Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время отмечается существенный рост аллергических заболеваний у детей, среди которых лидирует бронхиальная астма (БА).
В предупреждении БА у детей особое место отводится факторам риска (ФР) (Баранов А.А., 2005, Самсыгина БА, Ильенкова Н.А., 2007), которые могут иметь решающее значение в прогнозе тяжести патологического процесса при БА (Камаев А.В., 2005, Иванов, А.Ф., 2008). Изучение ФР определяющих тяжесть БА, позволит существенно повысить конкретность и эффективность профилактических мероприятий прогрессирования заболевания.
Несмотря на принятие документов, которые отражают единые принципы диагностики, лечения и профилактики БА у детей (GINA 2002, 2006, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» 1997, 2006, 2008), в реальной клинической практике имеет место низкая диагностика БА, отсутствие или нерациональность терапии, особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе (Чучалин А.Г., 2001, Мизерницкий Ю.Л., 2004, Мещеряков В.В, 2008). Невысокая эффективность этих инициатив может быть обусловлена недостаточной информированностью участковых педиатров о положениях разработанных документов (Мещеряков, В.В., 2007) и отсутствием специализированной службы в поликлиниках.
Наиболее слабым звеном в длительном лечении больных БА является отсутствие должного контроля за течением заболевания и эффективности терапии на амбулаторном этапе (Чучалин А.Г., Смоленое И.В., Огородова Л.М. и др., 2001, Мещеряков В.В., 2007). Вместе с тем, хронический характер заболевания, постоянная угроза обострений диктуют необходимость динамического наблюдения за больными детьми, которая должна осуществляться в комплексе с образовательными программами и стремиться не к «улучшению» состояния, а к «контролю» над БА (Огородова, Л.М., 2006, 2009).
Бронхиальная астма - это высоко затратное заболевание, как для государства, так и для семьи пациента. В реальной лечебной практике достаточно часто регистрируется нерациональное расходование ресурсов здравоохранения на внеплановые визиты к врачу в связи с ухудшением состояния, стационарное лечение обострений БА и вызова «Скорой медицинской помощи» (СМП) (Карпушкина, А.В., 2004, Ленская, Л.Г., 2004). Экономическая ситуация в России сложилась таким образом, что первоначальной задачей в управлении здравоохранением (ЗО) является
эффективное использование имеющихся ресурсов 30 (Карлов, А.А., 2007, Саляхова, Л.Я., 2008).
Учитывая высокое медико-социальное значение БА, изучение качества жизни у пациентов в настоящее время рассматривается как критерий социальной эффективности терапевтических программ (Геппе, Н.А., 2000, 2007, Джумагазиев, А.А., 2009, Varni, J.W., 2001). Не менее актуальным критерием является - «полезность» проводимых мероприятий, что отражается в удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием (Окушко, Н.Б., 2000, Вялков, А.И., 2001, Кравчук, С.Г., 2008).
Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить факторы риска, медицинскую, социальную и экономическую эффективность лечения бронхиальной астмы у детей на фоне поэтапного наблюдения врачом-аллергологом для оптимизации наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе на модели крупного промышленного города Сибири.
Задачи исследования
Выявить факторы риска, определяющие тяжесть БА у детей и оценить их с позиции управляемости.
Провести сравнительный анализ степени тяжести бронхиальной астмы у детей и объемов лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от наличия врача аллерголога в поликлиниках.
Изучить влияние тактики поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с бронхиальной астмой на клинические показатели заболевания с оценкой влияния «Астма-школы» на уровень грамотности пациентов и членов их семей в отношении заболевания.
Провести анализ экономической эффективности поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с бронхиальной астмой.
Изучить социальную эффективность поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с бронхиальной астмой.
Научная новизна
Впервые выявлены факторы риска, определяющие степень тяжести бронхиальной астмы у детей и распределены с позиции управляемости.
Впервые установлены различия по степени тяжести бронхиальной астмы у детей и объемам лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от наличия врача-аллерголога в поликлиниках.
Впервые изучена медицинская эффективность поэтапного наблюдения аллергологом детей с бронхиальной астмой с оценкой влияния «Астма-
школы» на уровень грамотности пациентов и членов их семей в отношении заболевания.
Впервые проведен анализ экономической эффективности поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Впервые изучена социальная эффективность поэтапного наблюдения аллергологом пациентов с бронхиальной астмой.
Практическая значимость работы
Учет выявленных факторов риска определяющих тяжесть БА у детей
позволит конкретизировать профилактические мероприятия
прогрессирования заболевания.
Определена медико-социально-экономическая эффективность
поэтапного наблюдения врачом-аллергологом детей с бронхиальной астмой с коррекцией лечения на каждом этапе, что может служить обоснованием наличия врача-аллерголога в ЛПУ при составлении штатного расписания.
Установлена фактическая стоимость лечения детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания, что может быть использовано при планировании бюджета на лечение пациентов с бронхиальной астмой.
Доказано, что проведение «Астма-школы» пациентам и членам их семей достоверно увеличивает их уровень знаний, который сохраняется на протяжении года, что необходимо учитывать при планировании образовательных программ для пациентов.
Внедрение в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу МУЗ Городской детской больницы №4 (г. Красноярск), МУЗ Городской детской поликлиники №2 (г. Красноярск), Краевой клинической больницы (г. Красноярск), МУЗ Городской клинической больницы №20 (г. Красноярск): определение уровня контроля с помощью теста по контролю над астмой у детей (ACT для детей) с 4-летнего возраста рекомендованный Союзом педиатров России и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) и уровня качества жизни с помощью адаптированному к нашей экономической и социальной формации опроснику D. French (Childhood Asthma Questionnaires, 1994); разработана и реализована образовательная программа - «Астма-школа» для пациентов и членов их семей.
Положения, выносимые на защиту 1. Факторы риска определяют тяжесть патологического процесса при бронхиальной астме у детей.
2. Наличие врача-аллерголога в поликлинике определяет структуру БА по степени тяжести у пациентов, полноту и рациональность лечебно-диагностических мероприятий, оказываемых детям с БА.
Тактика поэтапного наблюдение врачом-аллергологом на амбулаторно-поликлиническом этапе пациентов с бронхиальной астмой способствует улучшению клинических показателей, снижению частоты обострений и повышению уровня контроля над БА.
Регулярные плановые осмотры врачом-аллергологом детей с БА (каждые три месяца), с коррекцией БТ, позволяют достоверно сократить затраты на терапию обострений БА и способствует достоверному снижению общих затрат на лечение среднетяжелой и тяжелой БА.
5. На фоне поэтапного наблюдения аллергологом на амбулаторно-
поликлиническом этапе достоверно увеличивается уровень качества жизни
детей с БА и оценка качества медицинских услуг членами их семей.
Личный вклад в работу
Лично автором осуществлялось выявление факторов риска определяющих тяжесть бронхиальной астмы у детей с расчетом отношения шансов, в количестве 111; анализ амбулаторных карт (форма 112) для оценки лечебно-диагностических мероприятий у детей с БА в поликлиниках г. Красноярска за 2005 и 2007 гг., в количестве 358; поэтапное наблюдение 115 больных детей БА, находившихся на учете в МУЗ Городской детской больнице №4 г. Красноярска; проведение «Астма-школы» с динамическим анализом уровня грамотности в отношение заболевания 102 членам семей пациентов; динамическая оценка уровня контроля над БА и качества жизни у 102 детей с БА; расчет стоимости лечения БА в зависимости от степени тяжести, в количестве 230; анализ качества медицинским обслуживанием по поводу БА у детей за периоды с 01.09.06. по 31.08.07. и с 01.09.07. по 31.08.08, в количестве 100; полная статистическая обработка полученных результатов исследования в период с 2005 по 2008 годы. Апробация основных положений работы
Основные положения исследования доложены и обсуждены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008 г.), XIV Международном конгрессе реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009 г.), IV Международном конгрессе Европейского общества педиатров (Москва, 2009 г.), ежегодной краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии (Красноярск, 2009 г.). Материалы работы заслушаны и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Педиатрия и детская хирургия. Медицинская генетика» Красноярского государственного медицинского
университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социально развития РФ 23 сентября 2009 г, протокол № 4.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в т.ч. центральной печати (7) и журналах рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований (5).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной общей характеристике изучаемых больных и методам исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 206 страницах печатного текста, иллюстрирован 33 таблицами и 29 рисунками. Библиография включает 312 источника, из них 192 на русском и 120 на иностранных языках.
![Механизмы программируемой гибели эозинофилов при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4323/189782.png "Механизмы программируемой гибели эозинофилов при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс] Деев Иван Анатольевич")
![Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции на аллергическое воспаление при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4405/182178.png "Влияние адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции на аллергическое воспаление при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс] Дмитриева Татьяна Владимировна")
![Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4353/196426.png "Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс] Каган Юлия Михайловна")
![Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность комбинированных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4446/197421.png "Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность комбинированных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс] Левина Юлия Григорьевна")
![Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4415/202644.png "Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс] Плутенко Елена Владимировна")