Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 12
1.1. Формулярная система лекарственного обеспечения больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения. 12
1.2. Фармакоэпидемиология гипотензивных и антиангинальных средств в РФ и зарубежом. 19
1.3. Фармацевтический рынок гипотензивных и антиангинальных препаратов и фармакоэкономические аспекты его формирования. 31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. 42
2.1. Методика изучения структуры назначения гипотензивных, антиангинальных средств и характеристика врачей-респондентов. 42
2.2. Методика оценки структуры потребления антигипертензивных, антиангинальных средств и характеристика анкетированных больных. 43
2.3. Методика проведения маркетингового исследования локального (г.Орел) фармацевтического рынка гипотензивных и антиангинальных средств и методы фармакоэкономического анализа. 45
2.4. Методы статистического анализа и прогнозирования потребления антигипертензивных и антиангинальных средств в условиях локального (г.Орел) фармацевтического рынка. 48
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 50
3.1. Характеристика структуры назначения гипотензивных и антиангинальных средств в условиях локального (г.Орел) фармацевтического рынка. 50
3.2. Фармакоэпидемиологическая характеристика структуры потребления гипотензивных и антиангинальных средств в условиях локального (г.Орел) фармацевтического рынка. 65
3.3. Фармакоэкономический анализ структуры лекарственного обеспечения больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения в условиях локального (г.Орел) фармацевтического рынка. 77
3.4. Прогнозирование структуры реализации гипотензивных и антиангинальных средств в условиях локального (г.Орел) фармацевтического рынка. 91
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. 95
ВЫВОДЫ. 111
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 114
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 115
ПРИЛОЖЕНИЕ. 135
- Формулярная система лекарственного обеспечения больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения.
- Методика изучения структуры назначения гипотензивных, антиангинальных средств и характеристика врачей-респондентов.
- Характеристика структуры назначения гипотензивных и антиангинальных средств в условиях локального (г.Орел) фармацевтического рынка.
Введение к работе
Одной из наиболее актуальных проблем отечественного здравоохранения является рациональное использование лекарств. Имеющиеся в настоящее время данные доказательной медицины и знания в области клинической фармакологии позволяют определить основные принципы правильного выбора и оценки использования лекарственных препаратов, что способствует оптимизации рационального применения лекарственных средств, сокращает расходы на лечение, повышает его безопасность (29, 30, 50, 72, 90, 94).
Сердечно-сосудистая патология занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости. Артериальная гипертония и стабильная стенокардия напряжения характеризуются высокой распространенностью среди населения РФ и по медико-социальной значимости занимают ведущее положение среди заболеваний системы кровообращения. Вследствие этого рациональный выбор лекарственных препаратов, используемых для терапии больных указанной патологией, представляет актуальную задачу современной кардиологии. Отсутствие выполнения данной задачи в ряде регионов обусловливает значительные финансовые потери государства и населения, связанные с лечением (44, 47, 52, 56, 57).
Фармакоэпидемиологические исследования позволяют оценить структуру врачебных назначений и структуру потребления лекарственных препаратов, применяемых у больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения, оценить соответствие регионального и федерального фармацевтического рынков. Известные литературные данные свидетельствуют о нерациональном использовании гипотензивных, антиангинальных препаратов в ряде регионов РФ. Расширение и углубление фармакоэпидемиологического мониторинга является необходимым условием повышения эффективности фармакотерапии больных с артериальной
гипертонией и стабильной стенокардией напряжения. Это позволит оценивать оптимальность лекарственного обеспечения и потребления кардиологических лекарственных препаратов (74, 86, 93, 121, 125).
В условиях появления новых дорогостоящих лекарственных препаратов
встает проблема относительной ограниченности средств, выделяемых на
здравоохранение. Это обуславливает актуальность использования
фармакоэкономических исследований. Последние позволяют существенно
экономить расходы на каждого конкретного больного, а также
оптимизировать лекарственное обеспечение больных с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы. Поэтому в сложившихся условиях весьма
актуальным является проведение комплексного анализа экономической
целесообразности применения различных антигипертензивных,
антиангинальных препаратов, с учетом широты их распространенности в условиях реальной клинической практики и структуры потребления больными артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения (ПО, 112, 124, 140).
Все вышеизложенное подтверждает актуальность изучаемой проблемы и служит обоснованием предпринятого исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать подход к оптимизации лекарственного обеспечения больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения на основании применения фармакоэпидемиологической и фармакоэкономической технологий в условиях регионального (г.Орел) фармацевтического рынка.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить структуру врачебных назначений больным с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения в лечебно-профилактических учреждениях г. Орла.
Определить структуру потребления гипотензивных, антиангинальных лекарственных средств больными с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения.
Изучить структуру и объем аптечной реализации гипотензивных и антиангинальных лекарственных средств в условиях локального (г.Орел) фармацевтического рынка.
Провести комплексный фармакоэкономический (ABC, VEN, XYZ) анализ локального (г.Орел) фармацевтического рынка гипотензивных и антиангинальных лекарственных средств.
Определить позитивные и негативные характеристики предпочтений промежуточных и конечных потребителей гипотензивных и антиангинальных препаратов в условиях локального фармацевтического рынка г.Орла.
Разработать способ оптимизации лекарственного обеспечения больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения в условиях функционирования аптечного учреждения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые изучена региональная структура врачебных назначений антигипертензивных и антиангинальных препаратов пациентам с артериальной гипертонией, стабильной стенокардией напряжения и потребительские предпочтения последних. Впервые изучен объем реализации гипотензивных и антиангинальных средств в условиях локального фармацевтического рынка г.Орла. Проведен сравнительный анализ структуры врачебных назначений, фактически используемых препаратов больными с артериальной гипертонией, стабильной стенокардией напряжения и реализуемых в аптечной сети гипотензивных и антиангинальных средств. На основе данного анализа было показано преимущественное соответствие применения изучаемых классов препаратов современным рекомендациям по фармакотерапии артериальной гипертонии и стабильной стенокардии напряжения, с одной стороны, и реальной практике в различных регионах РФ, с другой стороны.
Выявлены негативные тенденции в структурах назначения и потребления антигипертензивных и антиангинальных препаратов на локальном фармацевтическом рынке г.Орла, установлено использование в
ряде случаев неадекватных критериев оценки эффективности фармакотерапии больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения.
Впервые изучена количественная и качественная характеристика моно-и комбинированной терапии пациентов с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения, выявлены предпочтения последних по показателям затрат на фармакотерапию.
Впервые на основании комплексного фармакоэкономического анализа установлена нерациональность включения некоторых гипотензивных и антиангинальных средств в региональный перечень жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов.
Впервые изучена сравнительная приоритетность реализации антигипертензивных и антиангинальных препаратов в условиях аптечного учреждения, базирующаяся на соотношении доли стоимостного товарооборота и стабильности спроса различных классов изучаемых лекарственных средств и их отдельных представителей.
В результате проведенного исследования апробирован метод прогнозирования объема продаж ряда гипотензивных и антиангинальных средств. Разработана программа автоматизарованного прогноза квартального объема реализации в аптечном учреждении изучаемых препаратов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Результаты проведенного исследования позволили выявить наиболее характерные черты развития орловского фармацевтического рынка гипотензивных и антиангинальных средств как одного из типичных фармрынков России. В работе выявлены приоритетные и адекватные современным требованиям по лечению больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения тенденции формирования структуры назначения и потребления антигипертензивных и антиангинальных препаратов, нуждающиеся в развитии и совершенствовании.
Установлены ошибки и недостатки в применении ряда изучаемых лекарственных средств, как по характеру назначения, использования в виде
9 моно- и комбинированной терапии, так и по формированию групп жизненно важных и необходимых препаратов.
Использованный комплексный подход к проведению
фармакоэкономического анализа позволил реализовать экспертную оценку потребительских свойств антигипертензивных и антиангинальных препаратов, оптимизировать управленческие решения в аптечных учреждениях по планированию и прогнозированию ассортимента, изучавшихся лекарственных средств.
Разработанная и апробированная программа автоматизированного прогнозирования объема аптечной реализации гипотензивных и антиангинальных препаратов позволяла в 72,7% случаев получить адекватные предикторные значения объема продаж относительно всех 4-х кварталов исследуемого годового периода.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
В сложившейся практике лекарственной терапии больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения в орловском регионе, наряду с положительными характеристиками (преимущественное соответствие структуры назначения и потребления лекарственных средств современным рекомендациям по терапии указанных заболеваний), имеются и отрицательные тенденции: применение нерациональных комбинаций лекарственных средств, использование препаратов с недоказанной клинической эффективностью, оперирование неадекватными критериями оценки эффективности гипотензивной и антиангинальной терапии.
Для оптимизации формирования адекватной современным требованиям структуры назначения и потребления гипотензивных и антиангинальных препаратов необходимо проведение динамического комплексного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследования.
Многоплановый фармакоэкономический анализ структуры
10 реализации антигипертензивных и антиангинальных средств является важной составляющей процесса формирования рационального перечня ассортиментного товарооборота аптечных учреждений.
4. Использование в практической деятельности аптечных структур
методов прогнозирования объема реализации гипотензивных и
антиангинальных препаратов способствует оптимизации и
совершенствованию лекарственного обеспечения больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.
Апробация диссертации состоялась 15 мая 2008г. на совместной конференции кафедр: клинической фармакологии и фармакотерапии, фармакологии, инфекционных болезней и эпидемиологии, управления и экономики фармации, фармацевтической технологии, фармацевтической' химии Курского государственного медицинского университета, при участии врачей МУЗ «Городская больница №1» г.Курска.
Основные результаты работы были представлены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), III съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007), I Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2007), 72-й и 73-й итоговых научных конференциях КГМУ и научных сессиях ЦЧНЦ РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее» (Курск, 2007г, 2008г).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городская больница №1» г. Курска, МУ ЛІТУ «Поликлиника №1» г. Орла, МУП «Аптека №1» г. Орла, МП «Аптека № 2» г. Орла, в учебный процесс на кафедре фармакологии и биологической химии Орловского государственного университета.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель включает 133 отечественных и 44 зарубежных источников.
Работа выполнена на базе медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» и на кафедре клинической фармакологии Курского государственного медицинского университета в рамках комплексной отраслевой научной темы №08 «Изучение патологических состояний сердечно-сосудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения». Номер государственной регистрации 01.200.602.578.
Формулярная система лекарственного обеспечения больных с артериальной гипертонией и стабильной стенокардией напряжения
Артериальная гипертония - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Так, в РФ распространенность АГ по данным различных исследований составляет около 40% (16, 70, 71, 89). Частота наличия стабильной стенокардии напряжения среди населения РФ опережает соответствующие показатели в зарубежных странах. Причем данный показатель существенно варьирует в зависимости от возраста и пола обследуемых. Так распространенность стабильной стенокардии у лиц возрастной категории 45-54 года составляет 2-5% у мужчин и 0,5-1% у женщин, в то время как в более старшем возрасте - 65-74 года - частота заболевания значительно возрастает: 11-20% у мужчин и 10-14% у женщин (106). Сочетание АГ и стабильной стенокардии имеется у 81,7% больных (77).
Крупномасштабные многоцентровые клинические исследования являются основой доказательной медицины, их результаты неоспоримо доказали эффективность адекватного лечения АГ и стабильной стенокардии в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, стали основой современных международных и российских рекомендаций по терапии данной патологии (29, 30, 71, 89, 94, 135, 148, 149, 165, 173). Исходная позиция у всех рекомендаций одна - целевая установка на максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для больных с АГ данная цель достигается в первую очередь путем эффективного снижения повышенного АД. Для пациентов со стабильной стенокардией максимальное уменьшение количества ангинозных приступов является одним из важных факторов, определяющих прогноз заболевания (6, 44, 59, 106). Успешное достижение конечного результата, в большинстве случаев, возможно только при использовании комбинированной терапии, которая по данным различных исследователей составляла от 35 до 93% (5, 46, 47, 48, 51, 52, 77, 106). Эффективное решение вышеуказанных принципов и задач возможно при использовании формулярной системы лечения заболеваний, основанной на доказательной медицине.
Понятие «Evidence-based Medicine», или «медицины, основанной на доказательствах» (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными в 1990 году. Существуют различные определения медицины, основанной на доказательствах. В соответствии с одним из них, доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Доказательную медицину можно рассматривать как новый подход, направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Принципы ее применимы к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения (50, 62, 125, 156).
Одной из очевидных причин необходимости использования доказательной медицины - увеличение объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии. Чтобы использовать полученную информацию на практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить. Другая причина - нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение. Проблема рационального расходования средств особенно актуальна для нашей страны, так как с одной стороны бюджет российского здравоохранения явно недостаточный, а с другой стороны продолжают широко использоваться лекарственные препараты, эффективность которых не доказана (или наоборот доказана неэффективность) или вызывает сомнение (11, 55, 76).
Принципам доказательной медицины полностью отвечает формулярная система обеспечения лекарственными средствами лечебно-профилактических учреждений. Формулярная система имеет своей целью рациональный отбор, использование лекарственных средств и их клиническую оценку, экономически выгодные конкурентные закупки препаратов. Она обеспечивает достижение максимального терапевтического эффекта наиболее безопасным и экономичным путем. Основными компонентами ее являются: разработка стандартов лекарственного лечения заболеваний и синдромов; разработка формулярных списков лекарственных средств на основе достоверной информации об их фармакологическом действии. Система является гибкой и постоянно подвергается совершенствованию по мере изменения способов и методов лечения, поступления новых эффективных и безопасных лекарственных препаратов, новой информации об используемых препаратах, собственной оценки клинической эффективности лекарств (36, 49, 90, 129).
Стандарты лечения отражают современные общепринятые принципы и методы лечения заболеваний и синдромов и могут быть оформлены в виде протоколов, алгоритмов, схем и пр.
Формулярный список - перечень лекарственных препаратов, подлежащих закупке и использованию в лечебно-профилактическом учреждении. Он носит ограничительный характер. Список формируют эксперты формулярно-терапевтического комитета, отбирая для лечения наиболее распространенных заболеваний жизненно важные и необходимые лекарственные препараты с учетом их фармакоэкономической эффективности. Исключаются малоэффективные и не доказанные по эффекту лекарственные средства (2 ,12, 20).
Методика изучения структуры назначения гипотензивных, антиангинальных средств и характеристика врачей-респондентов
Для оценки структуры и частоты назначения различных групп гипотензивных и антиангинальных средств проводилось анкетирование врачей различных лечебно-профилактических учреждений г.Орла: городских поликлиник №1,2, 4, областной консультативной поликлиники, поликлиники Орловского района, больницы им.Боткина, больницы скорой медицинской помощи им. Семашко, больницы железнодорожной станции «г.Орел». Анкетирование проводилось в период с февраля по апрель 2006г. как одномоментное описательное исследование.
Общее число опрошенных врачей составило Юічел., из них 23 кардиолога и 78 терапевтов. Сотрудниками поликлиник были 83чел. (11 кардиологов и 72 терапевта), в стационарах работали 18 врачей (12 кардиологов и 6 терапевтов). Средний стаж медицинской деятельности составил 16,6±9,33 лет в целом по группе, у кардиологов - 12,0±8,74 лет, у терапевтов - 18,1±9,1 лет.
Каждый врач получал набор анкет, включавших перечень вопросов, направленных на выяснение ряда фармакоэпидемиологических аспектов, касающихся фармакотерапии больных с АГ и СС (приложение): частота использования основных групп гипотензивных и антиангинальных средств, отдельных представителей каждой группы у больных с артериальной гипертонией, стабильной стенокардией напряжения,
- выбор различных классов препаратов при ступенчатой терапии больных с артериальной гипертонией, стабильной стенокардией напряжения,
- соответствие ступени фармакотерапии и степени тяжести заболевания,
- степень учета врачами финансовых возможностей больных связанных с приобретением лекарственных препаратов,
- характер используемых критериев оценки эффективности проводимой терапии,
- перечень фармацевтических компаний, продукция которых является наиболее востребованной.
Для оценки структуры назначения изучаемых классов лекарственных средств учитывалась категория «часто назначаемые» препараты.
Структура потребления гипотензивных и антиангинальных препаратов в условиях локального фармацевтического рынка г. Орла оценивалась путем анкетирования больных с АГ и стабильной стенокардией напряжения соответственно, принадлежащих к районам обслуживания .городских поликлиник №1,2, 4, областной консультативной поликлиники, поликлиники Орловского района, а также, больницы им.Боткина, больницы скорой медицинской помощи им. Семашко, больницы железнодоролшой станции «г.Орел». Анкетирование проводилось в период с ноября 2005г. по апрель 2006г. как одномоментное описательное исследование.
Критериями включения в исследование служило наличие у респондентов артериальной гипертонии 1-3 степени или стабильной стенокардии напряжения ІІ-ІІІ ФК (30, 89), принимающих соответствующую фармакотерапию. Оценка наличия и тяжести заболевания проводилась по амбулаторным картам или историям болезни пациентов.
Каждый пациент с АГ или стабильной стенокардией напряжения получал соответствующий вариант анкеты (приложение), включавшей перечень вопросов, направленных на выяснение следующих фармакоэпидемиологических аспектов:
- частота и характер применения гипотензивных и антиангинальных средств, соответственно у больных с артериальной гипертонией, стабильной стенокардией напряжения,
- приверженность к лечению, частота посещения пациентом участкового врача,
- переносимость лечения и оценка эффективности фармакотерапии,
- способ получения и финансовые возможности приобретения лекарственных средств.
Характеристика структуры назначения гипотензивных и антиангинальных средств в условиях локального (г.Орел) фармацевтического рынка
Частота назначения различных вариантов лечения больных с АГ 1-3 степени составляла 33% для первой ступени, 37,6% - для второй ступени, 27,1% - для третьей ступени и 2,3% - для четвертой ступени.
Из семи основных групп гипотензивных лекарственных средств врачи отдавали предпочтение при монотерапии больных с АГ двум классам препаратов - БАБ и ИАПФ (рис. 1). Средней частотой назначения характеризовались диуретики и БКК. Реже всего использовались АРА, ААБ, препараты центрального действия. Среди последней группы клофелин назначался в два раза чаще, чем АИР. ступень лечения. У больных со 2 степенью АГ большинство врачей назначали комбинированную терапию (82,2% - вторая ступень, 7,9% - третья ступень) и только 9,9% респондентов использовали монотерапию. При 3 степени АГ превалировало назначение трех препаратов - 73,3%, реже - двух лекарственных средств - 19,8% и в 6,9% случаев назначалась четвертая ступень фармакотерапии.
При выборе комбинированного лечения больных с АГ 83,2% врачей использовали сочетания нескольких монокомпонентных препаратов, 6,9% опрошенных назначали комплексные препараты, а 9,9% врачей сочетали монокомпонентные и фиксированные комбинированные лекарственные средства.
Структура назначавшихся фиксированных комбинированных гипотензивных При анализе структуры назначения второй ступени гипотензивной терапии в 3/4 случаев использовались шесть комбинаций лекарственных средств (рис. 3). 24,1% назначений включали 15 вариантов сочетанной (вторая ступень) антигипертензивной терапии, частота каждого из которых не превышала 3%. Среди них суммарная частота комбинаций на основе АРА составляла 7,75% назначений, на базе моксонидина - 9,5%, на основе Лидером по частоте назначения среди гипотензивных средств центрального действия был клонидин (57,7%), далее следовали метилдопа (25,3%) и гуанфацин (10%). АИР (моксонидин и рилменидин) использовались врачами в незначительном числе случаев - 7%. Препараты центрального действия и ААБ не назначали вообще 4,9% респондентов.
В целом, по всем группам препаратов врачи чаще назначали оригинальные гипотензивные средства (62,1%), реже использовались генерики - 37,9%.
Таким образом, наболее часто для лечения больных с АГ 1-3 степени, врачи использовали 1-3 ступень. Приорететными классами в структуре назначения гипотензивных средств являлись ИАПФ, диуретики, БАБ, БКК. Эти же группы лекарственных препаратов составляли основу моно- и комбинированной антигипертензивной терапии. В 4,7% случаев использовались нерациональные сочетания гипотензивных средств. 0,6% и 3,7% назначений включали .клонидин (клофелин) в качестве моно - и комбинированной терапии соответственно. Наиболее популярными ИАПФ являлись эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл и каптоприл. Среди диуретиков лидерами по числу назначений были индапамид, гидрохлоротиазид, спиронолактон. БАБ в основном были представлены метопрололом, бисопрололом, бетаксололом и атенололом. Из БКК почти с равной степенью частоты назначались нифедепин, амлодипин, верапамил, дилтиазем. Остальные группы гипотензивных средств врачи назначали значительно реже. При этом 9,9% докторов не использовали в назначениях АРА. Основная часть (77,3%) фиксированных комбинированных препаратов, которые назначали врачи больным с АГ, были основаны на сочетании диуретика с БАБ или ИАПФ.
Похожие диссертации на Возможности совершенствования лекарственного обеспечения больных кардиальной патологией в условиях городской поликлиники
