиографический указатель включает 229 источника, в том числе работ отечественных (160) и - иностранных авторов (59).
Синдром механической желтухи и возможности диагностических методов ее уточнения
Эпидемиология. В последние десятилетия практически во всем мире наблюдается отчетливая тенденция роста заболеваемости желчнокаменной болезнью и ее осложнений. Параллельно растет количество больных раком органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны (43, 105, 179). Рост заболеваемости желчевыводящих путей связывают со многими факторами: возрастанием нервно-психического напряжения и изменением і образа жизни человека, перееданием и употреблением в пищу все больших количеств рафинированных продуктов (99). Отрицательно сказывается также увлечение некоторыми лекарственными препаратами (8, 236). Все это способствует сложной перестройке биохимических свойств желчи, в частности, ведет к перенасыщению ее холестерином, что, по мнению ряда авторов, является одним из условий образования желчных камней (51, 209). Кроме того, обсуждаются вопросы инфицирования желчи как причины образования камней. Подтверждением этому являются данные литературы, которые доказывают что с помощью полимеразной цепной реакции бактериальная ДНК обнаруживается в камнях содержащие меньше 90 % холестерина. С инфекцией связывают и образование коричневых пигментных камней, в большинстве из которых при электронной микроскопии найдены бактерии (229). Витебский Я.Д. (2001) и его последователи в патогенезе калькулезного холецистита выделяли особую роль хронических расстройств дуоденальной проходимости. Имеется также мнение, что к развитию хронического холецистита и желчнокаменной болезни ведут длительно существующая дискинезия желчевыводщих путей. Особое значение при этом придается гипомоторной форме дискинезии (61). Хронический воспалительный процесс в желчных путях по данным Э.И. Гальперин 1988 г. приводят также к онкологическим заболеваниям. Таким образом, причин и факторов, способствующих возникновению желчно-каменной болезни и опухолей гепатобилиарной системы довольно много, что требует дальнейшего уточнения значимости каждого из этих факторов (38, 43,77, 82, 85). Синдром механической желтухи, который является следствием этих заболеваний занимает большой удельный вес в патологии органов гепатпанкреатодуоденальной зоны и представляет большую угрозу жизни больного. Диагностика. При диагностике обтурационной желтухи применяют клинико-лабораторные методы исследования крови, рентгенологические методы исследования желчных путей, УЗИ и КТ органов брюшной полости, ЭРХПГ и лапароскопию (55, 193, 195, 226). і Как правило, дифференциальная диагностика при желтухе неясного генеза начинается с клинико-лабораторных исследований. Клинико-биохимические тесты функционального состояния печени выполняются для исключения паренхиматозной и гемолитической желтухи. Согласно литературным данным информативность применяемых лаборатоных тестов при дифференциальной диагностике механической желтухи составляет 87,2% (271). Несмотря на достаточную информативность, этот метод не лишен недостатков. Последнее обусловлено неодназначностыо и диссоциацией клинико - лабораторных тестов. Так известно, что высокие показатели АлАТ и АсАт крови характерны для паренхиматозной желтухи, вместе с тем у больных с механической желтухой наблюдается гиперферментемия, за счет вторичного воспалительного процесса в печени, что сопровождается повышением уровня этих ферментов. При механической желтухе характерно увеличение уровня щелочной фосфатазы, однако высокие показатели этого фермента наблюдаются и при холестатических гепатитах и циррозе печени (23, 105). Наибольшую популярность в скрининге и диагностике характера желтухи имеют ультразвуковые исследования. , С целью выявления заболеваний желчных путей и других органов і брюшной полости в клинической практике ультразвук используется уже более 30 лет. Однако, лишь с появлением современной ультразвуковой аппаратуры, информативность этого метода резко повысилась, что привело к широкому его применению в диагностике характера механической желтухи и изменений органов (19, 79, 128, 160, 166, 289). Одним из больших преимуществ УЗИ является возможность ускоренного обследования, которое занимает в среднем 10—20 минут, оценить состояние органов живота, что особенно важно у тяжелых больных в плане дифференциальной диагностики (83, 130). і Эффективность метода в выявлении патологии желчных путей оцениваются высоко. A.L. Mouaacuy et al. отмечают правильную диагностику при заболеваниях билиарнои системы с помощью УЗИ в 95% і случаев( 250). A. Sosnierz et al.. указывают на полное соответствие состояния желчного пузыря с результатами УЗИ в 94,2%. Многие авторы считают точность УЗИ в выявлении холелитиаза еще более высоки: 97—-98,5% (136, 271,274). Успешное применение УЗИ в диагностике поражений желчевыводящей системы предполагает знание ультразвуковой семиотики различных патологических состояний. При исследовании органов гепатобилиарной системы, метод позволяет определить положение и размеры холедоха и желчного пузыря, состояние их содержимого, определить объем желчного пузыря, возможные нарушения его сократительной способности ( 19, 30, 56, 118, 166, 276). С помощью УЗИ возможно диагностировать атрезию желчных путей, кисты общего желчного протока, , холецистолитиаз, опухоли гепатобилиарной и панкреатодуоденальной системы ( 20, 176, 209).
Характеристика обследованных больных
В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и ретроспективные исследования 191 больных с картиной механической желтухи. Исследования проводились в клинике хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ на базе ГКБ № 50 г. Москвы и ГВВ № 1. По поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений на лечении находились 131 пациентов. С механической желтухой опухолевого генеза было 60 больных: рака желчного пузыря - 13, рака холедоха - 17, рака головки поджелудочной железы - 30. При проведении обследования больных дополнительно выявлено, что цирроз печени выявлен у 11(5,8%) пациентов, хронический гепатит - 20(11%), жировой гепатоз - 137(69%) пациентов, вторичные метастатические поражениям печени выявлены у 23 из 60 пациентов что составило 38%. Среди них мужчин было 56(29%), женщин - 135(71%). Возрасте от 30 до 85 лет. Для проведения сравнительного анализа результатов обследования и лечения было сформировано 3 групп. I группу составили 66 пациентов, умершие за период с 2000 по 2004 года в клинике от механической желтухи. Эта группа была использована для изучения морфологического состояния печени при механической желтухе. При хроническом лечении в этой группы гепатопротекторы не применялись II группу (контрольная) составили 64 пациентов с заболеваниями внепеченочных желчевыводящих путей и поджелудочной железы, осложненные механической желтухой. В ходе хирургического лечения в комплексе стандартной консервативной терапии пациенты этой группы в качестве гепатопротектора получали эссенциале по 10-15 мл Іраз в сутки. Ш группу (основную) составили 61 пациентов с аналогичной патологией, которым до и после хирургического лечения проводили аналогичную терапию с применением в качестве гепатопротектора препарата «Гепа-мерц» по 10-15 мл 2 раза в сутки до полной нормализации функциональных показателей печени (в среднем 10-15 суток в зависимости от тяжести механической желтухи и печеночной недостаточности). Последующий ретроспективный анализ показал, что среди II, III, IV групп практически не было отличия по тяжести исходного состояния. Оценку тяжести исходного состояния давали по шкале "SAPS", при котором учитывались возраст, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температура, частота дыхания и наличие комы по Глазго. Диагноз механической желтухи подтверждался данными анамнеза, выявленными клинико- инструментальными данными и по результатам биохимического исследования крови. Распределение пациентов по полу и возрасту, характеру заболеваний органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы представлено в таблицах № 1. Из 125 больных основной и контрольной групп, находившихся под наблюдением мужчин было 56(45%), женщин 69(55%), что соответствует литературным данным. Следует отметить рост числа больных с увеличением возраста так, больных до 60 лет было 54(43%), старше 60-71(57%). Из них лиц старческого возраста было 39(31%), т.е. примерно треть. Исходя из таблицы, в половине случаев (49,6%) механическая желтуха была обусловлена желчнокаменной болезнью - холедохолитиазоми холангитом. На втором месте по частоте причины механической желтухи стоит рак головки поджелудочной железы (27% ), на третьем рак холедоха (13,6%), далее рак желчного пузыря (8%) и аденома большого дуоденального соска (2,4%). Тяжелая и крайне тяжелая степень механической желтухи было у 75(60%) больных. Из них у 5 уровень билирубина превышала на момент операции 500 ммоль/л.
Ретроспективный анализ летальности больных механической желтухой
Целью проведенных ретроспективных исследований было изучение основных механизмов приводящих к летальности больных с картиной механической желтухи на фоне ЖКБ и опухолей желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также изучить характер осложнений приводящих к развитию летальных исходов и оценить морфологические изменения в печени у больных с картиной механической желтухи на фоне сопутствующих заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Анализу подвергнуты результаты 66 патолого-анатомических исследований умерших пациентов с картиной механической желтухи на фоне заболевании желчевыводящих путей и поджелудочной железы за период с 2000 по 2006 гг. Секции выполнялись в патолого-анатомическом отделении ГКБ №50 на базе кафедры патологической анатомии МГМСУ и ГВВ №1. Мужчин было 34, женщин - 32.
Причиной госпитализации больных в стационар являлись боль в животе, синдром интоксикации и желтуха. Среди них желчнокаменной болезнью страдали 36 пациентов. У 30 больных причиной механической желтухи был рак: желчного пузыря - 6, общего желчного протока - 11, головки поджелудочной железы — 13.
Хирургические вмешательства из 66 больных были выполнены 53 больным: среди них РХПГ с ЭПТ- 21, холецистэктомии-9, дренирование холедоха по Керру -13, билиодигестивный анастомоз - 10.
ЖКБ. При ЖКБ из умерших оперировано 35 из 36 больных. Один больной умер без операции т.к. поступил в терминальном состоянии. Причина смерти интоксикация и печеночная недостаточность.
Причиной смерти у 17(47%) из 36 больных с ЖКБ был гнойный холангит, печеночно-почечная недостаточность, холангиогенные абсцессы печени и интоксикация.
Острый билиарный панкреатит и панкреонекроз был причиной смерти у 5(14%). От кровотечения из острых и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки умерло 12(33%). Причиной смерти одной больной из 35 оперированных, был острый инфаркт миокарда.
Состояние этих больных при жизни оценивалось тяжелое. Тяжесть состояния больных была обусловлена не только механической желтухой и печеночно-почечной недостаточностью, анемией и интоксикацией.
У 24 больных в анамнезе ИБС и атеросклеротическое поражение сосудов сердца и мозга, из них у 9 -мерцательная аритмия, у 13 пациентов ХОБЛ.
На секции, у 16 этих больных выявлен острый флегмонозно-язвенный холецистит, фибринозно-гнойный холангит - 14 и холангиогенные абсцессы печени - 6, хронический персистирующий гепатита - 5, цирроза печени - 3. У всех больных, морфологические изменения печени соответствовали картине жирового гепатоза и проявления острого и хронически активного гепатита. Из 35 умершим больным, которые были оперированы с ЖКБ и механической желтухой выполнено 50 оперативных вмешательств.
Релапаротомия выполнена одной больной, по поводу несостоятельности билиодигестивного анастомаза желчного перитонита. При повторной операции обнаружен дефект в анастомозе, в связи с чем, было произведено резекция анастомоза с повторным наложением и анастомоза узловыми атравматической нитью 4-0. С санацией и дренированием брюшной полости, назоэнтеральной интубацией. В послеоперационном периоде, у этой больной, на фоне печеночной недостаточности на 6-е сутки развился геморрагический синдром с кровотечением из острых эрозий и язв на фоне которой наступила смерть.
У 5 пациентов из 36 с картиной механической желтухи на фоне желчнокаменной болезни и острого холецистита после операции развился острый билиарный панкреатит, осложнения которой в дальнейшем привели к смерти.
Двое из них страдали тяжелой формой сахарного диабета. Больные были госпитализированы на 7-е и 10-е сутки от начала заболевания. На пятые сутки пребывания в стационаре по жизненным показаниям были оперированы по поводу ЖКБ и острого калькулезного холецистита, холедохолитотомия и механической желтухи, однако, в послеоперационном периоде наступило осложнение: острый панкреатит на фоне декомпенсированного сахарного диабета, что привело к развитию энцефалопатии и комы Все это в комплексе послужило причиной смерти этих больных.
У третей больной 63 лет, по поводу острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза выполнены холецистэктомия, холедохолитотомия и дренирование холе доха по Керру. На 3-е сутки после операции развились признаки билиарного панкреонекроза, ферментативного перитонита. Проведенная консервативная антибактериальная дезинтоксикационная терапия, лапароскопия и дренирование брюшной полости эффекта не дали. Через 7 суток после операции больная умерла на фоне нарастающей интоксикации и панкреаточенного шока.
Данные секции остальных 2 умерших от панкреонекроза свидетельствовали о наличии обширного билиарного панкреонекроза и парапанкреатита.
У одной из них, доставленной в клинику с картиной острого холецистита и механической желтухи, после снятия болевого синдрома выполнялась РХПГ, ЭПТ и удаление конкрементов из холедоха, и его дренирования на шестые сутки пребывания в стационаре развился тяжелейший панкреонекроз с гнойным парапанкреатитом и перитонитом. Смерть на 26 сутки от интоксикации и панкреатогенного сепсиса.
Эффективность гепатопротектора «гепа-мерц» в комплексной терапии механической желтухи
Острая печеночная недостаточность относится к жизнеугрожающему патологическому состоянию и является важной проблемой неотложной медицины. Для улучшения результатов хирургического лечения и с целью защиты гепатоцитов при эндотоксикозе, хирургической агрессии и наркоза мы решили применить в комплексе терапии гепатопротективный препарат — «Гепа-мерц» по 10-15 мл в сутки. В качестве контроля эффективности гепатопротекторной терапии был применен «Эссенциале» так же по 10-15 мл в сутки. В литературе о клинической эффективности препарата «Гепа-мерц» имеется очень скудная информация, и судить о её эффективности без проведения достоверных исследований невозможно. Применяя этот препарат в комплексе проводимых мероприятий у больных с механической желтухой и печеночно-клеточной недостаточностью, мы пытались изучить роль «Гепа-мерца» в улучшении результатов хирургического лечения у больных, с механической желтухой, применяя его в ходе хирургического лечения с целью уменьшения печеночно-клеточной недостаточности и снизить летальность в послеоперационном периоде. Одновременно при исследованиях делалась попытка дать сравнительную оценку клинической эффективности вышеуказанных гепатопротективных препаратов. Комплекс проводимых мероприятий и терапия были направлены на: 1. Устранение хирургической патологии или блока желчеоттока и снижению послеоперационных осложнений. 2. Устранение интоксикации смешанного генеза (проведение инфузионно-дезинтоксикационной терапии, борьба с водно-электролитными нарушениями). 3. Устранение возникающих осложнений со стороны различных органов и систем (проведение посиндромной симптоматической терапии). 4. Профилактика печеночной и токсической энцефалопатии. Для сравнительной оценки и клинической эффективности гепатопротективных препаратов использовались сравнимые друг с; другом группы пациентов. Наряду с проявлением симптомокомплекса, обусловленного основной хирургической патологией - механической желтухой наблюдались проявления печеночно-клеточной недостаточности и энцефалопатии (апатия, астения, слабость, дезориентация, возбуждение, неадекватность поведения). Критериями эффективности были: исчезновение симптомов энцефалопатии, кожного зуда, повышение аппетита, улучшение общего самочувствия, разрешение желтухи, уменьшение размеров печени, улучшение биохимических показателей и функционального состояния печени, нормализация портального кровотока. Положительная динамика в виде наступления клинического эффекта при применении «Гепа-мерца» наблюдалась уже на 4-6 сутки, в зависимости от тяжести механической желтухи и печеночно-клеточной недостаточности. Применение препарата - «Гепа-мерц» было абсолютно безопасным, поскольку он не обладает гепатотоксическим действием. Лечебное, гепатопротективное действие Гепа-мерца связано с усилением детоксикационной и белковосинтетической функции печени, кроме того, препарат улучшает метаболическую активность гепатоцитов, способствует сорбции и выведению токсинов. В процессе лечения Гепа-мерцем у больных быстрее, чем в контрольной группе улучшалось самочувствие, уменьшалась и исчезала желтуха, снижался уровень сывороточных трансамназ, устранялся кожный зуд, астенический синдром, диспептические расстройства, проявления энцефалопатии, улучшению портального кровотока, улучшению микроциркуляции в паренхиме печени и снижения отека ее тканей. Пример: Больной К., 74 г., и/б № 23924, 2005. Был доставлен в клинику с картиной ЖКБ, холедохолитиаза, механической желтухи. Лабораторные показатели при поступлении: НВ 118 г /л. протромбин 65%, билирубин 400мк моль/л, АЛТ-36 ед., АСТ-47 ед., ЩФ-873 ед., общий белок - 60г/л., билирубин 350 мк моль/л (пр.-280, непр.-70). При УЗИ обнаружены конкременты в желчном пузыре и общем желчном протоке, блокирующие отток желчи. Печень повышенной эхоплотности, обычных размеров с тупыми краями. Сосудистый рисунок печени обеднен. Селезенка умеренно увеличена (13,6 х 6,7). Данные допплерографии свидетельствовали о изменении кровотока по воротной вене, что подтверждалось при регистрации обратного тока крови (регургитации) в системе воротной вены. Диаметр воротной вены 14 мм, средняя скорость линейного кровотока 35,5 см/сек., средняя скорость объемного кровотока-2471 мл/мин. При ЭГДС — гастрит культи желудка после ее резекции 10 лет назад.
