Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Организация борьбы с социально значимыми инфекциями в России и мире 11
ГЛАВА2 Материалы и методы исследования 28
2.1. Описание базы исследования 28
2.2. Методика исследования 31
ГЛАВА3 Особенности эпидемиологического процесса социально значимых инфекций в калининградской области 39
3.1. Структура заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в Калининградской области в 2003-2006 гг 39
3.2. Заболеваемость гонококковой инфекцией в Калининградской области в 2003-2006 гг 44
3.3. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Калининградской области в 2003-2006 гг 48
3.4. Заболеваемость гепатитами в Калининградской области в 2005-2006 гг 54
3.5. Показатели репродуктивного здоровья в Калининградской области 57
ГЛАВА 4 Прогнозирование заболеваемости населения калининградской области 65
ГЛАВА 5 Модель организации выявления больных с социально значимыми инфекциями в учреждениях первичной медико-санитарной помощи 80
5.1. Алгоритмы выявления социально значимыми инфекциями в учреждениях первичной медико-санитарной помощи 80
5.2. Выявление больных социально значимыми инфекциями (ВИЧ, ТБ, ВГ, ИППП) на приеме у врача первичного звена 89
5.3. Выявление отдельных социально значимых инфекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи 93
5.3.1. Выявление ВИЧ-инфицированных 93
5.3.2. Выявление инфекций, передающихся половым путем 100
5.3.3. Выявление вирусных гепатитов 104
5.4. Взаимодействие врача первичного звена со специализированными учреждениями.. 107
ГЛАВА 6 Модель межведомственного взаимодействия по противодействию распространению социально значимой патологии 109
Заключение 127
Выводы 136
Предложения для внедрения в практику 138
Список литературы 139
- Структура заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в Калининградской области в 2003-2006 гг
- Заболеваемость гонококковой инфекцией в Калининградской области в 2003-2006 гг
- Алгоритмы выявления социально значимыми инфекциями в учреждениях первичной медико-санитарной помощи
- Выявление отдельных социально значимых инфекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи
Введение к работе
Проблема сохранения и укрепления здоровья населения России в современных условиях модернизации всей системы жизнеобеспечения в стране становится приоритетной. Это связано с ухудшением социально-экономических условий жизни общества, которое произошло в начале 90-х годов прошлого столетия, и переходом России к рыночной экономике, что привело к стремительному распространению социально значимых инфекций, таких как туберкулез, вирусные гепатиты, инфекции, передаваемые половым путем, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (Постановление Правительства Российской Федерации от 01.12.2004г. №715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»).
Поскольку социально значимые инфекции распространенны в одних и тех же группах населения, они часто ассоциируются друг с другом, что усугубляет течение и затрудняет их лечение. Более 3 млн. человек в мире являются одновременно инфицированными возбудителями туберкулеза и ВИЧ. Более 90% ВИЧ-инфицированных наркоманы, а именно в среде потребителей наркотиков темп роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией наиболее высок (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В. и др., 2004).
Распространению ВИЧ-инфекции способствуют те же факторы, что и наркомании, и проституции. В результате сексуальной революции произошли серьезные изменения, отразившиеся на обществе в целом. Возросла заболеваемость инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, участилось бесплодие молодых пар, возросла частота перинатальных инфекций, увеличилась доля детей вне брака и родителей-одиночек (Баранов А.А., 2007).
Во многих странах широкое распространение получили гомосексуализм, наркомания и проституция. Вышеперечисленные последствия сексуальной
революции создали особые условия для эпидемии ВИЧ-инфекции в современном мире.
Все чаще инфицирование вирусами гепатитов В и С происходит половым путем - это прямое следствие сексуальной революции, рискованного поведения, проституции. На половое заражение приходится 10-15% случаев гепатита. Эпидемиологический анализ показал, что в 2003 году впервые с начала регистрации эпидемии половой путь стал ведущим среди причин заражения ВИЧ-инфекцией. На половой путь заражения приходится 86% случаев ВИЧ-инфекции в мире; 71% приходится на гетеросексуальные и 15% - на гомосексуальные контакты (Покровский В.В., 2006).
В последние годы в России начала формироваться новая группа социального риска по возникновению ИППП - это дети и подростки, как правило, рано начавшие половую жизнь, употребляющие алкоголь и наркотики, занимающиеся проституцией. Эти подростки формируются вне семьи, в условиях асоциальной субкультуры. На формирование стереотипа "рискованного" сексуального поведения подростков оказывают влияние: низкий общеобразовательный уровень, снижение авторитета семьи и школы, усиление влияния подростковых сообществ, тенденция к раннему употреблению алкоголя и наркотиков, искаженная информация об интимных отношениях и раннее начало половой жизни, склонность к групповому сексу, поверхностное представление о профилактике инфекций, передаваемых преимущественно половым путем (Гречко А.В., 2004; Иванова М.А., 2007). В течение многих столетий естественное половое поведение людей контролировалась религиозными и нравственными нормами общества, опасностью заражения венерическими болезнями, нежелательностью беременности и другими факторами. Открытие антибиотиков высоко эффективных при венерических заболеваниях, доступность средств контрацепции избавивших женщин от страха нежелательной беременности, научно-технический прогресс и социальные процессы в обществе привели в XX веке к изменению норм полового поведения.
Значительное распространение социально значимых заболеваний среди населения Российской Федерации, а также значительные экономические затраты, необходимые для профилактики, выявления и лечения этих заболеваний определило проблему как одну из самых актуальных в здравоохранении и государстве в целом (Стародубов В.И., 2006).
В доступной нам литературе много внимания уделяется изучению особенностей эпидемиологии каждой из социально значимых инфекций, однако практически нет исследований, касающихся оценки эпидемиологической ситуации в комплексе всех вышеперечисленных инфекций, разработки мероприятий, спланированных с учетом региональных особенностей состояния здоровья населения, по совершенствованию системы межведомственного взаимодействия для противодействия распространению социально значимой патологии. Кроме того, в настоящее время нет системы организации выявления больных с социально-значимыми инфекциями в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Все вышеизложенное определило актуальность исследования.
Целью настоящего исследования является научное обоснование, разработка и внедрение системы межведомственного взаимодействия по противодействию распространению социально значимых инфекций на региональном уровне.
В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:
1. Изучить динамику показателей, характеризующих
эпидемиологическую ситуацию по основным инфекциям, передающимся
половым путем, ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам В и С в
Калининградской области с 1996 по 2005гг.
2. Изучить показатели репродуктивного здоровья женщин в
Калининградской области.
3. Рассчитать прогноз распространения социально значимых инфекций в
Калининградской области до 2012 года.
4. Разработать модель организации выявления больных с социально-
значимыми инфекциями в учреждениях первичной медико-санитарной
помощи.
5. Обосновать организационно-функциональную модель
межведомственного взаимодействия по противодействию распространению
социально значимых инфекций в субъекте Федерации.
Научная новизна исследования:
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на уровне субъекта Федерации:
изучена динамика основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции, сифилису, гонорее и вирусным гепатитам В и С;
исследованы особенности распространения болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, инфекций, передаваемых половым путем и вирусных гепатитов В и С в зависимости от возраста и пола;
изучена сексуальная культура и особенности поведения подростков;
- разработан прогноз развития эпидемиологической ситуации на
территории субъекта Федерации по социально значимым инфекциям до 2012г.;
показана необходимость дифференцированной информационно-разъяснительной работы в различных возрастных и социальных группах для формирования у населения личной ответственности за свое здоровье;
- разработана и внедрена модель организации выявления больных с социально-значимыми инфекциями в учреждениях первичной медико-санитарной помощи;
- разработана и внедрена организационно-функциональная модель
межведомственного взаимодействия по противодействию распространению
ВИЧ-инфекции, ИППП и вирусных гепатитов.
Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что:
обоснована необходимость изучения динамики основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции, сифилису, гонорее и вирусным гепатитам В и С и особенностей распространения этих инфекций в зависимости от возраста и пола;
составленный прогноз развития эпидемиологической ситуации на территории субъекта Федерации по социально значимым инфекциям до 2012 года позволяет своевременно определять тенденции развития эпидемиологического процесса, объемы финансирования противоэпидемических мероприятий и разрабатывать комплекс мероприятий для ограничения распространения этих инфекций среди населения;
показана необходимость дифференцированной информационно-разъяснительной работы в различных возрастных и социальных группах для появления у населения личной ответственности за свое здоровье, что в перспективе приведет к формированию устойчивого поведенческого стереотипа;
разработанная модель организации выявления больных с социально-значимыми инфекциями в учреждениях первичной медико-санитарной помощи позволяет повысить эффективность деятельности врачей первичного звена по своевременному выявлению источников инфекции;
разработанная организационно-функциональная модель межведомственного взаимодействия по противодействию распространению ВИЧ-инфекции, ИППП и вирусных гепатитов повышает эффективность, проводимых мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
1. Региональные особенности распространения инфекций передающихся половым путем, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С
требуют реформирования сложившейся системы профилактики заболеваний, выявления больных и оказания им специализированной помощи.
2. Модель организации выявления больных с социально-значимыми
инфекциями в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
3. Организационно-функциональная модель межведомственного
взаимодействия по противодействию распространения инфекций
передающихся половым путем, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов.
4. Образовательные программы для формирования у населения личной
ответственности за свое здоровье.
Внедрение.
Результаты исследования нашли применение:
при подготовке программ обучения медработников и молодежи противодействию распространению ВИЧ-инфекции, ИППП и вирусных гепатитов;
- при разработке клинико-организационных руководств по выявлению
социально значимых инфекций в первичном звене здравоохранения;
- при разработке положения о межведомственной комиссии по
формированию здорового образа жизни и нравственных установок,
препятствующих распространению социально значимых инфекций;
- при формировании стратегического плана «Развитие здравоохранения
Калининградской области на период 2007 - 2011 годы». По разделу
подпрограммы «Предупреждение и борьба с социально значимыми
заболеваниями в Калининградской области».
Апробация результатов исследования.
Результаты работы доложены на:
- совещаниях руководителей лечебно-профилактических учреждений
Калининградской области (г. Калининград, 2006, 2007),
- совещании о ходе выполнения национального проекта «Здоровье» в
МЗСР РФ (Москва, 2007),
Всероссийской научно-практической конференции «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006),
- Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии
в современном здравоохранении» (Москва, 2007),
- апробационном совете в ФГУ «Центральный НИИ организации и
информатизации здравоохранения Росздрава» (Москва, 2007).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК - 1.
Структура заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в Калининградской области в 2003-2006 гг
В последние годы в целом по Российской Федерации отмечается снижение случаев регистрации классических инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), таких как сифилис, гонококковая инфекция и урогенитальный трихомоноз на фоне роста хламидийной и вирусных инфекций. За весь исследуемый период в структуре ИППП преобладал трихомоноз. Наименьшую часть занимали вирусные инфекции (табл.3.1).
Подобная тенденция в динамике ИППП прослеживалась и в Калининградской области, за исключением 2006 года, когда преимущественную часть в структуре ИППП составила хламидийная инфекция. Вирусные инфекции имели различную тенденцию: показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2006 году, относительно предыдущего года вырос на 24,5%, в то время как генитальным герпесом -уменьшился на 11,9%. Показатель заболеваемости всеми ИППП суммарно за последние четыре года уменьшился в 1,1 раза, в то время как в целом по Российской Федерации произошло снижение в 1.2 раза (табл. 3.2).
Одной из наиболее социально значимых инфекций, передаваемых половым путем, продолжает оставаться сифилис. Рост заболеваемости которым, начавшийся с 1990 года, продолжался до 1997г., когда уровень ее в целом по России составил 277,3 на 100 000 населения. В дальнейшем наблюдалось постепенное снижение показателей, в среднем на 15,0-30,0% ежегодно. В 2006 году, по сравнению с 1997г., снижение показателей заболеваемости сифилисом в общей популяции произошло в 4,3 раза, у детей - в 2,5 раза. Однако эпидемиологическая ситуация продолжает оставаться напряженной. К примеру, на фоне снижения суммарного показателя заболеваемости всеми инфекциями в Калининградской области, в динамике заболеваемости сифилисом наметилась тенденция роста (табл.3.2). Так, по сравнению с предыдущим годом показатель заболеваемости сифилисом вырос в 1,3 раза, в то время как в целом по России - произошло его снижение в 1,1 раза (рис.3.1).
Следует отметить, что по уровню заболеваемости сифилисом Северо-Западный Федеральный округ на четвертом месте среди других Федеральных округов России. При этом показатель заболеваемости сифилисом за изучаемый период уменьшился в 1,4 раза, не превысив среднероссийский уровень (табл. 3.3). В семи территориях Северо - Западного Федерального округа наблюдалось превышение среднероссийских показателей, в том числе в Калининградской - в 1,6 раза (101,5 на 100 населения) и Новгородской областях - в 1,5 раза (107,7 на 100 тыс.населения), Республиках Коми - в 1,2 раза (94,6 на 100 тыс.населения), Карелия - в 1,1 раза (79,5 на 100 тыс. населения), Ненецком АО - в 1,1 раза (100,1 на 100 тыс.населения) и незначительно - в Псковской области (67,6 на 100 тыс. населения) (табл.3.4). Следует отметить, что в Калининградской области с 1992 по 1996 год заболеваемость нарастала быстрыми темпами (с 13,5 до 523,2 на 100 тыс. населения) с последующим снижением, продолжающимся по настоящее время.
Такая положительная динамика связана с улучшением организации выявления и проведением профилактических мероприятий в области. Как в целом по России, так и в Калининградской области в последние годы снижение уровня общей заболеваемости сифилисом сопровождается ростом его поздних форм, что требует особого внимания организаторов здравоохранения.
В Калининградской области сифилис у детей в единичных случаях начал регистрироваться с 1992 года, в последующие годы показатели заболеваемости нарастали быстрыми темпами (утроились в 1994 году и удвоились в 1995-1996гг). В 1998 году, по сравнению с 1993 годом, рост заболеваемости сифилисом у детей произошел в 14 раз. С 1999 года число случаев заболеваемости сифилисом у детей оставалось стабильным (19-20 случаев).
Единичные случаи врожденного сифилиса стали регистрироваться в 1994-1995 годах. В дальнейшем абсолютное число их нарастало: до 9 случаев в 1997 год, до 7 случаев - в 1998 году и до 10 случаев - в 1999, в 2003 г. - 8 случаев.
Анализ возрастной характеристики больных сифилисом за период с 1999 по 2003гг показал тенденцию снижения показателей заболеваемости. Так, в динамике заболеваемости сифилисом у детей в возрасте от 15 до 17 лет наблюдалось снижение показателей. От числа всех впервые взятых на учет больных сифилисом их удельный вес составил 5,0%, из них девушек -71,4%. Активно выявлено всего - 74,0% больных, в том числе: акушерами -гинекологами - 39,0%, при проведении медицинских осмотров - 14 ,0%. Среди контингентов больных сифилисом учащиеся составили - 20,0%).
Заболеваемость гонококковой инфекцией в Калининградской области в 2003-2006 гг
Наиболее высокий уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в России был зарегистрирован в 1994 г. (203,9 случаев на 100 000 населения) с последующим снижением к 1998 году (102,6) в 2,2 раза (рис. 3.4). С 1999г по 2000 г вновь прослеживался ее рост до 121,5 на 100 тыс. населения, с последующим снижением к 2006 г. до 63,7 на 100 тысяч населения.
Во всех Федеральных округах тенденция снижения в динамике заболеваемости гонококковой инфекцией совпадала с общероссийской (табл. 3.5).
В Северо-Западном ФО превышение среднероссийских показателей наблюдалось в семи из 11 территорий, в том числе Ненецком АО (176,2 на 100 тыс. населения), в республиках Коми (158,1 на 100 тыс. населения), Карелия (165,7 на 100 тыс. населения) и Архангельской области (124,2 на 100 тыс. населения), в т.ч. в Вологодской (106,9 на 100 тыс. населения) и Мурманской (97,5 на 100 тыс. населения) областях.
Более высокая заболеваемость мужчин гонококковой инфекцией прослеживалась практически за счет всех возрастных групп, кроме детей до 15 лет.
Калининградской области по сравнению с СЗФО уровни заболеваемости гонореей детей 0-14 лет незначительны, 15-17 и 18-19-летние также не входят в группу повышенной заболеваемости гонококковой инфекцией.
В Калининградской области, по сравнению с Северо-Западным Федеральным округом, показатели заболеваемости гонококковой инфекцией в возрастных группах от 0 до 14 , от 15 до 17 и от 18 до 19 были незначительными. В целом по России превышение показателей заболеваемости гонококковой инфекцией у мужчин в различных возрастных группах составило: от 15-17 лет - в 1,4 раза, от 18-19 лет - в 1,8 раза, от 20 до 29 лет - в 3,4 раза, от 30-39 лет - в 3,1 раза, у лиц старше 40 лет - в 2,6 раза. В Северо-Западном Федеральном округе (СЗФО) отмечаются аналогичные соотношения.
Следовательно, для наиболее эффективной работы по предупреждению дальнейшего распространения ШИШ необходимо усилить координацию работы всех заинтересованных служб и ведомств, врачам -дерматовенерологам и другим специалистам особое внимание уделить первичной профилактике.
Поскольку на протяжении многих лет ситуация с ИППП остается неблагополучной, необходимо отработать механизмы повышения эффективности оказания медицинской помощи населению, обеспечить своевременность проведения необходимых лечебно- диагностических и профилактических мероприятий среди лиц, имевших половой и тесный бытовой контакт с больными.
В настоящее время особой проблемой в эпидемической ситуации по инфекциям, передаваемым половым путем, становятся масштабы распространения ВИЧ-инфекции среди больных ИППП. Так, на фоне снижения общей заболеваемости большинством ИППП, доля ВИЧ-позитивных пациентов среди них остается неизменной. Следовательно, контингент пациентов дерматовенерологических учреждений представляет группу повышенного риска в распространении ВИЧ-инфекции.
К концу апреля 2006 года официальное число случаев ВИЧ- инфекции, зарегистрированное в Российской Федерации по данным Росстата составило 355360 (229,8 на 100 тысяч населения). В 2005 году было выявлено 35526 новых случаев ВИЧ- инфекции, ежедневная выявляемость в среднем составила 100 случаев.
Алгоритмы выявления социально значимыми инфекциями в учреждениях первичной медико-санитарной помощи
В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по перечисленным выше заболеваниям их выявление и последующее наблюдение за больными должно стать приоритетным в деятельности врачей первичного звена здравоохранения, в т.ч. врачи общей практики, которые, работая с широким кругом населения, имеют большие практические возможности по раннему выявлению, своевременному лечению и профилактике этих заболеваний.
Как решить эти задачи, каким образом построить систему выявления и профилактики социально-значимых инфекций в первичном звене здравоохранения, какие процессы и алгоритмы действий в ней установить -основные вопросы исследования.
Проблема сохранения и укрепления здоровья населения России в современных условиях реформирования всей системы жизнеобеспечения в стране становится приоритетной. Сознавая большое значение достижений клинической науки, что проявляется в увеличении результативности лечения уже возникшей патологии, в продлении жизни и улучшении качества жизни больных, необходимо также использовать все реальные пути профилактической помощи населению. Предотвратить возникновение заболеваний, развитие их осложнений, хронизацию процессов, рецидивы эффективнее, чем лечить и восстанавливать нарушенное здоровье.
Одной из важных задач в данной системе является организация процесса выявления больных социально-значимыми инфекциями среди прикреплённого населения. Как правило, взаимодействие пациента с лечебной сетью начинается с его прихода в регистратуру поликлинического учреждения по месту жительства или работы.
Являясь структурным подразделением поликлинического учреждения, регистратура призвана обеспечивать своевременную регистрацию больных на прием к врачу в поликлинике и на дому. Четкая работа регистратуры обеспечивает своевременность прихода пациента к необходимому ему врачу, снижает число уходов из лечебного учреждения лиц, не получивших медицинскую помощь по разным причинам (отсутствие талонов, неудобные часы работы специалистов и др.). Очень важно организовать работу регистратуры таким образом, чтобы обеспечить максимальное выявление и регистрацию больных СЗИ среди всех обратившихся в поликлинику за медицинской помощью.
Основное концептуальное положение настоящего исследования -врачи первичного звена, как элемента системы здравоохранения наиболее часто и массово взаимодействующего с населением, являются ведущим звеном в системе выявления и профилактики социально-значимых инфекций.
На данном этапе «настороженность» медицинского персонала на СЗИ по жалобам пациента, собранному эпидемиологическому анамнезу и результатам клинического осмотра уже позволяет заподозрить или исключить наличие заболеваний данной группы. Дальнейшие действия врача определяются результатами данного этапа. При наличии в лечебном учреждении врача-инфекциониста, фтизиатра или дерматовенеролога создается благоприятная ситуация, когда врач, заподозривший у пациента СЗИ, может сразу проконсультироваться у специалиста и решить многие спорные вопросы относительного дальнейшего ведения больного (рис. 5.1).
Если имеются основания говорить о наличии заболевания из рассматриваемой группы, то далее следует составление плана лабораторно-инструментального обследования (в соответствии с предполагаемым диагнозом). Он во многом зависит от возможностей лабораторной базы конкретного учреждения, но обязательным является выполнение лабораторного минимума, позволяющего врачу, направившему пациента на обследование, заподозрить или исключить предполагаемый диагноз.
Результаты исследований определяют дальнейшую тактику врача. Чаще всего при выявлении патологии - это передача больного с подозрением на СЗИ специалистам противотуберкулезных, кожно-венерологических диспансеров, Центров СПИД. В данном разделе речь идет и о функционировании обратной связи между указанными специалистами, так как в большинстве случаев после получения специализированной помощи пациенты возвращаются на долечивание и наблюдение обратно, к своему лечащему врачу.
Цель работы регистратуры - такое распределение потоков пациентов, информации и документов в поликлинике, которое обеспечивает своевременное выявление и регистрацию больных СЗИ среди обратившегося в поликлинику населения.
Современная нормативно-методическая база предполагает, что полномочия участкового врача (врач общей практики) по решению вопроса об оказании любой специализированной помощи расширяются, т.е. без его направления ни врач-специалист поликлиники, ни стационар не должны принимать пациентов. В таком случае роль регистратуры существенно изменится. Картотека прикрепленного населения будет находиться у участкового врача (врача общей практики и у посетителей поликлиники будет единственный маршрут - к участковому врачу или врачу общей практики. Но переход к этой модели займет некоторое время, поэтому ниже приведен алгоритм действия регистратуры, который в дальнейшем по новой модели будет выполнять медицинская сестра.
Выявление отдельных социально значимых инфекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи
Определенный клинический симптомокомплекс, позволяющий врачу первичного звена заподозрить у пациента ВИЧ-инфекцию, данные собранного эпидемиологического анализа определяют необходимость обследования пациента на наличие AT к ВИЧ-инфекции. В условиях активизации полового пути распространения ВИЧ-инфекции врач первичного звена все чаще будет сталкиваться с пациентами, подозрительными в отношении ВИЧ-инфекции, поэтому реально существующая система ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией в условиях поликлинического учреждения вскоре претерпит определенные изменения. Для повышения эффективности работы в отношении ВИЧ-инфекции персоналу необходимо: 1) применять алгоритмы действий врача на приеме для своевременного выявления ВИЧ-инфекции; 2) выделять группы повышенного риска заражения; 3) определять ситуации, требующие повышенного внимания в отношении ВИЧ-инфекции со стороны врача первичного звена (см. таблицу 1). Перечень учреждений поликлинической сети, где может быть организован забор крови на ВИЧ- инфекцию и проведено до-тестовое консультирование: женские консультации; кабинеты инфекционных заболеваний; кожно-венерологические кабинеты; туберкулезные кабинеты; кабинеты приема участковых терапевтов и педиатров. Определение контингентов, подлежащих обследованию на ВИЧ- инфекцию:
А) по клиническим признакам: При обращении в поликлинику пациента с жалобами на ухудшение самочувствия, врач общего профиля (педиатр, терапевт) должен провести опрос и осмотр пациента, назначить лабораторные исследования, направить на консультацию к специалисту по профилю заболевания.
При наличии признаков клинического проявления ВИЧ- инфекции необходимо назначить обследование на ВИЧ- инфекцию с обязательным проведением до-тестового консультирования. Таблица 5.2. Основные клинические проявления ВИЧ- инфекции (направление кодируется кодом №113) Симптомы Клинические признаки Общие Повышение температуры длящееся более 1 мес, потливость, лимфоаденопатия, фарингит, головная боль, слабость, гепатоспленомегалия, потеря веса на 10% и более, увеличение лимфоузлов 2-х и более групп свыше 1 мес. (при выявлении и через 3 мес.)
Кожа, слизистые Сыпь (эритематозно-пузырьковая) с изъязвлениями на лице, туловище, ладонях, ступнях Изъязвления гениталий, слизистой рта и пищевода Молочница ЖКТ Диарея, длящаяся более 1 мес, тошнота, рвота. Неврологические Лицевой паралич, психоз, светобоязнь, менингоэнцефалит или асептический менингит неясной этиологии с затяжным или рецидивирующим течением (при выявлении и через 3 месяца). Прочие затяжные и рецидивирующие пневмонии (более 2-х раз в год) или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии, затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис, рецидивирующая пиодермия, - подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц; - женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии; больные с подозрением или подтвержденным диагнозом: - саркомы Капоши; - лимфомы мозга; - Т-клеточного лейкоза; - легочного и внелегочного туберкулеза; - гепатита В, С, Д и "носительство" HBsAg и анти-HCV (при постановке диагноза и в 6 мес); - заболевания, обусловленного цитомегаловирусом; генерализованных или хронических форм инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса; - рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет; - инфекционного мононуклеоза (при постановке диагноза и в 3 и 6 мес); - пневмоцистоза (пневмонии); - токсоплазмоза (центральной нервной системы); - криптококкоза (внелегочного); - криптоспоридиоза; - изоспороза; - гистоплазмоза; - стронгилоидоза; - кандидоза пищевода, бронхов, трахеи или легких; - глубоких микозов; - атипичных микобактериозов; - прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии; - анемии, лейкопении, лимфопении, тромбоцитопении?"неясного генеза; - стойкие иммунодефицитные состояния неясного генеза; - инвазивной карциномы матки;
Следует помнить, что при обращении пациента к профильным специалистам при выявлении признаков туберкулеза, заболеваний, передающихся половым путем необходимо провести исследование на ВИЧ-инфекцию в обязательном порядке. Б) группы риска по поведенческой мотивации и по эпидемиологическим критериям:
В ходе опроса пациента необходимо выявить, относится ли пациент к уязвимым социальным группам, имеющим высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией: - потребители инъекционных наркотиков; - мужчины, имеющие секс с мужчинами; - работники коммерческого секса; - лица, имеющие беспорядочные половые связи; - прибывшие из мест лишения свободы;
Необходимо также собрать эпидемиологический анамнез и выяснить относится ли пациент к категории: - контактных с ВИЧ- инфицированным по игле; - половых партнеров ВИЧ- инфицированного; реципиентов крови, спермы, органов и тканей от ВИЧ-инфицированного.
Врачи детских поликлиник должны наблюдать детей, рожденных от ВИЧ- инфицированных матерей в течение 18 месяцев и с целью установления (исключения) статуса ВИЧ- инфекции проводить лабораторное обследование в установленном порядке 1 раз в квартал. Снятие с учета либо установление ребенку диагноза ВИЧ- инфекция осуществляется территориальным Центром СПИД на основании данных исследований крови на ВИЧ.
