Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет —одна из ведущих проблем внутренней медицины, по медико-социальной значимости в настоящее время снимающая место непосредственно после сердечно-сосудистых і онкологических заболеваний.
Являясь причиной глубоких нарушений гомеостаза, сахар-іьій диабет предрасполагает к развитию инфекционных ослож-іений со стороны всех систем организма, в том числе органов ючевой системы. Воспалительные заболевания почек и мочевых іутей у больных сахарным диабетом встречаются в 4 раза ча-це, чем у лиц без диабета (Спесивцева В. Г. и соавт., 1973). і 40% случаев развиваются гнойные формы пиелонефрита, тре-іующие оперативного лечения, причем у 50% таких больных в юслеоперационном периоде наблюдаются различные тяжелые ісложнения, обусловливающие высокую послеоперационную ле альность—33,3% (Серняк П. С. и соавт., 1985). Среди причин мерти на первом месте стоят уросепсис и почечная недостаточ-юсть, которая имеет место у 33% больных острым ппелонефрн-ом на фоне сахарного диабета. Сочетание указанных факторов с арактерным для сахарного диабета тяжелым поражением сер-
,ЄЧНО-СОСуДИСТОЙ II НерВНОЙ СПСТеМ Делает бОЛЬПЫХ ОСТрЫМ ГІІОІІ-
ым пиелонефритом с сопутствующим сахарным диабетом наиболее тяжелым контингентом в неотложном урологическом стаціонаре.
Литературные сведения по проблеме острого пиелонефрита ри сахарном диабете немногочисленны п содержат, в основном, татистическне данные, подтверждающие нерешенность и акту-лыюсть данной проблемы. Остаются неясными многие звенья атогенеза острого пиелонефрита при сахарном диабете.- 'Гак, меются экспериментальные исследования, посвященные пато-юрфолопш поражения почек при сахарном диабете, однако в их в качестве диабетогенного средства использовался аллок-ан, обладающий сам по себе непосредственным токсическим лнянпем на канальцы почек, н связи с чем результаты этих сследоваиий нуждаются в уточнении. Что же касается клинако-
морфологических исследований при пиелонефрите у больны сахарным диабетом, то они в современной литературе вообще и приводятся. В последние годы появились работы, посвященпы иммунологии сахарного диабета и пиелонефрита. Установлене что каждое из заболеваний характеризуется недостаточность! различных звеньев иммунитета. В то же время обращает н себя внимание отсутствие сообщений об исследовании иммунс логических реакций в ответ на инфицирование мочевых путе в условиях «метаболической депрессии» иммунного ответа пр гипергликемии. Остаются неисследованными и многие биохимі ческие механизмы функциональной депрессии нммунокомпетені ных клеток как при остром гнойном пиелонефрите, так и пр сахарном диабете.
Лечебная тактика при остром гнойном пиелонефрите на фон сахарного диабета традиционно состоит в раннем н возможн более радикальном оперативном лечении с последующей интеї сивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапией. О; нако результаты лечения этой категории больных нельзя счі тать удовлетворительными. Об этом свидетельствуют большо процент органоуносящих операций, высокая послеоперационна и общая летальность.
Все вышеизложенное убеждает в том, что проблема острог пиелонефрита при сахарном диабете во многом остается нера: решенной и требует дальнейших исследований.
Цель настоящей работы — повышение эффективности лі чения острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом п; тем уточнения патогенеза развития острого пиелонефрита и с< вершенствования ранней диагностики его гнойных^форм.
Задачи работы:
-
Дать клиническую характеристику острого пиелонефріп у больных сахарным диабетом.
-
Определить патоморфологическне особенности острої пиелонефрита при сахарном диабете.
-
Оценить иммунологический статус больных сахарным дн; бетом при развитии острого гнойного пиелонефрита.
-
Выявить характерные ферментативные реакции лейкот тов периферической крови при остром пиелонефрите.
-
Усовершенствовать лечебную тактику у больных остры гнойным пиелонефритом при сахарном диабете.
Научная новизна.
Уточнены морфологические этапы формирования гнойно-по палительной деструкции в почке, пораженной диабетом, взаимі
:вязь характера островоспалительных изменении и тяжести шабетнческой нефропатії.
Определены характерные иммунологические реакции в організме больных сахарным диабетом при развитии у них острого пієлонефрите.
Исследована динамика энзиматнческпх реакции лейкоцитов периферической крови при остром пиелонефрите, лежащих в хнове нарушении их фагоцитарных функции.
Показана взаимосвязь энзнматнческой активности лейкоцитов и степени тяжести гнойного поражения почек, а также влия-ше инсулина на активность мнелопероксидазы и глюкозо-6-фос-ратдегндрогеназы лейкоцитов периферической крови.
Обоснована патогенетическая целесообразность применения методов экстракорпоральной детокснкацнн у больных острым ионным пиелонефритом на фоне сахарного диабета, а также ісследованьї эффекты воздействия лечебного плазмафереза на гечение гнойно-воспалительной и уремической интоксикации в послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом.
Практическая значимость работы
Дан подробный анализ клинического течения острого пиело-іефрнта у больных сахарным диабетом с учетом типа диабета, гго тяжести, длительности и степени компенсации.
На основе изучения закономерностей изменения активности мнелопероксидазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы лейкоцитов периферической кропи и динамике острого пиелонефрита разработан способ ранней диагностики острого гнойного пиело-іефрита (Положительное решение по заявке на изобретение N 4950280/14, приоритет от 26.06.91), позволяющий в первые :утки поступления больного в урологический стационар установить наличие острогнопного поражения почки и своевременно определить оптимальную тактику лечения.
Включение метода лечебного плазмафереза в комплекс послеоперационной терапии больных острым гнойным пиелонефритом и сахарным диабетом способствует повышению эффективности органосохраняющих операций, снижению послеоперационной летальности на 11,7%, а также уменьшению количества не-|фэктомий, производимых по поводу данной патологии, на 4,4%-
Основные положения, выносимые на защиту
1. Острый пиелонефрит у больных сахарным диабетом разни вается в основном на фоне среднетяжелого и тяжелого инсу-
лппнезавпсішого сахарного диабета II типа, преимущественнс. у женщин старше 50 лет с приблизительно одинаковой частотой у лиц с недавним сахарным диабетом и у длительно болеющих диабетом. Формирование воспалительной деструкции и почк-; сопровождается декомпенсацией сахарного диабета, степень которой выше при остром гнойном пиелонефрите. Вероятность раз-пития гнойных форм острого пиелонефрита повышается при длительном и тяжелом течении сахарного диабета.
-
Острый пиелонефрит у больных диабетом, развивающийся при отсутствии обтурации мочевых путей, характеризуется благоприятным течением, отсутствием тяжелых осложнении !| летальных исходов. На фоне обтурации мочевых путей у боль-пых сахарным диабетом, как правило, развиваются гнойньк формы острого пиелонефрита, которые сопровождаются тяжелыми осложнениями в виде почечной недостаточности (52,4%) уросепспса (27,9%), бактернотоксического шока (21,3%). Частота указанных осложнений на фоне сахарного диабета значительно выше, чем у больных без диабета.
-
Морфологические признаки обтурацпонного острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом мало завися) от формы диабетической нефропатим и от ее тяжести. Тяжела?; гнойная деструкция с одинаковой вероятностью может развитьо па фоне выраженного и начального диабетического пораженій почек. В то же время, максимальные гнойно-некротические изменения в паренхиме почек при остром гнойном пиелонефрите локализуются в зонах, наиболее пораженных диабетом.
-
Степень выраженности эндотокепческого синдрома прі остром гнойном пиелонефрите у больных сахарным диабетом не всегда коррелирует с тяжестью морфологических изменений 1 почках. Яркая клиническая картина острого гнойного пнелонеф рита с выраженным эндотоксикозом при сахарном диабете может развиваться как при наличии грубой воспалительной деструкции в почке, так и при умеренных островоспалительных изменениях в паренхиме органа.
5. При развитии острого пиелонефрита у больных сахарныи
диабетом на фоне исходных, обусловленных диабетом иммуно
логических нарушений, формируется вторичное иммунодефицит
ное состояние. Характер п степень иммунодепрессии находято
в прямой зависимости от степени воспалительной деструкции і
почке. При благоприятном течении острого пиелонефрита зті
нарушения представлены только угнетением фагоцитарного зве
на, при остром гнойном пиелонефрите обнаруживаются глубо
кие изменения, верифицирующиеся во всех звеньях иммуноло
гическон защиты, а именно: иммунологическая недостаточное
по Т-типу, дисфункция В-клеток, а также стойкое угнетение фагоцитоза.
-
В основе нарушении фагоцитарных функции лейкоцитов у больных острым пиелонефритом лежат изменения энзиматн-ческой активности лейкоцитов, периферической крови, заключающиеся в патологической активации глюкозо-6-фосфатдегпдро-геназы и миелопероксидазы. Степень энзиматпческих нарушений тем выше, чем тяжелее воспалительная деструкция в почке, что может быть использовано в дифференциальной дангпостике различных форм острого пиелонефрита.
-
Тяжесть эндотоксического синдрома при обтурацпонном остром гнойном пиелонефрите у больных сахарным диабетом, обусловленная сочетанием гнойно-воспалительной п уремической интоксикации, высокая частота послеоперационных осложнений и летальных исходов при традиционной фармакотерапии острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом обосновывают целесообразность включення в комплекс интенсивной терапии методов экстракорпоральной детоксикации. Применение лечебного плазмафереза повышает эффективность лечения гной-новоспалнтельной интоксикации и почечной недостаточности путем уменьшения количества нефрэктомий на 4,4% п снижения уровня летальности после органосохраняющпх операций на 11,7%.
Связь работы с научными программами
Работа выполнена в рамках комплексной научной целевой программы Северо-Кавказского научного центра высшей школы и Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института «Экстремальные состояния организма. Скорая и неотложная медицинская помощь». Регистрационный № 01840086821.
Апробация диссертации
Основные положения дисертацин доложены и .обсуждены па '.V Всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990 г.). Пленуме Про-Злемной комиссии АМН СССР «Неотложная хирургия» (Рос-гов-на-Дону, 1991 г.), XII Всемирном Конгрессе нефрологов (Иерусалим, 1993 г.), Пленуме Всероссийского научного обще-:тва урологов (Ростов-на-Дону, 1992 г.), конференции кафедры иірургических болезнен Л1> 4 Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института 07.10.93 г., а также на сонмест-іоіі научной конференции Координационного Совета № 1 НИИ ,'рологни МЗ России п сотрудников городской клинической Гюль-игцы М- 47 г. Москвы, 14.12.93 г.
>. Зак. Л9 И
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, оформлена заявка на изобретение «Способ диагностики острого пиелонефрита» (№ 4950280/14, приоритет от 26.06.91).
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в клиническую практику урологического отделения больницы скорой медицинской помощи № 2 г. Ростова-на-Дону, урологического отделения областной клинической больницы № 1, урологического отделения МСЧ завода Ростсельмаш.
Объем и структура диссертации
