Введение к работе
Актуальность проблемы
В современной ревматологии коморбидные инфекции (КИ) оказывают значительное влияние на морбидность и летальность. КИ у больных ревматоидным артритом (РА) развиваются в 1,5 раза чаще, по сравнению с популяцией и являются лидирующей (наравне с активностью болезни) причиной смерти этих пациентов, составляя по разным данным от 13 до 36% [Doran M.F. и соавт., 2002; Koivuniemi R. и соавт., 2006; Falagas М.Е. и соавт., 2007].
При системной красной волчанке (СКВ) частота КИ за последние 25 лет существенно не изменилась и составляет от 27 до 55%, они, также как и при РА, являются одной из наиболее частых причин смерти (17-50%) [Zonana-Nacach А. и соавт., 2001; Noel V. и соавт., 2001; Bosch X. и соавт., 2006]. В структуре КИ у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) преобладают респираторные инфекции, наиболее прогностически неблагоприятной из которых является пневмония (Пн) [Reddy S. и соавт., 2006; Bernatsky S. и соавт., 2007]. В структуре инфекционных осложнений среди пациентов с РЗ Пн занимают 33-67% [Gladman D.D. и соавт., 2002; Franklin J. и соавт., 2007; Smitten A.L. и соавт., 2008]. Частота смертности от Пн среди больных РЗ колеблется от 11 до 22% [Gluck Т. и соавт., 2005; Reddy S. и соавт., 2006].
Выделен ряд факторов риска развития Пн при РЗ: прием глюкокортикоидов (ГК) в дозе > 5 мг/сут [Ginzler Е. и соавт., 1978; Bosch X. и соавт., 2006; Wolfe F. и соавт., 2006; Bernatsky S. и соавт., 2007; Coyne Р., и соавт., 2007; Narata R. и соавт., 2007], цитостатиков (в частности циклофосфана) [Bernatsky S. и соавт., 2007, Kinder B.W. и соавт., 2007], длительность РЗ [Wolfe F. и соавт., 2006], мужской пол [Coyne Р., и соавт., 2007; Kinder B.W. и соавт., 2007]; отдельно, среди пациентов с РА выделяется возраст пациентов, курение, внесуставные проявления (синдром Фелти, синдром Шегрена, ревматоидное поражение легких, васкулит), наличие коморбидных заболеваний (сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая обструктивная болезнь легких) [Doran M.F. и соавт.,
2002; Coyne P., и соавт., 2007; Franklin J. и соавт., 2007; Wolfe F. соавт., 2006] и среди больных с СКВ - лейкопения, активный нефри и наличие аллеля гена ФНОа -238А [Zonana-Nacach А. и соавт., 2001 Ng W.L. и соавт., 2006; Kinder B.W. и соавт., 2007].
Диагностика Пн относится к числу сложных медицинских задач даже если соблюдать правило «золотого стандарта». В это поняти включены пять признаков: наличие лихорадки, кашля с мокрото гнойного характера, укорочение перкуторного звука и появлени аускультативных феноменов Пн (локально выслушиваемо бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов ил крепитации), лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом выявляющийся при рентгенографическом исследовании инфильтрат легких [Сильвестров В.П., 2003].
В тоже время, у пациентов с РЗ, большинство из которь получают терапию нестероидными противовоспалительным препаратами (НПВП) и/или ГК, могут отсутствовать 3Ha4HMt лихорадка и лейкоцитоз, а клиническая картина (кашель и хрипы могут быть менее выраженными в силу сниженной реактивност организма.
В общей популяции большое значение для диагностик пневмонии имеет С-реактивный белок и скорость оседани эритроцитов [Ortqvist А., 2002]. Однако у ревматологическ* пациентов эти показатели могут быть ложноотрицательными - пр развитии системной инфекции на фоне приема ГК ил цитотоксических препаратов, или ложноположительными - пр высокой активности основного ревматического заболевания.
Учитывая вышеизложенное, проблема КИ, и в частности Пн, больных РЗ представляется важной. В тоже время она не имес должного освещения в современной отечественной литературе. Д настоящего времени российские ревматологи не располагают какими либо популяционными данными о частоте встречаемости особенностях клинической картины Пн при РЗ. Отсутствую сообщения об отечественных исследованиях, посвященных факторам риска развития Пн у больных РЗ.
Цель исследования
Уточнить частоту встречаемости, выявить особенности клинической картины и факторы риска развития пневмонии у стационарного контингента пациентов с ревматическими заболеваниями.
Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости пневмонии у стационарного контингента больных ревматическими заболеваниями в ходе ретроспективного исследования.
Определить особенности клинической картины пневмонии у пациентов ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
Оценить факторы риска развития пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
Научная новизна
Впервые в России в ходе ретроспективного исследования определена частота развития пневмонии среди контингента пациентов с РЗ, находящихся на лечении в условиях крупного стационара. Впервые представлены особенности клинической картины пневмонии у пациентов РА и СКВ. Впервые выявлены факторы риска и их значимость в развитии пневмонии у стационарного контингента пациентов РА и СКВ.
Практическая ценность
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности оценки факторов риска пневмонии при РА и СКВ в клинической практике ревматолога.
Знание особенностей клинической картины пневмонии у пациентов с РЗ может облегчить постановку диагноза и начать антимикробную терапию в более ранние сроки.
Положения, выносимые на защиту
Частота встречаемости пневмонии у стационарного контингента больных с ревматическими заболеваниями составляет 0,7%.
Клинико-лабораторная картина пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой характеризуется рядом особенностей: достоверно более редкой частотой встречаемости лейкоцитоза и фебрильной лихорадки по сравнению с больными с пневмонией, у которых нет ревматических заболеваний.
Наиболее значимыми факторами риска развития пневмонии у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой являются: высокая активность и отсутствие адекватной терапии основного заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены и активно применяются в клинической практике отделений НИИР РАМН.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы (4 статьи, 20 тезисов).
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: V Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005г.); I Съезде ревматологов
Урала (Тюмень, 2006г.); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.); Областных врачебных конференциях (Тула, 2006; Петрозаводск, 2006; Красноярск, 2007); Научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика и лечение» (Москва, 2007); заседании ревматологической секции Московского научного терапевтического общества (ГУ Институт ревматологии РАМН, 2007); VIII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2008г.); Научно-практической конференции «Ревматология XXI века: современная диагностика и лечение ревматических заболеваний» (Тюмень, 2008г.); на IX и X Международных конгрессах MAKMAX/BSAC по антимикробной терапии (Москва, 2007 и 2008гг.); на 13-ой Научной конференции Европейского общества по химиотерапии инфекционных болезней (Вена, Австрия, 2008г.) на Научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний» (Иваново, 2009г.); на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009).
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого совета Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института ревматологии РАМН 12 мая 2009г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4х глав: обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты, обсуждение полученных результатов; а также выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы, состоящего из 26 отечественных и 99 иностранных источников.
Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 15 рисунками. Приведено описание двух клинических случаев.
