Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Использование современных технологий в торакальной хирургии, достижения и проблемы 10
1.1. Проблемы аэро- и гемостаза при операции на легких и пути их решения 10
1.2. Современные технологии, применяемые в торакальной хирургии 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Анализ сравнимости групп 36
2.2. Методики обследования. Критерии постановки диагноза 38
2.3. Методы лабораторных и инструментальных обследований 43
2.4. Статистическая обработка полученных данных 50
2.5. Собственная методика достижения аэро- и гемостаза 52
ГЛАВА 3. Результаты применения предложенных способов достижения аэро-и гемостаза 63
3.1. Кровопотеря и воздухотечение после резекции легкого 63
3.2. Осложнения в послеоперационном периоде 71
3.3. Анализ летальности 76
3.4. Морфологическая оценка надежности аэро- и гемостаза на оперируемых поверхностях паренхимы легкого и грудной стенки 77
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 84
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Современные технологии, применяемые в торакальной хирургии
- Методики обследования. Критерии постановки диагноза
- Собственная методика достижения аэро- и гемостаза
- Морфологическая оценка надежности аэро- и гемостаза на оперируемых поверхностях паренхимы легкого и грудной стенки
Введение к работе
Актуальность проблемы. При операциях на легких высока частота таких осложнений, как кровотечения в плевральную полость и воздухотечение. По данным А.М. Шулутко и соавт. (1998), Г.Ц. Дамбаев и соавт. (1998), Г.А. Кавандина, С.А.Бурцева (2003), М.К. Калечникова и соавт. (2004), В.И. Чиссов и соавт. (2005), кровотечения отмечаются от 2 до 20% случаев, а негерметичность ткани легкого до 48% случаев. Это связано со сложностью обеспечения надёжного аэро- и гемостаза при ушивании паренхимы легкого и раны грудной клетки. Летальность таких операций составляет от 1,4 до 4,5% (Сахонов К.Н и соавт., 2002), а некоторые авторы приводят более высокий процент летальности - 7,6% (Давыдов М.И. и соавт., 2003), 9,3% (Полежаев А.А. и соавт., 2003), до 12% (Гасе М.В. и соавт., 2005). Все торакотомии заканчиваются дренированием плевральной полости. Частота развития послеоперационных кровотечений в плевральную полость и негерметичности паренхимы легкого свидетельствует об актуальности темы исследования. Указанные осложнения приводят к удлинению послеоперационного периода, увеличению срока нахождения в стационаре.
Современные технологии (гармонический скальпель - Ультрасижн, аргонплазменный коагулятор АРС-300) достаточно широко используются при операциях на паренхиматозных органах в ведущих клиниках России, позволяя значительно улучшать результаты лечения. Гармоническим скальпелем (Ultracision Harmonic Scalpel ETHICON ENDO-Surgery INC.Johnson and Johnson Ltd.) можно «пересекать» сосуды до 3 мм в диаметре, с минимальной зоной некроза, выполнять резекцию большого сальника и другие оперативные вмешательства (Рошаль Л.М. и соавт., 2003). Гармоническим скальпелем - Ультрасижн выполняют мобилизацию щитовидной железы и резекционный этап при узловых образованиях ее, тем самым, снижая интраоперационную кровопотерю (Васильев В.В. и соавт., 2005). Hirotaka Inaba et al. (2000) гармоническим скальпелем эндоскопически выполнили мобилизацию широчайшей мышцы спины. Thomas F. Molnar et al. (2005) в эксперименте применяли гармонический скальпель-Ультрасижн при эндоскопической биопсии легочной ткани с целью морфологической верификации новообразований. А.С. Бенян и соавт. (2008) осуществляли видеоторакоскопические резекции легких с помощью гармонического ультразвукового скальпеля. Аргонплазменный коагулятор (ERBE) Erbotom АРС-300 (Electromedizin GmbH.) в режиме
коагуляции вызывает образование «струпа» на культе печени, останавливая диффузное кровотечение (Васильев П.В. и соавт., 2006; Володин И.А. и соавт., 2006). Данный коагулятор с гемостатической целью использовали А.И. Арсеньев и соавт. (2007) в эндоскопическом лечении опухолевых поражений плевры. Для выполнения резекций легких, указанные приборы до настоящего времени не применялись. В то же время, использование новых технологий при операциях на легких является актуальным и необходимым для улучшения результатов лечения данной категории пациентов.
Цель работы. Улучшение результатов лечения больных, оперированных на легких с использованием гармонического скальпеля -Ультрасижн и аргонплазменного коагулятора (ERBE) Erbotom АРС-300 за счет повышения надежности аэро- и гемостаза.
Задачи работы:
1. Изучить эффективность гемостаза при резекции легкого с
применением гармонического скальпеля и аргонплазменного
коагулятора.
2. Изучить влияние аргонплазменного коагулятора на
эффективность послеоперационного аэростаза.
3. Изучить глубину воздействия гармонического скальпеля и
аргонплазменного коагулятора на ткани грудной стенки и паренхиму
легкого путем в сравнении с диатермокоагуляцией путем
морфологического исследования.
4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения
больных, оперированных на легких с использованием различных
способов аэро- и гемостаза.
Научная новизна. Изучено влияние гармонического скальпеля и аргонплазменного коагулятора на течение послеоперационного периода у оперированных на легких больных.
Выполнено морфологическое исследование, позволившее объективно оценить глубину повреждения тканей грудной стенки и паренхимы легкого, подвергшихся воздействию ультразвука и потоков плазмы.
Проведена сравнительная оценка эффективности аэро- и гемостаза при выполнении резекций легких с использованием гармонического скальпеля и аргонплазменного коагулятора.
Настоящая работа (номер государственной регистрации 0120.0 603771) выполнена в Ханты-Мансийском государственном медицинском
институте (ХМГМИ) на базе окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск. Исследование проводилось в 2004-2007 гг. на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии ХМГМИ (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.В.Хрячков). Работа одобрена локальным этическим комитетом ОКБ ХМАО-ЮГРА.
Практическое значение работы. Использование гармонического скальпеля Ультрасижн и аргонплазменного коагулятора - (ERBE) Erbotom АРС-300 позволяет улучшить результаты резекций легких за счет снижения частоты послеоперационных осложнений.
Рассечение передней грудной стенки и интраторакальных спаек гармоническим скальпелем Ультрасижн обеспечивает повышение надежности гемостаза. Применение аргонплазменного коагулятора АРС-300 улучшает гемостаз и герметичность легочной ткани.
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование гармонического скальпеля и аргонплазменного
коагулятора в легочной хирургии позволяет уменьшить обьем
интраоперационной кровопотери.
2. Применение аргонплазменного коагулятора при резекции
легкого обеспечивает снижение частоты послеоперационного
воздухотечения.
3. Воздействие энергии ультразвука и потоков плазмы на ткани
грудной стенки и легкого снижает частоту послеоперационных
осложнений за счет достижения надежного аэро- и гемостаза.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений окружной клинической больницы (г. Ханты-Мансийск), городской больницы (г. Нягань) и городской больницы №1 г. Нижневартовск. Материалы исследования используются в педагогическом процессе кафедры госпитальной хирургии ХМГМИ. Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
Апробация работы и публикации. Основные результаты исследования доложены на VIII научно-практической окружной конференции (г. Нягань, 2006 г.), на IV региональной научно-практической конференции хирургов (г. Нижневартовск, 2007г.), I научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Ханты-Мансийск, 2007г.). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них две в журналах, входящих в перечень изданий рекомендованных ВАК России для публикации научных работ.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав,
обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 26 рисунками, 21 таблицей. Библиографический указатель включает 178 источников литературы, из них 124 отечественных и 54 зарубежных автора.
Современные технологии, применяемые в торакальной хирургии
Новая эра в хирургии началась с появлением и внедрением в медицину новых технологий, таких физических видов воздействия, как лазер, ультразвук, крайне низкая температура (криовоздействие), плазменные потоки. Первое сообщение о применении лазеров в хирургии органов брюшной полости в эксперименте сделано L. Goldman в 1964 г. При резекции печени С02-лазер стали использовать R. Hall et al. (1973). Важную роль в развитии лазерной хирургии сыграло открытие O.K. Скобелкиным и Е.И. Бреховым в 1979 г. феномена лазерной "сварки" всех слоев стенок органов желудочно-кишечного тракта. Излучение высокоэнергетических лазеров уже достаточно хорошо изучено целым рядом авторов в эксперименте и при применении в разных разделах хирургии (Скобелкин O.K., 1989; Добкин В.Г., 1996). Оно характеризуется монохроматичностью, когерентностью, малым разбросом потока фотонов, что позволяет достигнуть объемной плотности мощности несколько сотен киловатт на 1 см3 (Корепанов В.И., 1984; Bruma М., 1970; Abeijamra S., 1978; Lambert К. et.al., 1983; GodmanL., 1986; Jaco G.I., 1986;).
Радиация С02-лазера, генерирующего в инфракрасной области спектра на длине волны 10,6 мкм, интенсивно поглощается водой, что при воздействии на биологические ткани трансформируется в теплоту. Это приводит к дегидратации, карбонизации и испарению тканей. Глубина проникновения излучения С02-лазера в ткани не превышает 50 мкм. При этом интенсивное нагревание наблюдается лишь в самых поверхностных слоях клеток (Петров В.П. и соавт., 1981; Bruma М., 1970; Jaco G.I., 1986).
Указанные свойства позволяют избирательно воздействовать на биологические структуры-мишени без существенного повреждения рядом расположенных тканей. Причем при объемной плотности мощности порядка несколько сотен киловатт на 1 см кубический, термическое воздействие реализуется в эффекте испарения, а при снижении этого параметра до нескольких сотен ватт на 1 см кубический наблюдается поверхностная коагуляция тканей с образованием тонкой пленки асептического некроза (Скобелкин O.K., 1989; Червинский А.А., 1983; Noe J.M., 1983).
Уникальные свойства радиации углекислотного лазера такие, как отсутствие прямого механического контакта инструмента с биотканью, выраженное гемостатическое и аэростатическое действие, собственное стерилизующее действие, минимальное влияние на близлежащие ткани, испарение патологически измененных тканей, способствовали применению установок этого типа в торакальной хирургии (Богуш Л.К. и соавт., 1983; Огиренко А.П., 1985; Брехов Е.И. и соавт., 1989; Самохин А.Я. и соавт., 1995; Moghissi К., 1990). После рассечения ткани легкого лазерным скальпелем толщина ожогового струпа составляет от 300 мкм до 1-1,5 мм (Вахидов В.В. с соавт., 1995; Добкин В.Г., 1996; Кабанов А.Н. и соавт., 1995). При этом наблюдается эффект «биологической сварки» бронхиолярных воздухоносных путей без дополнительной какой-либо их обработки с хорошим аэростазом (Демидов Б.С. и соавт., 1988; Усманов Н.У. и соавт., 1990; Вахидов В.В. и соавт.,1995; Кенжебаев А.А., 1995; Hazama К. et al., 2003).
Ряд авторов сообщают о возможности ликвидации мелких бронхиолоальвеолярных фистул при торакоскопии с использованием СОг-лазера в асептических условиях при неспецифическом спонтанном пневмотораксе (Котов И.И., 1993; Кабанов А.Н., 1995), развившемся на фоне буллезной эмфиземы легких, а также травматическом пневмотораксе, но в этих работах не реализован принцип локальной компрессии тканей в момент облучения (Макаров О.Г., 1992; Wakabayashi А., 1995).
Углекислый лазер в лечении рубцовых стенозов трахеи используют Самохин А.Я. с соавт.(1995). При морфологическом изучении репаративных процессов лазерных ран большинством исследователей отмечено наличие слабовыраженной лейкоцитарной палочкоядерной инфильтрации, либо полное ее отсутствие. Характерна ранняя пролиферация клеточных элементов макрофагального ряда, что лежит в основе формирования грануляционной ткани. После максимального увеличения числа фибробластов и их созревания усиливается синтез коллагеновых волокон (Кабанов А.Н. и соавт., 1987; Glower I.L. et al., 1978).
Существует мнение, что интенсивная и продолжительная макрофагальная реакция лазерных ран, связанная с длительной сохранностью коагулированных тканей, является фактором, активно стимулирующим процесс коллагенообразования (Ступин И.В. и соавт., 1987; Скобелкин O.K., 1989). Значительный интерес представляет сообщение A.M. Гальперина, А.Н. Кабанова (1989) о применении С02-лазера в условиях трансторакальной абсцессоскопии для санации внутрилегочных гнойников с последующим их дренированием по Мональди. В этих публикациях отсутствуют морфологические исследования репаративного процесса. Авторами этой работы, в эксперименте на животных, разработана оригинальная модель ограниченной эмпиемы плевры с бронхоплевральными сообщениями и очагом легочной деструкции (рацпредложение №2144 «Экспериментальная модель ограниченной эмпиемы плевры с бронхоплевральной фистулой» 06.04.1990. ОГМИ). На данной модели создан метод торакоскопической лазерной герметизации бронхоплевральных фистул с попутной санацией зоны легочной деструкции (рационализаторское предложение № 2142 «Лазерная торакоскопическая обработка эмпиемных плевральных полостей и плевролегочных дефектов при пиопневмотораксах» 19.03.1990. ОГМИ). При этом показано, что бронхоплевральный свищ (БПС) мембранозного типа могут герметизироваться коагуляционным струпом при бескомпрессионном лазерном облучении.
Методики обследования. Критерии постановки диагноза
Данная классификация удобна в оценке распространенности опухолевого процесса и помогает нам определиться в тактике хирургического лечения. Для других заболеваний использованы классификации ВОЗ.
Диагноз злокачественного образования до операции был выставлен на основании клинических, лабораторных, эндоскопических (ФБС) данных - 19 (15%) больных, данных рентгенографии и томографии грудной клетки (100% больных). В диагностически сложных случаях было проведено КТ грудной клетки — 116 (89%) больных.
Морфологическая верификация опухоли до операции проводилась путем гистологического исследования биоптата, полученного при ФБС. Таким путем верифицированы опухоли главных и долевых (промежуточного) бронхов. Морфологического подтверждения диагноза опухолей других локализаций до операции получено не было. При затруднениях в дифференцировке злокачественных и доброкачественных образований бронхов и легкого у 48 (36%) больных выполнена интраоперационная экспресс-биопсия образования со срочным гистологическим исследованием.
Лечение. Все больные оперированы в течение 3-4 дней с момента поступления в стационар за исключением пациентов, ожидающих морфологическую верификацию или требующих дообследования по другим причинам (возраст, наличие сопутствующей патологии и др.). Предоперационная подготовка, анестезиологическое пособие и ведение в послеоперационном периоде у больных групп исследования и сравнения осуществлялись по единым принципам.
Критерии оценки результата. Эффективность оперативного лечения оценивалась по следующим критериям: интраоперационная кровопотеря; количество и клеточный состав отделяемого из плевральной полости; герметичность легочной паренхимы (длительность воздухотечения после операции из плевральной полости); сроки функционирования дренажей в плевральной полости; частота ранних послеоперационных осложнений; послеоперационная летальность.
Оценка ближайших результатов лечения проводилась в раннем послеоперационном периоде, а так же на протяжении пребывания больного в стационаре. Интраоперационная кровопотеря измерялась методом взвешивания салфеток, пропитанных отделяемым из плевральной полости, учитывалось количество отделяемого эвакуированное электроотсосом в емкость аспиратора. Интраоперационный аэростаз контролировался с применением гидропробы. Результат оценивался при полном отсутствии пузырьков воздуха при продувании культи легкого.Измерялось количество отделяемого по дренажам из плевральной полости в послеоперационном периоде до полного их удаления, отмечалась длительность воздухотечения на 1 сутки, 1-3 сутки 3-7 сутки, длительность функционирования дренажей в плевральной полости. Дренажи из плевральной полости удаляли при полном отсутствии воздухотечения и снижении обьемов отделяемого до 30-50 мл сутки. У больных, перенесших операции лобэктомии и пневмонэктомии по поводу злокачественных новообразований в послеоперационном периоде проводилось исследование клеточного состава плеврального экссудата. С первых суток после операции плевральный экссудат из дренажей забирали в стеклянные пробирки и отправляли в клиническую лабораторию. После того, как дренажи из плевральной полости удаляли, у больных с перенесенной пневмонэктомией, контроль клеточного состава плеврального экссудата проводился с помощью плевральных пункций (Карпищенко А.И. 1998; Перминов Д.А. 2007). Последующее наблюдение не входило в задачи исследования.
В процессе обследования больных использовали комплекс клинических, лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и радиоизотопных методов исследования (Розенштраух А.С. и соавт., 1987; Шалаев С.А. и соавт., 1988).
Из клинических проявлений заболевания уделяли особое внимание наличию или отсутствию болевого синдрома (Лукомский Г.И. и соавт., 1982; Дуков Д.Г. и соавт., 1996), легочной симптоматики (кашель, одышка, удушье, кровохарканье (Давыдов М.И. и соавт., 1994; Харченко В.П. и соавт., 1994), аускультативной картине, ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне (Трахтенберг А.Х., 1987; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000).Из лабораторных методов исследования у всех больных определяли функцию эритропоэза; биохимический состав крови, белковый состав крови свертывающую систему (длительность кровотечения, свертываемость, протромбиновый индекс), газовый состав крови, парциальное давление кислорода и углекислоты.
Инструментальная диагностика включала следующие методы: - Рентгенография грудной клетки. Исследование проводилось всем пациентам на аппарате Phillips TELE DIAGNOST (Нидерланды), в автоматическом режиме. Пример рентгенограмм (рис. 2.1 а, б.).
Рентгенограммы больного X. 59 л. история болезни № 6704 Диагноз: Периферический рак верхней доли левого легкого (а -прямая, б - боковая проекции). Стрелками указано расположение опухоли - IV сегмент верхней доли левого легкого. - ЭХО КГ (УЗИ сердца). Исследование выполнялось всем больным в группах исследования и сравнения на аппарате Acuson/Aspen (США), конечным датчиком с частотой 3,3 МГц. Метод неинвазивен, не требует специальной подготовки больного.Определяли размер камер сердца в мм, их соотношение, размеры левого желудочка (ЛЖ), правого желудочка (ПЖ), толщину межжелудочковой перегородки(МЖП),так же исследовали клапаны сердца: митральный клапан (МК), его размеры, толщину створок, скорость кровотока в м/сек. при прохождении через клапан, трикуспидальный клапан (ТК),характеристику его створок, диаметр аорты на уровне синусов, амплитуду движения ее корня, толщину стенок и скорость начального кровотока. Изучали клапан легочной артерии (ЛА), его характеристики. В заключении указывали на сократительную и насосную функцию левого желудочка, а так же функцию желудочков в диастолу (рис. 2.2).
Собственная методика достижения аэро- и гемостаза
Ультразвуковая волна частотой 55000 Гц распространяется по удлинительному стержню от рукоятки инструмента к ножницам LCS. Удлинительный стержень поддерживается силиконовыми кольцами, которые способствуют распространению ультразвуковой волны в продольном направлении и препятствуют передаче ее энергии на кожух инструмента.
Аргонплазменный коагулятор (АРС) — аппаратура включает источник газа — аргона и источник тока высокой частоты. ВЧ-электрод в канале подачи аргона аппликатора соединен с высокочастотным хирургическим прибором (монополярный принцип). При достаточно высоком уровне ВЧ-напряжения и достаточно малом расстоянии от ткани в потоке аргона образуется электропроводящая плазма. При этом между аппликатором и тканью начинает протекать ВЧ-ток. Достигаемая плотность ВЧ-тока обеспечивает при попадании плазмы на поверхность ткани желаемую коагуляцию.
Аппликация выполняется бесконтактным способом, что предполагается самим принципом ее реализации. Струя аргоновой плазмы может действовать не только в прямолинейном (осевом) направлении вдоль оси зонда, но и в боковых направлениях (поперечном, радиальном), а так же с поворотом «за угол». В соответствии с физическими условиями процесса струя плазмы автоматически направляется от коагулированных участков к кровоточащим или еще недостаточно коагулированным тканевым зонам в пределах диапазона аппликации. Благодаря такому принципу организации процесса достигается равномерная, автоматическая ограничиваемая коагуляция, в том числе по плоскости (рис. 2.12).
Укладка больного в соответствии с общепринятыми принципами. Положение на здоровом боку. Доступ стандартный, переднебоковая торакотомия в 5 межреберье. Послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки. Пересечение фасций межреберных мышц, париетальной плевры производим гармоническим скальпелем Ультрасижн, в режиме резки, от грудинно-реберного сочленения до угла лопатки (рис. 2.13 а, б, в.).
Ожидаемый эффект применения гармонического скальпеля при выполнении торакотомии: надежный гемостаз, отсутствие некроза краев раны, и, как следствие - заживление её первичным натяжением.
При наличии спаек в плевральной полости ,диафрагмальных сращений их рассечение осуществляем гармоническим скальпелем Ультрасижн в режиме резки ,пересекая при помощи его имеющиеся сращения, мобилизовываем легкое до свободного расположения его в полости гемиторакса. Тем самым снижая травматичность пособия за счет прецизионной резки и минимального латерального термического повреждения тканей. При имеющихся диффузно кровоточащих поверхностей париетальной и висцеральной плевры гемостаз проводим аргонплазменным коагулятором АРС-300 (в режиме Sprai мощность 60 Вт., скорость подачи аргона 1,8-2 л/мин.), обрабатывая указанные участки до полного прекращения кровотечения (рис. 2.14).
При обработке диффузно кровоточащих участков плевры аргонплазменным скальпелем ожидаем снижение интраоперационнои кровопотери, повышение надежности гемостаза и аэростаза, что приведет к улучшению герметичности ткани легкого, уменьшению количества отделяемого по дренажам, снизит частоту послеоперационных осложнений.
После окончательной ревизии плевральной полости и определения объема оперативного пособия, продолжаем мобилизацию легкого, рассекая легочную связку при помощи гармонического скальпеля- Ультрасижн, тем самым, предотвращая кровотечение из сосудов легочной связки.
При выполнении лобэктомии (билобэктомии) следующий этап операции - выделение элементов корня легкого. В зависимости от объема выделяем легочную артерию (долевые, сегментарные артерии), верхнюю или нижнюю легочные вены. Обработку их выполняли пересечением аппаратами с механическим швом (УО-30, УО-40, УКЛ, ТА-55), с дополнительным прошиванием проксимального конца нерассасывающейся нитью (капрон). Если диаметр пересекаемого сосуда слишком мал для аппарата с механическим швом, его обрабатываем вручную, перевязкой и прошиванием проксимального конца нерассасывающейся нитью. Обработку главного и долевых бронхов производим механическим способом аппаратом УО-40 с дополнительным прошиванием культи узловым швом инертной нитью (викрил 3.0, полисорб 3.0). В исключительных случаях при невозможности пересечь и обработать бронх механическим способом, а так же при выполнении лобэктомии с клиновидной резекцией главного и долевых бронхов последний ушиваем вручную узловым швом (викрил 3,0). После этого приступаем к мобилизации удаляемого участка легкого от прилежащей доли или сегмента. Рассечение междолевой борозды проводим гармоническим скальпелем Ультрасижн в режиме резки (рис. 2.15).
Морфологическая оценка надежности аэро- и гемостаза на оперируемых поверхностях паренхимы легкого и грудной стенки
По приведенным данным табл. 3.13, использование гармонического скальпеля- Ультрасижн и аргонплазменного коагулятора АРС-300 позволяет снизить абсолютный риск длительного воздухотечения из плевральной полости до 8,9 %, относительный — до 76%, и предотвратить указанное осложнение у каждого одиннадцатого пациента. Исходя из вышеизложенного статистически достоверное (р 0,05) снижение частоты послеоперационных осложнений у больных группы исследования свидетельствует о предпочтительности предложенного варианта достижения герметичности легочной паренхимы перед традиционными способами.
Возникшие в раннем послеоперационном периоде осложнения в группе исследования и сравнения потребовали дополнительных методов лечения.
При развитии внутриплеврального кровотечения у больной М. 75 лет, выполнена реторакотомия через 15 ч. после операции — верхней лобэктомии справа. Гемостаз достигнут прошиванием источника кровотечения - паренхимы легкого в области междолевой борозды, выписана на 14 сутки. Негерметичность легочной паренхимы, проявляющаяся длительным воздухотечением у ряда пациентов группы сравнения в большинстве случаев купировалось самостоятельно на 9 -36 сутки послеоперационного периода. У больного С. 59 л. послеоперационный период осложнился несостоятельностью культи главного бронха справа. Консервативное лечение эффекта не дало, выполнена операция: реторакотомия, ререзекция культи бронха на 7-е сутки после первого вмешательства. Бронхиальный свищ рецидивировал. На 14-е сутки произведена повторная реторакотомия, ушивание дефекта стенки трахеи в области ее бифуркации. Пациент выписан из стационара на 42-е сутки после перенесенной пневмонэктомии справа. У больного С. 72 л несостоятельность культи левого главного бронха после пневмонэктомии диагностировано в первые сутки. Выполнена реторакотомия слева - ререзекция культи главного бронха слева.
Нагноение послеоперационной раны у больного X. 66 л. диагностировано на 10-е сутки после верхней лобэктомии слева. Купировано снятием швов, вскрытием и дренированием гнойного затека в подкожно-жировой клетчатке.
В группе исследования длительное воздухотечение в 2 случаях не потребовало инвазивных вмешательств. Прекратилось самостоятельно на 9-10-е сутки. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Несостоятельность культи верхнедолевого бронха слева у больного У.62г диагностирована на 6 сутки послеоперационного периода. На 7 сутки выполнена реторакотомия - экстирпация культи левого легкого ввиду выраженных явлений воспаления в зоне несостоятельности и невозможности выполнить резекцию бронхиального свища. Эмпиема плевры по 1 случаю в каждой группе дополнительных методов лечения не потребовала. Данное осложнение купировалось консервативно промыванием плевральных полостей растворами антисептиков. Возникшие сердечно-сосудистые осложнения у 3 больных группы исследования и сравнения закончились летальными исходами.
Таким образом, использование предложенных способов аэро- и гемостаза при операциях на легких позволило улучшить результаты лечения, статистически значимо снизить частоту послеоперационных осложнений, за счет статистически достоверного сокращения сроков нахождения дренажей в плевральной полости в связи с уменьшением количества отделяемого по дренажам из плевральной полости. Летальные исходы после операции на легких в основном обусловлены тяжестью основной и сопутствующих патологий, травматичностью и объемом операции, что связано с локализацией опухоли. Сложность обеспечения надёжного аэро- и гемостаза при ушивании паренхимы легкого характерна для указанных ситуаций. Поэтому мы анализируем послеоперационную летальность у изучаемых больных (табл. 3.14).
Из указанных в табл. 3.14 цифр следует, что в группе исследования летальных исходов меньше, но различия статистически недостоверны (р=0,52).
Мы проанализировали летальные исходы.В группе исследования летальный исход наступил в 1 (1,4%) случае. Интраоперационно возникший срыв сердечного ритма потребовал прямого массажа сердца, ритм был восстановлен, но в последующем к 4 суткам проявилась сердечно-сосудистая недостаточность, повлиявшая на исход. В 3 (5%) случаях в группе сравнения летальный исход наступил, у одного больного 63 лет смерть наступила в результате массивной тромбоэмболии левой легочной артерии. У другого больного 59 лет — в результате ишемической болезни сердца, повторного острого инфаркта миокарда с формированием аневризмы, фибрилляции желудочков. У трех больного причиной смерти послужила полиорганная недостаточность после выполнения реторакотомии - ререзекции культи левого главного бронха по причине несостоятельности его. Очевидная причина летальных исходов - сопутствующая сердечно-сосудистая патология, выявленная в процессе предоперационной подготовки, но группы исследования и сравнения по этому показателю однородны.
