Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности диагностики и хирургическо тактики у пострадавших с сочетанными ранениям шеи и груди (Обзор литературы)
1.1. Терминология и классификация сочетанных ранений шеи и груди 11
1.2. Причины, частота и характер сочетанных ранений шеи и груди 17
1.3. Диагностика сочетанных ранений шеи и груди
1.3.1. Особенности клинической картины у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди 19
1.3.2. Оценка тяжести повреждений у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди 24
1.3.3. Методы диагностики сочетанных ранений шеи и груди 26
1.4. Лечение пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди 31
1.4.1. Особенности хирургической тактики при сочетанных ранениях шеи и груди 31
1.4.2. Хирургические доступы для ревизии органов и сосудов шеи и груди 35
1.4.3. Оперативные вмешательства на органах и сосудах шеи и груди 37
1.5. Особенности послеоперационного периода 42
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика больных с ранениями шеи . .
2.2. Общая характеристика больных с сочетанными ранениями шеи и груди
2.3. Методы исследования 60
2.3.1. Клинические данные
2.3.2. Лабораторные методы 64
2.3.3. Инструментальные методы
2.3.4. Инвазивные методы 66
2.3.5. Оперативные вмешательства 67
2.3.6. Оценка результатов лечения
2.3.7. Статистическая обработка данных
ГЛАВА 3. Особенности диагностической тактики у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди
3.1. Клиническая картина пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди
3.2. Диагностические подходы у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди
3.3.Характеристика исходного состояния больных с сочетанными ранениями шеи и груди
3.4. Сравнительные результаты диагностики у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди
ГЛАВА 4. Особенности хирургической тактики у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди
4.1. Сравнительные результаты лечения больных с сочетанными ранениями шеи и груди при различных хирургических подходах .
4.2. Динамика послеоперационного периода
4.3. Результаты хирургического лечения сочетанных ранений шеи и груди 120
Обсуждение полученны результатов 122
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Особенности клинической картины у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди
- Оперативные вмешательства на органах и сосудах шеи и груди
- Общая характеристика больных с сочетанными ранениями шеи и груди
- Клиническая картина пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди
Введение к работе
Сочетанной травмой- считается одновременное повреждение двух и более анатомических областей. В настоящее время выделяют семь областей -голова, шея, грудь, живот, таз, верхние и нижние конечности (Цыбуляк Г.Н., 2005). При сочетанной травме наблюдается феномен (синдром) взаимного отягощения повреждений. Особенность его состоит в том, что каждое из локальных повреждений не носит жизнеугрожающий характер, а в совокупности эти повреждения могут привести к летальному исходу (Гринев М.В.,1996; Ерюхин И.А., 1997).
В структуре повреждений мирного времени-ранения шеи встречаются в 2-10% случаев (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Завражнов А.А., 2005). На долю сочетанных ранений шеи приходится*21-62,2%, при этом более трети из них представлены сочетанными ранениями шеи и груди (Абакумов М.М., Джаграев К.Р., 1998; Завражнов А.А., 2005; Погодина А.Н. и соавт., 2006; Сотниченко А.Б., 2006). В своей работе Завражнов А.А. (2005) указывает, что1 у каждого третьего пострадавшего повреждения других анатомических областей конкурируют или превышают по тяжести ранения шеи. В основном они имеют криминогенный колото-резаный характер. Сочетанные ранения шеи и груди являются тяжелым видом травмы, часто сопровождаются повреждением нескольких органов, массивной кровопотерей, нарушением дыхания, шоком (Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., 2007; Погодина А.Н. и соавт., 2006; Завражнов А.А., 2005; Demetriades D. et al., 1987; Buchan К., Robbs J.V., 1995).
Следует отметить, что 18-32% пострадавших доставляются в стационар в тяжелом и крайне тяжелом, а 6,5% раненых в терминальном состоянии (Завражнов А.А., 2005). Повреждение смежных анатомических областей, состояние шока, сопутствующая экзогенная интоксикация приводят, к изменению («стертости») клинических проявлений повреждений жизненно-важных органов, а так же затрудняют определение ведущего повреждения
7 (Пугачев А.Д. и соавт., 1989; Ким Е.Г., 2002; ЗавражновА.А., 2005; Firoozmand
Е., Velmahos G., 2000; George S.M., 1991).
Диагностические и тактические подходы, использующиеся' в военно-полевой хирургии невозможно полностью адаптировать к условиям работы городских многопрофильных стационаров, в которые наиболее часто поступают пострадавшие с сочетанными ранениями шеи (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004). Принципиальным отличием являются время доставки пострадавшего в лечебное учреждение и возможность оказания экстренной помощи единовременно в полном объеме (Жестков К.Н. и соавт., 2003). Отсутствие четких представлений о последовательности диагностических исследований и хирургической тактики приводит к тому, что, наблюдается значительное количество диагностических ошибок (7-38%) и осложнений (26-57%) (Абакумов М.М., Джаграев К.Р., 1998; Трунин Е.М., Михайлов- А.П., 2004; Walsh M.S., 1994; Thoma М. et al., 2008). Летальность при сочетанных ранениях шеи колеблется, от 17 до 86%, в то время как при изолированных ранениях шеи составляет от 8 доЛ1% (Абакумов А.А., Джаграев К.Е., 1998; Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Завражнов А.А., 2005; Погодина А.Н. и соавт., 2006; George S.M., 1991; Demetriades D. et al., 1996; Nair R. Et al., 2000). Анализ причин неудовлетворительных результатов лечения пострадавших свидетельствует об отсутствие единых подходов в вопросах диагностики и хирургической тактики при сочетанных ранениях шеи и груди. Таким образом, разработка диагностического и хирургического алгоритма является актуальной проблемой хирургии.
Цель работы - улучшение результатов диагностики и хирургического лечения пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди.
Задачи исследования:
Г. Изучить частоту, структуру и особенности клинических проявлений сочетанных ранений шеи и груди.
Разработать оптимальный диагностический подход для выявления характера и тяжести сочетанных повреждений шеи и груди.
Обосновать тактику хирургического лечения сочетанных ранений шеи и
ГруДИ:
4. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения'
больных с сочетанными ранениями шеи и груди.
Новизна исследования:
На основании; анализа- 617 пострадавших с ранениями* шеи установлено;
что более трети пострадавших (35,4%) имеют сочетанный характер ранений;
Выявлено; что наиболее тяжелой и часто встречающейся является группа с
сочетаннымш ранениями-шеи* и. груди;, при этом? в * 27% ранения конкурируют
по тяжестимежду собой. -
В? ходе анализа результатов лечения 89 пострадавших с сочетанными ранениями- шеи и груди в условиях многопрофильного стационара-обоснован; комплексный диагностический; подход, включающий рентгенологические, эндоскопические исследования, видеоторакоскопию.
Показана необходимость выполнения ревизии органов и сосудов шеи при проникающих ранениях шеи, а так же проведения всего объема оперативного пособия для. устранения повреждения органов и сосудов шеи одномоментно, вне зависимости от тяжести состояния пострадавшего.
Обоснована целесообразность выполнения оперативных вмешательств в смежных анатомических областях одновременно двумя бригадами хирургов.
Предложенный подход при лечении пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди'позволил уменьшить количество повторных операций в; 5 раз, сократить длительность, оперативного ^ вмешательствам с 107±79;4мин до 75,6±50,6 мин; снизить количество осложнений в 2,5 раза, летальность; с 25% до 10,8%.
Практическая значимость работы
Обоснована необходимость обязательного выполнения рентгенографии грудной клетки у пострадавших с ранениями шеи в I и II анатомических зонах для выявления цервико-торакального характера повреждения.
Показана необходимость выполнения ревизии сосудов и органов шеи с интраоперационным использованием эндоскопических методов исследования (фиброэзофагоскопия, фиброларинготрахеоскопия) с диагностической и с санационной целью.
Доказана целесообразность выполнения оперативных вмешательств в смежных анатомических областях одновременно двумя бригадами хирургов. При этом операции должны носить адекватный и окончательный характер.
Основные положения, выносимые на защиту
Сочетанные ранения шеи и груди являются наиболее тяжелой группой среди всех сочетанных ранений шеи. Отличаются сложностью в диагностике, сопровождаются диагностическими ошибками и высокой летальностью.
Диагностика сочетанных ранений шеи и груди должна носить комплексный характер и включать наряду с тщательной ревизией проникающих ранений шеи, рентгенологические, эндоскопические и эндовидеохирургические методы исследования.
У пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди не всегда удается установить приоритетное повреждение, так как ранения конкурируют по тяжести и требуют выполнения оперативных вмешательств одновременно двумя бригадами хирургов с одномоментным устранением повреждений органов и сосудов в полном объеме.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором проведен ретроспективый и проспективный анализ 617 пострадавших с ранениями шеи. Выполнен углубленный анализ 89 раненых с сочетанными ранениями шеи и груди. Проведена статистическая обработка данных. Автор непосредственно участвовал в оперативных вмешательствах и лечении пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди. На практике применялся разработанный лечебно-диагностический алгоритм.
Апробация работы
Результаты исследования, представлены на Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и его* здоровье» (Санкт-Петербург 2005, 2006, 2009), на Международной конференции «Новые технологии в» военно-полевой; хирургии и хирургии повреждений мирного* времени»
(Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской» конференции «Проблемы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), на первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 15- научных работ, в-том числе 2 работы в изданиях рекомендуемых ВАК.
Внедрение в практическое здравоохранение
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского факультета СПбГУ и внедрены в работу хирургических отделений больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, Александровской и Мариинской больниц Санкт-Петербурга.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 307 источников, из них 113 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 25 рисунками.
Особенности клинической картины у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди
Сочетанная травма является специфической категорией повреждений, при которой тяжесть состояния пострадавшего определяется не просто суммой повреждений, а рядом взаимно влияющих друг на друга патофизиологических процессов- [59,78]. Состояние шока, экзогенная интоксикация; спутанность сознания нередко приводят к «стертости» или отсутствию клинических проявлений, характерных для повреждения сосудов и органов шеи и груди [167,218,245,262,271,301]. В литературе подробно описаны симптомы повреждения сосудов и органов шеи при изолированных ранениях шеи [4,16,64,90,98,113,117,138,218,232,244,250,282]. Однако отсутствует анализ частоты выявляемости этих признаков у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди.
Так, по данным Ардашева И.П. (1987) в 25,9% пострадавшие с ранениями шеи не имели клинических признаков повреждения органов шеи [16]. Apffelstaedt J.P. и MuUcr R. (1994) при изучении 393 пострадавших с проникающими ранениями шеи установили, что клинические проявления повреждения органов шеи отсутствовали у 30 % пострадавших [198]. По данным Walsh M.S. (1994) до 38% случаев .повреждений внутренних структур шеи протекают клинически бессимптомно [300]. Завражнов А.А. и соавт. (2006) установили, что у 52% раненых в шею клинические симптомы повреждения органов- и сосудов.шеи отсутствовали, а еще у 38% раненых —были ложноположительными, то есть с повреждением сосудовь И полых органов шеи не связаны [84].
Лохвицкий СВ. и соавт. (1997) сообщают о том, что у 6 пациентов из 35 повреждения сонных артерий при первичном осмотре вообще не были диагностированы [117]. Сажин В1П. и соавт\ (1996) провели анализ неудовлетворительных результатов лечения- 44 пострадавших с ранениями . шеи; и выявили, что; предоперационная диагностика повреждений магистральных артерий шеи не вызывала затруднений в связи; с признаками-интенсивного; наружного. кровотечениями явлениями геморрагического шока. Однако у части . больных наблюдались сложности, в? диагностике- ранений; внутренней: сонной- артерии, так как в этих случаях; рана сосуда была,. тампонирована сгустком; крови: При ранении вен шеи имелась скудная; клиническая симптоматика, и только в; Т. случаях повреждения- ихі сопровождались интенсивным-кровотечением= [ 157]І
В исследовании; Weigeltet al ( 1987) у 30% пострадавших; с ранением: пищевода не выявлялось никаких характерньгх клинических симптомов:,Віто; же время; в?группе;из 98= пациентов не имевших повреждения пищевода, 25% имели специфические жалобы и 26% объективные симптомы ранения. пищевода [303]. В работе Ким E.F. (2005) указывается, что у 4 из49 пациентов с ранениями пищевода клинические проявления отсутствовали [98]1 По данным Долгорукова М.И; и соавт. (2001) из 57 больных с ранениями пищевода подкожная; эмфизема выявлялась только у каждого третьего, а кровохарканье диагностировано в 75% случаев [70].
Ряд авторов придерживается противоположного мнения. Demetriades D. et al: (1996) считают, что отсутствие клинических симптомов повреждения органов шеи надежно их исключает и не- требует дальнейшего проведения инструментального обследования. Так, анализ группы/ пострадавших (335 раненых) показал, что у 269 не имелось никаких признаков повреждения внутренних структур шеи и только двоим (0,7%) из. них в дальнейшем потребовалось хирургическое лечение [218, 224].
Основными клиническими симптомами повреждения верхних дыхательных путей являются одышка, стридорозное дыхание, кашель, изменение голоса [17,55,64,131,138,197,224,242,292]. При осмотре шеи обращают внимание на ее конфигурацию, наличие подкожной эмфиземы, структуру и крепитацию хрящей гортани [73,131,138,284,292]. Яркость клинических симптомов зависит от объема повреждения, наличия сопутствующих ранений магистральных сосудов и жизненно важных органов [138,167,226]. Так, по данным Алиева С.А. (1988) из 12 больных с проникающими ранениями гортани и трахеи подкожная эмфизема, цианоз и кровохарканье отмечены только у 9 [13]. Бобров В.М. и соавт. (1991) отмечает наличие клинических симптомов повреждения гортани и трахеи у 3 из» 5 пострадавших [35]. Следует отметить, что в.5,8% случаях у пострадавших без повреждения полых органов наблюдается подкожная эмфизема. В этом случае она является следствием цервико-торакального ранения с повреждением легкого [167].
Клиническая картина повреждений глотки и пищевода бывает стертой, нечетко выраженной из-за повреждения смежных органов шеи [4,6,17,74,224,306]. По данным Ким Е.Г. (2003), Комарова Б.Д. (1981) преимущественно встречаются такие симптомы как дисфагия и одинофагия -44,9%, боли в области шеи - 34,7%, кровохарканье - 20,4%, подкожная эмфизема - 18,4%, выделение из раны воздуха, слюны - 16,3%, осиплость голоса-16,3% [98,106].
Наиболее часто клиническими признаками повреждения магистральных сосудов шеи являются интенсивное кровотечение из раны, (19,5 - 60%) и гематома на ее боковой поверхности (11-33%) [11,30,49,113,186]. Травма магистральных сосудов шеи может проявляться отсутствием пульса на височной и лицевой артериях [94,117,186,230,253]. При проникающих ранениях полых органов шеи кровотечение из магистральных сосудов может происходить в просвет этих органов [167,186,218]. В .ряде случаев у пострадавшего появляется синдром Еорнера за счет сдавления гематомой блуждающего и симпатического нервных стволов [118,167,202,253,291]. . Тяжелые нарушения-кровоснабжения головного мозга при травме общей или внутренней сонной артерии проявляются гемипарезом на противоположной стороне и развиваются-у 34,1-83;5% пострадавших [84,113,202,286]. При формировании: обширной гематомы шеи происходит сдавлен ие дыхательных путей. В .этом случае в клинической картине: на первый план выступают расстройства дыхания;, вызванные обструкцией;гортани или трахеи [100=131 , 138і, 167]. При ранении крупной- вены гематомы на шеи;не образуется а из раньтобильно поступает темная.венозная;кровь.[91Ц13Ц34,150,233;277]1
Еаненияшодключичныхсосудов могут сопровождаться гемотораксом,.что» клинически, будет проявляться: ослаблением дыхания- на стороне повреждения: ; [159 167,220;25661];
У каждого- третьего- пострадавшего ранение позвоночных артерию протекает бессимптомному остальных - с обильным кровотечением из раны и тяжелым травматическим; шоком» [167,186Д96;22Г,275,279,298]; Описано наблюдение, когда даже двухсторонний1 тромбоз; позвоночных артерий никак себя не проявлял клинически [218].
Оперативные вмешательства на органах и сосудах шеи и груди
В последние годы отмечается увеличение повреждений шеи холодным и огнестрельным оружием [7,186,193,266, 295,298]. В условиях современного ведения боевых действий ранения в шею встречаются в 4,5 раза чаще, чем во время Великой Отечественной войны [171]. При огнестрельных ранениях шеи повреждение органов наблюдается у 83% раненых[190]. Повреждения сосудов при ранениях шеи встречаются в 19,6-53,6% случаев и составляют 1,4-11,8% от всех травм сосудов [17,49,82,91,94,101,114,117,186,266,298]. Летальность при них достигает 14,8-83,5% [113,117,186,239]. Ишемия головного мозга развивается у 34,1-83,5% пострадавших, что часто приводит к необратимым изменениям [84,113,186,193,298]. В 30,2-49% встречаются одновременно повреждение артерий и вен шеи [113,127,167,186,220,230,236]. По данным Августа В.К. и соавт. (1984), летальность при сочетанных повреждениях магистральных сосудов составляет 83,4% [11]. Повреждения общей сонной артерии встречаются в 3 раза чаще, чем повреждения внутренней сонной артерии. По данным Demetriades D. et al. (1996), повреждения сонных артерий выявляются у 6% пострадавших с проникающими ранениями шеи и в 22% от всех повреждений сосудов шеи [218]. При ранении магистральных артерий в восстановительной операции нуждаются общая1 и внутренняя сонные артерии [30,113,167,186]. В зависимости от объема повреждения диапазон оперативных вмешательств составляет от зашивания дефекта (краевой сосудистый шов) до транспозиции наружной сонной артерии (наружную сонную артерию переводят в позицию внутренней сонной артерии) [30,49,159,162,168,186,195,266]. При закрытой травме артерии с кровоизлиянием в стенку и без повреждения интимы не рекомендуется наложение сосудистого шва из-за возможности разрыва артерии. В этом случае целесообразна резекция поврежденного отрезка артерии с наложением шунта-вставки по типу «конец-в-конец» [125,167,159,253]. Большинство авторов считают, что подключичная артерия также требует обязательной реконструкции из-за опасности возникновения синдрома «обкрадывания», если перевязка происходит проксимальнее отхождения позвоночной артерии [167,186,195,220,248]. Все остальные артерии и их ветви перевязываются без развития осложнений [64,84,193,221,232,245,253]. По данным Трунина Е.М., Михайлова А.П. (2004), повреждение внутренней яремной вены встречается в 36,6%, а наружной в 12,2% от всех повреждений магистральных сосудов шеи [167]. Поврежденные яремные вены шеи в реконструктивных операциях не нуждаются и могут быть просто перевязаны [113,167,218,271,281].
Ранения подключичных сосудов выявляются у 4% пациентов с проникающей травмой шеи [167,193,248,256]. Внутрибольничная летальность при ранениях этих- сосудов колеблется от 5 до 30%, при- этом общая летальность значительно выше [84,186]. В исследовании, содержащем 228-наблюдений повреждения, подключичных сосудов, Demetnades D. et al. (1987) констатировал общую летальность в 66% случаев, причем- большинство-раненых умерли до поступления в,госпиталь. Интраоперационная. летальность составила 15,5%. Общая летальность при травме подключичных вен (82%) оказалась более высокой, чем при повреждении артерий (60%) [220].. Большинство авторов считают, что подключичная артерия требует обязательной реконструкции из-за опасности возникновения- синдрома «обкрадывания», если перевязка происходит проксимальнее отхождения позвоночной артерии [28,30,113,167,186,193]. С появлением селективной ангиографии значительно увеличилось выявление повреждений позвоночных артерий. Так, Demetnades D. et al. (1996) при проведении ангиографии у пострадавших с ранениями шеи выявили травму позвоночных артерий у 7 (1,2%) от общего количества проникающих ранений, в другом исследовании у 8 из 147 (5,4%). Во всех наблюдениях ранения позвоночной артерии сопровождались обильным кровотечением из раны и тяжелым геморрагическим и посттравматическим шоком [63,121, 221,253,275,279,298].
Кровотечение из поврежденных слюнных и щитовидной желез останавливают прошиванием с обязательным дренированием раны. Иногда для достижения устойчивого гемостаза необходимо удаление доли щитовидной железы [121,167,215,243]. Повреждения верхних дыхательных путей встречаются в 2,1-8,5% [55,58,73,74,87,110,131,138,]. Минимальные (точечные) повреждения верхних дыхательных путей можно лечить консервативно с интубацией трахеи ниже места повреждения [64,167,295,305]. Во всех остальных случаях необходимо ушивать раны узловыми швами атравматичным рассасывающим материалом [197,224,241,249,258]. В случае, когда невозможно достигнуть герметичности шва, рекомендуется, по возможности сблизить края раны и наложить трахеостому ниже зоны повреждения; с укреплением линии швов участком мышечной ткани на питающей ножке [167,205,211,255]. Пищевод занимает третье место по частоте повреждений - 2,8-10%. Ранения пищевода у 64-73% больных носят сочетанный характер [6,98,106,110,130,185,288,306].В настоящее время объем оперативных вмешательств на глотке и пищеводе рекомендовано сводить к трем основным моментам - ушиванию раны, дренированию околопищеводной клетчатки, проведению зонда в желудок для питания [64,98,167,185]. Для облегчения мобилизации и ревизии ШОП Сотниченко Б.А. и соавт. [164] и Долгоруков М.И. и соавт. [69] предложили устанавливать в пищевод толстый резиновый зонд. Раны ушиваются двухрядными швами атравматическим шовным материалом. Швырков М.Б. и соавт. (2001), рекомендуют ушивать рану глотки в поперечном, а рану пищевода в продольном направлении [190]. Целесообразно укреплять линию швов участком мышечной ткани на сосудистой ножке [98,167,224]. Считается более эффективным дренирование околопищеводной клетчатки выполнять по Редону [98]. В 1971 г. Каншиным Н .Н. впервые было выполнено проточно-аспирационное дренирование у больной с гнойным медиастинитом вследствие перфорации пищевода [97]. В основу метода активного дренирования положены одновременное введение в воспаленную околопищеводную клетчатку или средостение антисептического раствора и аспирация этого раствора с раневым отделяемым. Для осуществления проточно-промывного дренирования необходимо выполнение трех основных требований: постоянное промывание; постоянная аспирация; герметизация области дренирования [96,97]. Ранения грудного лимфатического протока встречаются в 1% . При травме грудного лимфатического протока рекомендуется производить его перевязку не рассасывающимся шовным материалом [36,122,139,149,167,287]. В случае, если повреждение протока проявило себя в послеоперационном периоде развитием хилоторакса, то сначала рекомендуется производить консервативное лечения (дренирование, диета, парентеральное питание). В случае неэффективности этого лечения некоторые авторы считают целесообразным выполнять трансторакальную перевязку грудного лимфатического сосуда [80,214]
Общая характеристика больных с сочетанными ранениями шеи и груди
Рисунок 13. Больной А., 34лет. И/6 № 26762. Сочетанное ранение шеи и грудиВсе пациенты с сочетанными ранениями шеи и груди (89 наблюдений) представлены в виде двух групп сравнения. Больным I группы - контрольной [52] лечебно-диагностические мероприятия выполняли в период с 1990 по 1997 г., пациентам П группы - основной [37] в период с 1998 по 2007 г.
В I группе (1990-1997 гг) в лечении больных руководствовались следующими принципами. Пострадавшие с сочетанными ранениями шеи и груди в состоянии шока поступали в операционную, все остальные осматривались и обследовались в условиях приемного отделения. Диагностика травм была направлена на выявление приоритетного ранения в максимально короткие сроки. Повреждение внутренних структур шеи оценивалось по клиническим симптомам и данным объективного осмотра. Отсутствие признаков повреждения сосудов и органов шеи позволяло исключить их ранение и не применять, эндоскопические и рентгенологические методы исследования.
Для установления проникающего характера ран груди оценивалась клиническая картина, использовались данные объективного осмотра, выполнялась рентгенограмма грудной клетки, плевральная пункция, дренирование.
На основании полученных клинико-инструментальных данных выявляли приоритетное повреждение.
Анализ результатов лечения в этой группе заставил провести дополнительные исследования, в результате чего были разработаны следующие диагностические подходы.
В связи с реорганизацией (увеличением) штата дежурных хирургов, а так же с созданием дежурной противошоковой бригады врачей в составе хирурга, ангиохирурга, ЛОР-врача, нейрохирурга и круглосуточной эндоскопической и эндовидеохирургической службой позволило сформировать принципиально новые подходы к диагностике у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди.
Во II группе (1998-2007гг) была выработана активная хирургическая тактика при сочетанных ранениях шеи и груди. Учитывая, возможность молниеносного ухудшения состояния пострадавших все раненые осматривались и обследовались в операционной. При необходимости диагностические исследования проводили параллельно с противошоковыми мероприятиями.
Пострадавшим с изолированными ранениями шеи в I и II анатомических зонах выполняли рентген грудной клетки для исключения цервико-торакального характера ранения. Обязательно выполняли до- или интраоперационную диагностику повреждения полых органов (ФЭС, ФБС, рентген шеи).
Для выявления проникающего характера ран груди наряду с клинической картиной, данными объективного осмотра, рентгенологическими методами, пункцией, применяли видеоторакоскопию. При этом видеоторакоскопия носила как диагностический, так и лечебный характер.
Клиническая картина пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди
Всем 89 пациентам с сочетанными ранениями шеи и груди было проведено хирургическое лечение. Пострадавшим с непроникающими ранениями шеи и груди во всех случаях выполнена хирургическая обработка ран. Учитывая, что подходы к диагностике и лечению пострадавших с сочетанными проникающими ранениями шеи и груди менялись, проведен анализ двух групп пострадавших.
В I группе (1990-1997 гг) в- лечении больных руководствовались следующими, принципами. Пострадавшие с сочетанными ранениями шеи и груди в состоянии шока поступали в- операционную, все остальные осматривались и обследовались в условиях приемного отделения. Диагностика травм была направлена на выявление приоритетного ранения в максимально короткие сроки. Повреждение внутренних структур шеи оценивалось по клиническим симптомам и данным объективного осмотра. Отсутствие признаков повреждения сосудов и органов шеи позволяло исключить их ранение и не применять эндоскопические и рентгенологические методы исследования. Объем оперативного вмешательства ограничивался выполнением хирургической обработки ран шеи.
Для установления проникающего характера ран груди оценивалась клиническая картина, использовались данные объективного осмотра, выполнялась рентгенограмма грудной клетки, плевральная пункция, дренирование.
На основании полученных клинико-инструментальных данных выявляли приоритетное повреждение, и оперативные вмешательства выполнялись последовательно в смежных анатомических областях. Операции на органах грудной полости выполнялись традиционно из торакотомического доступа. Объем производимых вмешательств зависел от 99-состояния пострадавших. В крайне тяжелом и нестабильном состоянии оперативные вмешательства ограничивались восстановлением дыхания и остановкой кровотечения. В дальнейшем, после стабилизации состояния пострадавших в отделении реанимации, производилось дообследование, повторное оперативное вмешательство и окончательное устранение повреждений всех органов и сосудов шеи и грудной полости. Во II группе (1998-2007 гг) все пострадавшие с сочетанными ранениями шеи и груди поступали в операционную, диагностические исследования проводили, при необходимости, параллельно с противошоковыми мероприятиями. Пострадавшим с изолированными ранениями шеи в I и II анатомических зонах выполняли рентген грудной клетки для исключения, цервико-торакального характера ранения. Обязательно выполняли до- или интраоперационную диагностику повреждения полых органов (ФЭС, ФБС, рентген шеи). Для выявления проникающего характера ран груди наряду с клинической картиной, данными объективного осмотра, рентгенологическими методами; пункцией, применяли видеоторакоскопию. При этом видеоторакоскопия носила как диагностический, так и лечебный характер. При установлении проникающего характера ран шеи и грудной клетки ранения расценивались как конкурирующие, и оперативные вмешательства выполнялись одновременно двумя бригадами хирургов. При этом ревизию проникающих ран шеи всегда производили из коллотомического доступа (по переднему краю грудинноключично-сосцевидной мышцы), а диагностические и оперативные вмешательства на органах грудной полости по показаниям начинали с видеоторакоскопии. Оперативные вмешательства на поврежденных органах производили одномоментно в полном объеме. В I группу вошли 52 пациента, во II - 37. Кроме различия в диагностической и хирургической тактике, другие виды лечения были 100 идентичны. Применяли инфузионную терапию, гемотрансфузию по показаниям, проводилась профилактика инфекционных осложнений антибиотиками. Распределение пострадавших по полу, возрасту, срокам поступления, видам ранения шеи и груди, а также по степени тяжести на момент поступления было равноценным, что позволило провести сравнительный анализ результатов применения различных хирургических подходов у этих пациентов.
В I группе из 29 (55,7%) пострадавших с проникающими ранениями шеи только в 11 случаях выполнена ревизия органов и сосудов шеи из продольного коллотомического доступа. При этом в 2 случаях доступ производили с двух сторон. В 10 случаях у пострадавших с проникающими ранениями шеи ограничились выполнением хирургической обработки ран шеи, а в 8 "случаях ревизию выполняли путем расширения уже имеющейся раны.
Во II группе всем пострадавшим с проникающими ранениями шеи производили ревизию внутренних структур шеи из продольного коллотомического доступа. При этом в 5 случаях применяли доступ с двух сторон. Приводим клиническое наблюдение:
Больная В., 37 лет, история болезни № 39657, доставлена в операционную Елизаветинской больницы 29.11.2001 г. бригадой «скорой помощи» через 50 минут после получения ножевых ранений. При поступлении состояние больной тяэ/селое. Сознание затормоэ/сено. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в мин. Артериальное давление 80/60 мм рт. ст. Частота дыханий 24-26 в минуту. Аускультативно — дыхание ослаблено справа. Живот мягкий, безболезненный. Определяется сквозное проникающее колото-резаное ранение шеи во 11 анатомической зоне шеи с инородным телом (нож:). Пульсация сонных артерий отчетливая (рис. 16).
