Введение к работе
Актуальность..тєіущ. Совершенствование терапии дн{фузных болезней соединительной ткани (ДЕСі) признается актуальной проблемой современной ревматологии, ибо несмотря на несомненные успехи, достигнутые в этой области за последние 1С—15 лет, прогноз при них остается достаточно серьезным, Ьосьма значимими с медицинской и социальной точек зрения следует считать системную красную волчанку (СіШ) , системную склеродермию (ССд) и первичный идиопатический дерматсмиозиг (лМ), так как они аоражашт как правило лиц молодого и среднего ьозраста и являются частой причиной ранней инвалидности л летального исхода, которые по данный ряда авторов составляет от 10 до 24Л (Насонова З.А. с соавт., Lbbb и др.) .
Недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии этих заболеваний, выраженное побочное действие применяемых лекарств и их частая непереносимость, побуждают клиницистов к поиску новых методов лечения, в том числа и немедикаментозных. В последние годы как в нашей стране, так и за рубежом появились работы по изучению эффективности методов эфферентной терапии ЬТ в комплексном лечении СКВ, ССД и ^U. Наиболее распространенными аз них является экстракорпоральная гемосорбция (1С), плазыафереэ (Ш) , плаэмосорбцил (ПС) и др.pones3.V. ,1980, Городецкий Ъ,и. с соавт., 1ЬЬ4, Дмитриев А.А., 1ЬЬ4 и др.).
Вполне естественно, что по кавдому из названных методов леченая уже сушествует определенное количество исследований (наибольшее при СКВ я единичные пря ССІІ и ЇМ), однако полученные различными авторами результаты неоднозначны, порой противоречивы и нуждается в уточнении. Остается нерешенным ряд существенных вопросов, связянных с механизмом экстракорпорального лече-
пил. Так, в литературе, посвяшенной изучению э^ектиЕ-ности ЭТ
при указанных заболеваниях, мы не встретили сообщений о лабора
торной объективизации синдрома эндогенной токсемии к детоксици-
рукшего действия П*. Исследование возможной взаимосвязи между
выраженностью эндогенной токсемии, иммунологическими сдвигами н
биохимическими изменениями, определяемыми до и после лечения,
могло бы способствовать выявлению и уточнению некоторых звеньев
сложного механизма лечебного действия ПФ. '
Несмотря на очевидные теоретические преимущества лим$оцито-.плаьма^ереза (J.H*) перед Пі, в литературе отсутствуют сведения о применения метода удаления личцоцитов при СКВ, ССД и ДМ. Изучение возможности воздействия посредством ЛШ> на иммунокомпетент-ныв клетки, играющие важную роль в патогенезе изучаемых заболеваний , представляется перспективным.
Известно, что существенная роль в патогенезе дЕСТ принадлежит гормональному дисбалансу, в частности, нарушениям в системе гипофиз-гонады (іапЛі i.G .,1^65, Алекберова 5.С. с соавт., I&SO и др.) . Сведений о возможности коррекции атих нарушений с помощью ЬТ в литературе нет. Исследования, проводимые в атом направлении могли бы наметить новые перспективные подходы к лечению этих заболеваний.
В многочисленных литературных источниках, посвяшенных при-, менению оТ при ЯЬСТ сообщается лишь об однократных ее курсах в * количестве 3-12 операций (>зи P.t.et зА., IS6I, Воробьев А.И. с соавт. , 1Ьо4 я др.) . Сведения о повторных курсах ЬТ и отдаленных результатах ее применения отсутствуют. Изучение возможности применения повторных курсов ПО и ііЕ* позволило бы использовать их не только как средство экстренного вмешательства, но и поддержи-вашей терапии, способствующей препятствию рецидивов заболеваний. Отдаленные результаты лечения, которые определяются продолжитесь-
4 ностыо жизни, часготоЯ рецидивов, степенью физической и социальной реабилитации больных, является, на наш взгляд, одним из самых достоверных критериев его эффективности.
При анализе литературы мы также установили, что по вопросам о показаниях к назначению Ъ1, режимах ее проявления, а также о способах замешения удаленной плазмы, мнения ашоров сушаственно различается, что также свидетельствует об отсутствии единства взглядов на даннув проблему И требует дальнейшего изучения (Воробьев А.И. с соавт., 1ЬЫ, 19&4, SchmiU . el al ., 1S84).
Цель работы. Определение роли и места Ш> и его сочятанного применения с 1П>, а также выявление возможных механизмов их лечебного действия при включении в комплексную терапию СКВ, ССЛ Ш AM.
; Задачи исследования,
X. Ь условиях клинических наблюдений изучить детоксицярую-вев действие П* и влияние детоксикации на характер и течение иммунопатологического процесса.
-
Определять эффективность сочетанного применения П* и JUtt оценить возможность этого метода терапии как средства воздействия на кммунокомпетнгные клетки.
-
У больных с нэфротическим синдромом (НС) изучить эффективность плаьмообмена экстракорпорально модифицированной плазмой (ДОЗЫП), сравнить ее с результатами лечения II* и его соче-танкым применением с ЛП8.
-
Исследовать влияние П* и его сочетанного применения с ІВД на функциональное состояние гипофизарно-гонадноЯ, гипофизар-но-надпочечниковой и гипофизарно-гиреоидяой систем.
-
Определить возможности коррекции лекарственной терапии на |оне применения ЕЗ и ііП*.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения Ш.
Научная новизна работы заключается в комплексной оценив э}-^ектиьности ПА при aJ~CT, учитывающей динамику клинических проявлений, характер биохимических и иммунологических изменений, коррекцию применяемой лекарственной терапии, а также в пояснении некоторых возмоаных механизмов его лечебного действа*. Объективизировано наличие Бндогенной токсемии и детоксицирусщего действия ПЛ при этих заболеваниях, установлена отчетливая связь между выраженностью токсемии и изменениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Б клинических условиях изучено влияние ДІЙ на динамику клинико-лабсраторных проявлений у больных СКВ в ССд, установлены показания к его назначению. Изучены отдаленные (от о.до 6 лет) результаты лечения, а также оцепени результаты повторных курсов оОоих методов !зТ, доказана возможность предотвращения с их помощью рецидивов заболеваний и поддержания работоспособности больных
Положения выносимые на зашиту.
і. Включение в комплексную терапию больных СКВ, ССЛ и Ы о подострим течением 11 и его сочетания с iiQ* способствует более быстрому, чем при обычной медикаментозной терапии устранению основных клинических симптомов заболевания, улучшении или нормализации лабораторных показателей, снижению количества применяемых ГК, существенному улучшению результатов лечения.
2. Повторные курсы оТ уменьшают число рецидивов болезни,
увеличивают продолжительность безрецидивных периодов, способст
вуют более благоприятному течению заболевания.
3, 1Й> и его сочетание с .'ШФ обладают детоксицирующим и им-
мунокоррегирунцим действием, устраняют гормональный дисбаланс
проявляющийся снижением уровня тестостерона и увеличением со
держания 4СІ и ЛГ, что свидетельствует о патогенетическом ха
рактере проводимой терапии.
Практическая значимость. Научно обоснована, апробироиана я
внедрена в практику методика применения II> и его сочетания о ЛПФ
у Сольных СКВ. ССД и АН, которая включает проведение 3-6 опера-
9 цяй с удалением OU-40;* ОЛ и 4,5-7,0-10 лимфоцитов с интервалом
2-3 дня и замещением удаленной плазмы физиологическим раствором или раствором Зингера. Рекомендован дифференцированный подход к выбору вида операции в аанисимоств от характера иммунологических нарушении. Усовершенствована и применена для объективизации выраженности андогенной токсемии у сольних СКВ, ССд и JU метод..ка определения миграционной активности лейкоцитов интактного'донора в плазме Сольных о помощью плоских или круглых капилляров. На основании изучения клинико-лаОораторных показателей и результатов инструментальных'исследований показана нецелесообразность применения оТ у больных с длительным хроническим течением заболевания с преобладанием фиброэно-склеротическах изменений.
Реализация работы, Рекомендации, разработанные на основании проведенных исследования используются в работе центра экстракорпоральных методов детокеккаши МедА, в также в учебном процессе кафедр военно-полевов терапии, гематологии и клинической иммунологии академии.
Апробация работу Материалы диссертации доложены на заседаниях проблемной комиссии Я (І ЗМодА (1992,1993), Всеармейской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний" (Санкт-Петербург, 1Ь93), на- ' учной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения'' (Санкт-Петербург, 1Ь55).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 4о2 страницах (сОо страницы машинописного текста), иллюстрирована 3 рисунками и 93 таблицами. Работа состоит из 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследований, ре-
