Введение к работе
Актуальность темы
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации является одной из важных проблем здравоохранения и общества в целом. Территориальный показатель заболеваемости туберкулезом в России с начала 90-х годов вырос в 2,3 раза, а показатель смертности увеличился в 2 раза. Наиболее неблагоприятная обстановка по туберкулезу сложилась в Сибирском (СФО) и Дальневосточном федеральных округах. По итогам 2010г. в СФО заболеваемость составила 109,5 на 100 тысяч населения, а смертность – 24 на 100 тысяч населения [Шилова М.В., 2010г.]. С 2002г. наметилась тенденция к стабилизации этих показателей в России: впервые за предыдущие 10 лет показатель заболеваемости туберкулезом снизился на 14,7%, а показатель смертности от туберкулеза, достигнув максимума в 2005г., сократился за последние 5 лет на 30,3% [Шилова М.В, 2010г.]. Однако, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в ряде территорий остается напряженной. К таким регионам относится и Кемеровская область, где заболеваемость туберкулезом (130 на 100 тыс. - 2010г.) превышает эпидемический порог почти в 2,6 раза, заболеваемость по СФО – в 1,2 раза, по России – почти в 2 раза. Особую эпидемическую опасность представляет высокая распространенность в области множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза - 62,8 на 100тыс., что в 1,6 раза превышает данный показатель в СФО (41,0 на 100тыс.) [Аналит. обзор, 2011]. Одна из основных причин распространения М. tuberculosis c множественной лекарственной устойчивостью - позднее определение лекарственной устойчивости [Балабанова Я. М. 2005; Chaulet P. et al., 1995]. Учитывая региональные особенности, актуальным становится более раннее выявление устойчивых форм туберкулеза с применением быстрых молекулярных методов [Васильева И.А., 2002; Фирсова В.А. и соавт., 2003; Mikhailovich V. еt al., 2001].
В сложной эпидемиологической ситуации особое внимание продолжает привлекать и лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких при различных условиях его проведения [Хоменко А.Г.,1996; Приймак А.А.,1989]. Существующие между больными различия по социальным, психологическим и медицинским параметрам определяют необходимость дифференцированного подхода при организации их лечения. При выборе организационной формы и метода лечения должны быть учтены особенности туберкулезного процесса, возможные осложнения, сопутствующие заболевания, а также определенные социальные факторы. Для лечения неблагополучных в социальном или материальном плане больных необходимо использовать дневной или круглосуточный стационар [Богадельникова И.В.,1999]. Большое внимание в последнее десятилетие уделяется сокращению сроков пребывания больных в стационаре с акцентом на их амбулаторном обследовании и лечении [Богадельникова И.В., 1999, 2000; Правдина И.И., 2000; Мишин В.Ю., Куликова Е.М., 2000, 2001]. В большинстве стран мира амбулаторная химиотерапия широко распространена и рассматривается как приоритетная организационная форма лечения туберкулеза легких [Севостьянова Т. А., 1997; Crofton J. еt al., 1992; Toman K., 1979]. В России разработка высокоэффективных схем антибактериальной терапии туберкулеза, появление комбинированных антибактериальных препаратов, улучшающих контроль приема лекарств, являются основанием для пересмотра места и роли амбулаторного лечения при впервые выявленном туберкулезе легких [Богадельникова И.В.,1999].
Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к совершенствованию лечебной тактики при проведении химиотерапии в амбулаторных условиях больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения в амбулаторных условиях впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Задачи исследования:
1. Изучить методы выявления и особенности клинико-рентгенологических проявленийувпервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем ЛУ возбудителя.
2. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокротычастоту идентификации М. tuberculosis в респираторном материале с помощьюметода полимеразно-цепной реакции в сравнении с методом культуральной диагностики.
3. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты частоту и спектр первичной лекарственной устойчивости М. tuberculosis, определяемых на биочипах "ТБ-Биочип" и методом абсолютных концентраций.
4. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты частоту совпадений результатов посева и молекулярно-генетического метода определения чувствительности M. tuberculosis к изониазиду и рифампицину.
5. Оценить эффективность амбулаторной химиотерапии при назначении стандартных режимов и схем лечения с применением препаратов резервного ряда на основании результатов спектра лекарственной устойчивости возбудителя, полученных с помощью молекулярно-генетических методов диагностики.
6. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты значение иммуноферментного анализа (с определением суммарных противотуберкулезных антител) в контроле эффективности лечения.
7. Разработать алгоритм диагностики и комплексного лечения в амбулаторных условиях.
Научная новизна:
В работе впервые изучена клиническая значимость метода полимеразно-цепной реакции в верификации туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ в сравнении с традиционными микробиологическими методами, оценен предел возможности метода ПЦР в определении этиологии диагноза туберкулеза.
Установлено, что применение молекулярно-генетических методов, определяющих мутации в генах М. tuberculosis у больных, проживающих в эпидемиологически сложных региональных условиях и имеющих ограниченные возможности в верификции возбудителя традиционными культуральными методами, позволяет на ранних этапах назначить адекватную схему леченияи достигнуть высоких показателей эффективности лечения в амбулаторных условиях.
У исследуемой группы пациентов выявлены доминирующие мутации в генах М. tuberculosis и определенаих индивидуальная эпидемиологическая взаимосвязь с мутациями генов М. tuberculosis у больных туберкулезом, проживающих в регионе.
Практическая значимость
Региональные особенности, характеризующиеся высоким уровнем распространения множественной лекарственной устойчивости М. tuberculosis, оказывают серьезное влияние на эпидемическую ситуацию в территории. Детекция возбудителя с определением спектра лекарственной устойчивостис последующим назначением адекватной схемы лечения является необходимым условием для предупреждения распространения опасных в эпидемическом отношении форм туберкулеза.
Разработана схема лабораторной диагностики, включающая в себя трехкратное проведение люминесцентной микроскопии, культурального и молекулярно-генетического методов исследования из одной порции биологического материала. Применение такой схемы максимально повышает возможность обнаружения возбудителя и определения его чувствительности к ПТП, что особенно актуально при ограниченных формах туберкулеза легких.
Исследование показало возможность проведения в амбулаторных условиях эффективного курса химиотерапии при условии своевременного назначения схемы лечения на основании результатов биочипов у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя.
В работе обосновано применение иммуноферментного анализа с определением титра противотуберкулезных антител для контроля эффективности лечения и определения активности остаточных туберкулезных изменений, сформировавшихся после проведения основного курса химиотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для впервые выявленного туберкулеза легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты, выявляемого преимущественно при профилактических флюорографических осмотрах, характерны ограниченные формы, при которых отмечается низкая частота деструктивных изменений.
-
Для ограниченных форм туберкулеза характерна низкая частота М. tuberculosis, определяемых традиционным культуральным методом, при этом отмечается высокий уровень первичной лекарственной устойчивости.
-
Выявление ДНК М. tuberculosis в диагностическом материале молекулярно-генетическими методами позволяют считать полученный результат объективным и достоверным критерием в пользу специфической этиологии процесса в диагностике туберкулеза легких, при этом чувствительность определения возбудителя методом ПЦР значительно превышает чувствительность обнаружения М. tuberculosis традиционными микробиологическими методами (микроскопия и посев).
-
Спектр лекарственной устойчивости, определяемый у больных туберкулезом легких к препаратам основного ряда с помощью молекулярно-генетических методов, в дальнейшем подтверждается высокой частотой совпадений лекарственной резистентности возбудителя, выявленной методом абсолютных концентраций.
-
Применение тест-системы «ТБ-Биочип» актуально в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза. Широкий спектр мутаций в генах M. tuberculosis, ответственных за развитие резистентности к изониазиду и рифампицину, определяемый данным методом, является основанием для назначения адекватной схемы леченияу больных туберкулезом на ранних этапах и позволяет добиться высоких показателей эффективности излечения.
-
Иммуноферментный анализ с определением суммарных противотуберкулезных антител у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты может быть использован при контроле лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе ГУЗ «Кемеровский областной клинический противотуберкулезный диспансер» и в учебном процессе последипломного образования врачей на кафедре фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления, отборе и включении пациентов, ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах обследования и лечения больных с использованием результатов молекулярно-генетических методов исследования. Автором на региональном уровне рекомендована и введена схема лабораторной диагностики с трехкратным применением люминесцентной микроскопии, культурального и молекулярно-генетического методов из одной порциибиологического материала.
Апробация работы
Апробация проведена 21.11.2012г. при совместном заседании кафедры фтизиопульмонологии и кафедры терапии №1 ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 7 в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
![Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких [Электронный ресурс]](/i/i/4508/176682.png "Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких [Электронный ресурс] Назарова Наталья Владимировна")
