Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе и саногенезе неврологических проявлений ДДЗП 12
1.2 Клиническая картина неврологических проявлений, обусловленных грыжами межпозвонковых дисков поясничного и крестцового отделов позвоночника 22
1.3 Методы инструментального обследования 27
1.4 Принципы современного лечения неврологических проявлений грыж межпозвонкового диска 32
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 43
2.1 Организация исследования 44
2.2 Общая характеристика больных 48
2.3 Методы исследования 50
2.3.1 Клинические исследовательские приемы 51
2.3.2 Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника в двух проекциях 54
2.3.3 Магнитно-резонансная томография 54
2.3.4 Реовазография 55
2.3.5 Термография 55
2.3.6 Методы статистической обработки результатов 55
Глава 3. Методы лечения 56
3.1. Общепринятые методы лечения 56
3.2. Методика воздействия магнитным полем и лазером 59
3.3. Методика механической тракции позвоночника 60
3.4. Патогенетическое обоснование сочетанного применения магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника 61
Глава 4. Результаты обследования больных до и после курса лечения 64
4.1. Динамика выраженности болевого синдрома 64
4.2. Динамика неврологической и вертебральной симптоматики 70
4.3. Инструментальные методы исследования 79
4.3.1 Данные рентгенологического исследования 79
4.3.2 Данные магнитно-резонансной томографии 81
4.3.3 Изменения данных реовазографии 83
4.3.4 Изменения данных термографии 85
Заключение. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения ДДЗП 88
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 111
- Современные представления об этиологии, патогенезе и саногенезе неврологических проявлений ДДЗП
- Принципы современного лечения неврологических проявлений грыж межпозвонкового диска
- Общепринятые методы лечения
- Изменения данных термографии
Введение к работе
Актуальность исследования.
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) часто встречаются в медицинской практике, в особенности врачей-неврологов, нейрохирургов, ортопедов-травматологов, физиотерапевтов, курортологов. В сравнении с предыдущими десятилетиями частота их возникновения не изменяется, а в структуре заболеваемости ДДЗП занимают одно из первых мест, составляя для разных контингентов населения от 10-12 % до 49-50% (Антонов И.П., 1984; Шкробот С.И., 2001). В 2008 году отделение неврологии при Республиканской клинической больнице в Дагестане приняло 8600, а в первой половине 2009 года уже более 5500 больных, страдающих заболеваниями позвоночника, самым распространенным из которых является остеохондроз, вследствие особенностей тяжелого физического труда населения, активного образа жизни и влажного климата республики. По данным ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» болезнями костно-мышечной системы в 2009 году в Республике Дагестан страдали 6567,7, а в 2011 – 6874,2 больных на 100000 населения, из них ДДЗП зарегистрированы у 1354,3 и 1411,6 больных соответственно.
Остеохондроз позвоночника характеризуется хроническим протеканием, его неврологические проявления склонны к частому прогрессированию рецидивам, в особенности в поясничном и крестцовом отделах. При выпадении ядра межпозвонкового диска применяют хирургические методы лечения, однако, они не всегда эффективны (Korovessis P. et all, 1998; Crawford C.M. et all, 1999; Emel E. et all, 2000; Верес А.И., 2001; Руденко А.Э. и соавт., 2002;). В связи с этим основным методом лечения ДДЗП является консервативное лечение. Применение разных методов консервативной терапии не всегда сопровождается быстрым эффектом. Кроме того, многим больным противопоказаны те или иные виды лечения, в том числе из-за аллергических реакций.
Существует большое количество различных методов лечения (Войтаник С.А. и соавт., 1989; Головченко Ю.И. и соавт., 1989; Минцер О.П. и соавт., 1991; Корж О.О. и соавт., 1998; Минор Л.С., 2000; Юдельсон Я.Б. и соавт., 2000; Шкробот С.И., 2001; Кальчик О.В. и соавт., 2002; Посохов Н.Ф., 2002; Иваничев Г.А., 2005; Ким Вон Дин и соавт., 2005; Есин Р.Г. и соавт., 2010;), однако, по-прежнему, большинство из них при ДДЗП недостаточно эффективны, в связи с чем целесообразна разработка новых подходов к комплексному лечению. Все это обусловило необходимость поиска сочетания преимущественно немедикаментозных методов лечения, среди которых методы физиотерапии и рефлексотерапии занимают ведущее положение.
Цель исследования.
Повышение эффективности восстановительного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Задачи исследования.
-
Используя результаты комплексного исследования, выявить особенности течения дегенеративно-дистрофических процессов поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков, у пациентов предгорных и горных районов республики Дагестан.
-
Изучить влияние постоянного магнитного поля и лазерного излучения красного и инфракрасного диапазона на клиническое состояние и состояние регионального кровообращения у больных с грыжами межпозвонковых дисков.
-
Изучить влияние механической тракции поясничного и крестцового отделов позвоночника на клиническое состояние и мобильность позвонково-двигательного сегмента.
-
Разработать методику сочетанного одновременного воздействия постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции поясничного и крестцового отделов позвоночника для коррекции состояния больных ДДЗП на амбулаторно-поликлиническом этапе.
-
Оценить лечебную эффективность комплексного применения постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции поясничного и крестцового отделов позвоночника в ближайшие и отдаленные сроки у больных, страдающих ДДЗП.
Научная новизна исследования.
Для лечения неврологических проявлений ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника впервые предлагается сочетанное одновременное воздействие постоянного магнитного поля (ПМП), лазерного излучения (ЛИ) красного и инфракрасного диапазонов и механической тракции позвоночника (МТП). Показано потенцированное взаимовлияние магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника у больных с неврологическими проявлениями ДДЗП, осложненных грыжами межпозвонковых дисков.
Показана целесообразность применения магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника у больных с неврологическими проявлениями ДДЗ поясничного и крестцового отделов позвоночника.
Практическая значимость работы.
Разработана рациональная схема применения комплексного лечения неврологических проявлений ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника.
Показано, что сочетанное одновременное воздействие магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника в сравнении с общепринятыми методами лечения оказывает значительное повышение эффективности лечения и уменьшение медикаментозной нагрузки больных на амбулаторно-поликлиническом этапе восстановительного лечения, в связи с чем апробированный нами метод может быть широко использован в клинической практике.
Материалы исследований могут быть использованы в учебном процессе при подготовке лекций и практических занятий у студентов и слушателей на профильных кафедрах последипломного образования.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Разработанная методика восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями ДДЗП на амбулаторно-поликлиническом этапе с применением сочетанного воздействия магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника оказывает положительное многофакторное влияние на организм человека.
-
Использование магнитного поля и лазерного излучения одновременно с механической тракцией позвоночника при неврологических проявлениях ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков, в сравнении с существующими схемами лечения имеет более высокую эффективность и стойкий терапевтический эффект в период и после проведения курса лечения, не вызывает развития побочных реакций со стороны организма пациента.
Внедрение результатов исследования.
Методика лечения внедрена в работу кафедры реабилитации и спортивной медицины педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Городской клинической больницы №55 Департамента здравоохранения г. Москвы, Лечебно-диагностического Центра «Гиппократ» г. Махачкала, Республиканской Клинической Больницы г. Махачкала и кафедры немедикаментозной терапии и усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» (акт внедрения Минздрава РД от 22.06.07 №04-047).
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Международном форуме по спортивному питанию и спортивной медицине (Москва, 2009), на VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2009), на VIII Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2009).
Апробация состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры реабилитации и спортивной медицины педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 22 июня 2012 г. (протокол №15).
Публикации.
Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 17 публикациях, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, в том числе 2 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации.
Современные представления об этиологии, патогенезе и саногенезе неврологических проявлений ДДЗП
К ДДЗП относятся следующие наиболее распространенные заболевания: межпозвонковый остеохондроз, деформирующий спондилез, деформирующий спондилоартроз. Наиболее распространенным среди ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника является остеохондроз. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с грыжей МПД является наиболее частой причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности больных[44].
Известно много теорий развития остеохондроза позвоночника: травматическая, инволюционная, сосудистая, наследственная, аутоимунная, гормональная, эндокринная, инфекционная, аномальная и прочие, но ни одна из них не может объяснить истинную природу заболевания [12, 44, 54, 102, 109, 143].
Довольно распространенной является травматическая теория, согласно которой остеохондроз развивается вследствие микро- или макротравм. Для подтверждения травматической теории авторы, которые изучали проблему остеохондроза, указывают на наиболее частые повреждения последних двух шейных (C(-C-j) и двух поясничных дисков (L4-L5) (до 75% случаев). Это связано с преобладанием нагрузки на эти сегменты, в связи с разными производственными и бытовыми движениями [18, 54, 143].
Для обоснования инволюционной гипотезы выдвинуто положение, что частота остеохондроза позвоночника с возрастом прогрессивно увеличивается и достигает более 90% в 80-90 лет. Во-вторых, дистрофические изменения, которые оказываются в отдельных позвоночно-двигательных сегментах в случае неврологических проявлений ОХ позвоночника, практически нельзя отличить от возрастных изменений. Сторонники инволюционной гипотезы относят остеохондроз к возрастным болезням [146, 191].
Одним из важнейших факторов склонности к ДДЗП является генетическая или наследственная склонность. От уровня корково-подкорковой регуляции зависит обмен в тканях позвоночника, отсутствие перегрузок, экономичность и медленность движений, гиподинамия, сбалансированность в работе органов опоры и движения. В результате клинико-генеологических исследований было установлено, что в половине случаев клинические проявления ДДЗП имеют семейный характер. Данная патология по наследственности не передается, а генетические механизмы лишь детерминируют нарушения метаболизма в тканях позвонково-связочного сегмента, в первую очередь в МПД [5, 169, 191].
Важную роль играют нейрогуморальные нарушения. Так, заболевание преимущественно начинает проявляться в первые 20-30 лет жизни, когда в организме человека проходят наиболее существенные гормонально-регуляторные перестройки. Причем женщины, в организме которых чаще возникают дисгормональные процессы, страдают чаще мужчин. Значимость этого фактора возрастает, если учесть, что женщины в меньшей степени заняты трудной физической работой. В регуляции процессов метаболизма соединительной ткани значительную роль играют глюкокортикоидные, половые и тиреоидные гормоны [9, 14, 24, 74, 145, 172, 183, 191].
Как возможный фактор возникновения неврологических проявлений ДДЗП является эндокринная теория. Данная патология, часто наблюдается у людей с избыточной массой тела, чаще связанная со статико-динамическими перегрузками, чем собственно с эндокринными нарушениями [109, 142, 191].
Инфекционная теория подтверждается тем, что обострения процесса чаще наступают после переохлаждения и простуды. Ряд авторов доказали, что переохлаждение организма оказывает содействие развитию дисциркуляторных нарушений в зоне корешка и при имеющемся уже остеохондрозе позвоночника может привести к возникновению дискорадикулярного конфликта. Но было доказано, что инфекционные радикулиты составляют лишь 4,4% и они, как правило, являются симптомом основного заболевания [177, 191].
Сторонники ревматоидной теории утверждали, что МПД подвержен таким же гуморальным аллергизирующим влияниям, как и вся соединительная ткань в организме. Это объясняется общностью их эмбрионального происхождения. В пораженных дисках происходит дезорганизация коллагеновой ткани без специфических реакций, накопления кислых мукополисахаридов, а это довольно характерно для любого коллагеноза. У пациентов с неврологическими проявлениями ДДЗП довольно часто наблюдаются дегенеративные нарушения в других суставах, в частности в коленных. Однако исследователи выделяли довольно редко ревматоидный фактор, который является сывороточным глобулином из группы гамма-м-глобулинов [102, 191].
В развитии неврологических проявлений ДДЗП также могут играть определенную роль аномалии развития позвоночника (узкий позвоночный канал, сакрализация, люмбализация, спондилолиз и др.), которые создают неадекватную нагрузку на позвонково-двигательный сегмент (ПДС) и приводят к изнашиванию МПД. Рентгенологические исследования показали, что большинство аномалий протекает бессимптомно, и они становятся случайными находками [102, 154, 161, 191].
Дегенеративный процесс при ДДЗП развивается вследствие нарушения равновесия между процессами биосинтеза и распада важных функциональных компонентов хрящевой ткани. При различных неблагоприятных воздействиях (микротравмы, переохлаждения, физические нагрузки, врожденные аномалии и др.) может возникать декомпенсация; катаболизм начинает преобладать над синтезом и постепенно развиваются дегенеративные изменения в диске. Эти изменения биохимического состава в ткани, безусловно, поднимают архитектонику МПД и его биохимические свойства [183]. Грыжа диска означает патологическое состояние, при котором фрагменты поврежденного пульпозного ядра выделяются через трещину в фиброзном кольце, вызывая его разрыв или выпячивание за физиологические границы, выпадают в позвоночный канал или, проникающие в замыкающую гиалиновую пластинку, проникают в тело позвонка [18, 20, 179].
На данное время сформулированы представления о 3 видах грыж МПД:
1) Протрузия диска или местное выпячивание - студенистое ядро остаётся в пределах растянутого фиброзного кольца. МПД деформирован в горизонтальной плоскости. Высота выпячивания не превышает 1/3 его ширины.
2) Пролапс диска - студенистое ядро разрывает фиброзное кольцо, проникает через него. Задняя продольная связка остаётся целой, пульпозное ядро располагается подсвязочно. В ряде случаев имеются разрывы продольной связки, не пропускающие крупные фрагменты. Задний контур диска становится бугристым. Высота выпячивания превышает треть его длины. Частичный пролапс МПД - часть большого секвестра защемляется в трещине фиброзного кольца, другая часть смещается за границы МПД.
3) Секвестрирование или фрагментирование грыжи МПД- дисковый материал располагается в эпидуральном пространстве и свободно мигрирует в нём [13, 153, 179].
Грыжи диска подразделяются по локализации и направлению:
1. Переднебоковые грыжи - размещаются за пределами передней поверхности тел позвонков (встречаются довольно редко).
2. Заднебоковые грыжи:
медианные (срединные) - проникают в заднюю половину фиброзного кольца по средней линии, частой локализацией которых являются МПД L4-L5 или L3-L4, имеют часто большие размеры, они могут приводить к повреждению корешков конского хвоста;
парамедианные - проникают в фиброзное кольцо вокруг средней линии в точке наименьшего сопротивления - в месте изощрения латеральных отделов задней подвздошной связки преимущественно в МПД L4-L5 и/или L5-S1, приводя к компрессии корешков L5 или Si;
латеральные (боковые, фораменальные) - проникают в фиброзное кольцо сбоку, прижимая к межпозвонковому отверстию корешок к ножке позвонка [13, 153, 179].
Также различают несколько стадий формирования грыжевых выпаденийМПД:
I стадия - возникает выпячивание или протрузия диска, которые вызываются частичным разрывом фиброзного кольца. В разрыв входят фрагменты пульпозного ядра. При этом в позвоночный канал может выступать лишь частичка фиброзного кольца на протяжении его заднелатерального сектора или же всей зоны, которая направлена в пространство позвоночного канала.
II стадия характеризуется выпадением пульпозного ядра и фрагментов диска в позвоночный канал - формированием собственно "грыжи" диска. Может возникнуть секвестрация.
III стадия - скрытый спондилолистез или соскальзывающий диск. Развивается патологическое движение в ПДС, при котором выпячивания фиброзного кольца, чаще всего, отмечаются лишь в определенных позах, например, гиперкинезии в поясничном отделе.
IV стадия - стабилизация, или "самоизлечение". К этой стадии относят резорбцию выпавших фрагментов диска, сморщивание пульпозного ядра и фиброз МПД. Вместе с поврежденным МПД формируется костно-фиброзный блок и ПДС выключается из движений. Нередко наблюдается деформация позвоночного канала, компрессия сосудисто-нервных образований [13, 169].
Принципы современного лечения неврологических проявлений грыж межпозвонкового диска
Лечение больных с неврологическими проявлениями поясничного и крестцового отделов ДДЗП разделяют на консервативные и оперативные методы. Преимущество предоставляется консервативным методам лечения. Свыше 90% больных лечатся консервативными методами, а оперативному вмешательству подлежит сравнительно небольшое количество пациентов (1,3%). Это связано с тем, что эффективность консервативных методов лечения у большинства больных довольно высокая и на начальных стадиях неврологических проявлений ДДЗП период ремиссии достигается 60-92% случаев [3, 131, 140, 153, 179, 181].
Консервативное лечение неврологических проявлений остеохондроза поясничного и крестцового отделов позвоночника должно быть патогенетически обоснованным, индивидуальным, дифференцированным и комплексным, проводиться с учетом продолжительности, стадии болезни, наличия сопутствующей патологии и т.п. [63, 103, 116, 173, 179, 193].
Обязательным условием любого комплекса лечения должен быть режим, который зависит от периода болезни и функционального состояния пациентов и потому может включать как иммобилизацию, постельный режим, так и лечебную физкультуру [18, 63, 101, 103, 111, 116, 133, 168].
В остром периоде заболевания показан постельный режим на жесткой кровати. Покой и физическая разгрузка позвоночника оказывают содействие уменьшению внутридискового давления и натяжения корешков, при этом также создаются условия для рубцевания разрывов фиброзного кольца [179,180].
Одним из методов консервативной терапии неврологических проявлений ДДЗП является борьба с болевым синдромом; при этом в остром и подостром периодах болезни широко используют разные виды лечебных медицинских блокад. Введение обезболивающих препаратов путем выполнения блокад, а также в паравертебральные рефлексогенные, склеротомно-сосудистые, нейросклеротомные, периостальные зоны и в ткани, которые размещены вокруг суставов не только снимают боль, но и прерывают замкнутый круг патологических рефлексов. [7, 55, 63, 164, 168].
При мышечно-тонических и нейродистрофических синдромах ряд авторов предлагают инфильтрацию спазмированных мышц новокаином в комбинации с АТФ, прозерином. И.П. Антонов рекомендует инфильтрацию глубоких паравертебральних тканей в участке дужек и поперечных отростков. Так же при неврологических проявлениях ДДЗП в поясничном отделе, в особенности при наличии болевых паравертебральных точек, использовали паравертебральные новокаиновые блокады [27, 46, 66, 74, 164].
Некоторые отдельные медикаментозные средства можно вводить путем аппликации димексида [63, 177].
Для купирования болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Эти препараты не только быстро уменьшают боль и сдерживают воспаления за счет угнетения синтеза простагландинов, кининов, активных кислородных радикалов и других медиаторов воспаления, но и тормозят миграцию макрофагов, ферменты которых способствуют прямому повреждению тканей, и нормализуют функции хондроцитов. Считают также, что одним из механизмов действия НПВС является угнетение свободнорадикального окисления липидов за счет непосредственного влияния на мембраны клеток или на свободные радикалы [63,109].
К базисной терапии неврологических проявлений остеохондроза предлагают медикаментозные средства(хондропротекторы) и методы, которые направленны на предупреждение дегенерации МПД и суставного хряща. Данные средства достаточно полезны, так как восстанавливают хрящевую ткань самого диска, но действуют крайне медленно и поэтому не имеют решающего значения. К тому же они не способны снять ни боль, ни воспаление нервного корешка. Разумнее всего использовать хондропротекторы уже после выхода из острой фазы болезни, в период восстановления.
Для улучшения микроциркуляции в области патологического процесса и улучшения регионарного кровообращения используют разнообразные вазоактивные препараты. Тем не менее, недостаточность и кратковременность эффекта, а также ряд побочных действий при продолжительном употреблении этих средств суживают показания к их применению. Разнообразные физиотерапевтические методы используются в зависимости от остроты процесса. В остром периоде заболевания рекомендуют применять эритемные дозы ультрафиолетовым облучением, лечение с помощью электрофореза, ультразвука, фонофореза, диадинамических токов, импульсных токов, индуктотермии, ультратонтерапии, КВЧ-терапии и др. При хроническом процессе применяют тепловые процедуры, парафиновые аппликации, ванны (сероводородные, радоновые, углекислые, солевые) [1, 107, 160, 190].
Лечебный эффект бальнеотерапии связывают с благотворным влиянием на обменные процессы, метаболизм хряща, периферическую гемодинамику и микроциркуляцию. Кроме того, в ряде случаев лечебная ванна, будучи активным -раздражителем, может оказывать стрессовое воздействие, поднимать имеющийся гомеостаз в организме, и, таким образом, привести к бальнеопатологической реакции и обострения радикулярного синдрома [107].
Для комплексного лечения неврологических проявлений ДДЗП в поясничном отделе используют лечебную физкультуру. Лечебная гимнастика в остром периоде болезни должна проводиться с крайней осторожностью, а лучше вообще отложить гимнастику до того времени, когда будут полностью устранены симптомы сдавливания нерва. Но в период выздоровления гимнастику необходимо проводить, иначе повторных приступов болезни не избежать [8]. При этом упражнения выполняются очень медленно и осторожно, и ни в коем случае нельзя делать те упражнения, которые вызывают резкую боль. Допускается лишь появление умеренных неприятных ощущений, вызванных включением в работу ранее бездействовавших, "застоявшихся" мышц. [10, 39, 59, 65, 101, 103, 133, 159, 174].
Мануальная терапия в лечении межпозвонковых грыж малоэффективна, за исключением тех случаев, когда грыжа сочетается со смещением позвонка. Однако такое сочетание бывает примерно у 30% больных, которым можно попытаться провести мануальную терапию параллельно с другими методами лечения. Но действовать нужно с осторожностью, чтобы не вызвать еще большее ущемление нерва[5].
Одним из эффективных средств лечения неврологических проявлений ДДЗП в поясничном отделе является рефлексотерапия [7]. В практике лечения заболеваний поясничного и крестцового отделов позвоночника и периферической нервной системы получил распространение метод иглорефлексотерапии. Положительное влияние ее при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза отмечено многими авторами. Действие иглорефлексотерапии реализуется по рефлекторному принципу через центральную и вегетативную нервную систему. Под влиянием иглорефлексотерапии улучшается проводимость нервных импульсов, нормализуются обменные процессы в поврежденном нерве, который оказывает содействие исчезновению болевого синдрома и восстановлению функции нерва. За счет обезболивания, путем стимуляции высвобождения эндорфинов и энкефалинов, влияния на нейрогуморальные механизмы: стимуляция высвобождения серотонина в задних рогах, выброс АКТГ и кортизона в кровь, нормализация медиаторного обмена, углеводного обмена, вегетативно-эндокринной дисфункции, улучшения микроциркуляции, антиспастического действия на мышцы, седативного действия т др. При неврологических проявлениях ДДЗП, в особенности эффективное влияние иглорефлексотерапии у больных с выраженным болевым синдромом без выпадения функций. У пациентов с поясничным радикулярным синдромом, с длительным течением и безуспешным медикаментозным лечением, С.Ф. Барсуков, Е.Л. Мачерет и др. достигли значительного улучшения в 91,1% случаев [6, 21, 32, 69, 73, 75, 81, 112, 123, 124, 134, 139, 171, 186, 197, 200].
Механическая тракция позвоночника (МТП) применялась в медицине со времен Гиппократа путем подвешивания пациентов, в том числе и вниз головой. Интерес к этому методу с начала XIX века то разгорался, то угасал, а к середине XX века накопился положительный практический опыт, и целесообразность использования метода перестала вызывать сомнения. Лечебное воздействие объясняют снятием мышечного спазма, разгрузкой МПД, с улучшением трофики и микроциркуляции.
Общепринятые методы лечения
В начале клинического изучения неврологических проявлений ДДЗП поясничного и крестцового отделов, осложненных грыжами МПД, когда их признали хирургическим заболеванием, лечения его трудных форм сводилось к кратковременному испытанию периода консервативной терапии. При неэффективности медикаментозного лечения проводили оперативное вмешательство. В последующие годы испытательный период сокращался к минимуму. Большинство хирургов ограничили его до 2-4 месяцев, а другие -даже до 2-4 недель. Создались обстоятельства, при которых новые хирургические методы сравнительно легко начали вытеснять консервативное лечение.
Общепринятыми методами лечения неврологических проявлений ДДЗП поясничного и крестцового отделов являются, в первую очередь, соблюдение постельного режима с использованием щита, а также назначение медикаментозных средств, направленных на устранение боли. Применяют разные виды диклофенака натрия (олфен, вольтарен, диклак и др.), как инъекционно, так и в мазях и гелях. Также применяют анальгезирующие средства: раствор анальгина 50% по 1-2 мл 1-2 раза в день внутримышечно; обезболивающие коктейли: раствор анальгина 50% 2 мл, раствор димедрола 1% 1мл, раствор тиамина бромида 3% или 6% 0,5-1 мл, раствор цианокобаламина 500 мг, раствор но-шпы 2 мл или раствор аминазина 2,5% 1мл внутримышечно. При сильной симпаталгической боли вводят баралгин 5 мл внутривенно медленно. С появлением боли в ночное время применяли раствор трамала 1-2 мл, финлепсин 0,2 гр., раствор седуксена или реланиума по 2 мл на ночь.
Дегидратационную терапию при остром отеке корешка назначают для достижения уменьшения корешкового застойно-гипертензивного синдрома. Назначали вглубь салуретики, производные бензотиадизина: лазикс, фуросемид или гипотиазид. В трудных случаях, в особенности при сопутствующей гипертонии, применяли внутривенное введение 2 4%раствора эуфиллина - 5-10 мл, ориентируясь на его противоотечное, спазмолитическое и улучшающее кровообращение действие [35, 85]. Также хорошее противоотечное действие оказывают магнезии сульфат, хлористый натрий, триампур, диакарб.
В качестве обезболивающих и противовоспалительных средств широко использовали нестероидные противовоспалительные средства: бруфен (ибупрофен) по 0,2 г 3-4 раза в день, вольтарен (ортофен) 0,025 г 2-4 раза в день, напросин (напроксен) по 0,25 г 2 раза в день, индометацин (метиндол) по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день, пироксикам по 20 мг 1 раз в день и др. Для усиления лечебного эффекта их иногда объединяли с седативными и антигистаминными препаратами (седуксен по 1 таблетке 2-3 раза в день или 1мл внутримышечно, триоксазин по 1 таблетке 1-2 раза в день, напотон, тазепам по 1 таблетке 3 раза в день, димедрол и др.).
Хороший анальгетический эффект обеспечивают горчичники, втирания мазей или гелей (диклофенак, фастум-гуль, бом-бенге, эвкамон, випросал, мази с индометацином и др.), а также анальгезирующие эмульсии, в состав которых входят нафталан, салициловая кислота, паста Розенталя и др. Широко использовали разные виды лечебных медикаментозных блокад. Для предупреждения образования контрактуры нижних конечностей с первых дней стационарного этапа восстановительного лечения с больными проводили пассивную гимнастику с постепенным переходом к активным физическим упражнениям.
Для изменения биологической активности соединительной ткани применяли инъекции раствора новокаина 0,5%, раствора тиамина бромида 3% или 6%, раствор цианокобаломина 500 мг, а также алоэ, ФиБС, стекловидное тело, плазмол и другие. К биологически активным веществам относят также настойку женьшеня, элеутерококка, заманихи и другие.
Для снятия мышечного тонуса применяли миорелаксанты: баклофен, сирдалуд, мидокалм и др. При приеме этих препаратов допустим длительный прием. Миорелаксанты с транквилизирующим действием - элениум, седуксен. Центральные миорелаксанты-транквилизаторы: мепробамат (андаксин). Миорелаксирующее действие связано с торможением передачи возбуждения в участке вставочных нейронов спинного мозга, таламуса и гипоталамуса. Кроме этого, препараты действуют общеуспокаивающе на ЦНС, усиливают действие снотворных и обезболивающих средств.
Для уменьшения боли, улучшения кровообращения, стимулирования обменных процессов в организме в лечебный процесс включали зональное ультрафиолетовое облучение по 2-4 биодозы на одно поле каждый день.
Завремя лечения облучали следующие поля:
- поясничную и крестцовую области;
- ягодичная область;
- задняя поверхность бедра до подколенной ямки;
- задняя поверхность голени.
В комплексном восстановительном лечении больных с неврологическими проявлениями ДДЗП применяли диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Нередко в комплекс лечения включали парафиновые или озокеритовые аппликации. После устранения болевого синдрома, но не ранее чем через 2 недели начинали применять массаж, сначала поверхностный, потом средней силы и глубокий, продолжительностью 10-15 мин. Для ликвидации двигательных нарушений назначали прозерин 0,05% раствор по 1 мл внутримышечно, галантамина гидробромид подкожно по 1 мл 0,5% раствора 1-2 раза в день, дибазол в виде инъекции или вглубь, электрофорез прозерина.
В подавляющем большинстве случаев больным применяли внутривенно капельно 5 мл 2-4% раствора эуфиллина, внутривенно капельно раствор пентоксифиллина 2% 5 мл, лазикс, диклофенак, биостимуляторы, витамины группы В, физиопроцедуры (электрофорез с калием йодидом, дарсонвализация, скипидарные ванны). Для адекватного лечения больного необходимо разработать правильную тактику лечения. Полипрагмазия - одновременное назначение (нередко неоправданное) больному многих лекарственных веществ или лечебных процедур - сопровождает наиболее тяжелые случаи заболевания, когда, не анализируя причин, поддерживаемых данным синдромом, используют все новые лечебные сочетания. В связи с этим Вагг еще в 1947 году заметил, что мы страдаем от чрезмерного количества методов лечения дискогенной патологии [18].
Изменения данных термографии
Для выявления микроциркуляторных нарушений всем больным было проведено термофафическое исследование, в результате чего были выделены следующие типы термограмм:
1) Термограммы с признаками гипертермии (вегетативно-сосудистой ирритации) в паравертебральных зонах при мышечно-тонических и вегетативно-сосудистых синдромах;
2) Термограммы с признаками гипотермии (вегетативно-сосудистого угнетения) в паравертебральных зонах и автономных зонах иннервации пораженного нерва при вегетативно-сосудистых и нейро-трофических синдромах;
3) Термограммы с феноменом термоампутации конечности, соответственно зонам иннервации пораженных нервов.
Эти изменения свидетельствуют о наличии явлений сосудистой реакции с повышением температуры в паравертебральных зонах и нейро-сосудистой реакции по ходу седалищных нервов в виде гипотермии или «термоампутации».
Как видно из представленной табл. 24, до начала восстановительного лечения средняя температура поясничного отдела позвоночника оказалась выше нормальных показателей и составила 38,5С.
После проведенного курса реабилитационных мероприятий у больных во всех исследуемых группах произошли изменения термографических показателей. Но наиболее значимые изменения произошли в группе 3. После курса сочетанного применения ПМП, ЛИ и МТП температура поясничного отдела достоверно снизилась до нормальных величин и составила в среднем 35,6С. В группе 1 температура поясничного отдела позвоночника также снизилась, но менее чем в группе 3. Снижение температуры поясничного отдела позвоночника у больных группы 1 можно объяснить, по-видимому, противовоспалительным действием ПМП и ЛИ. Наименьшее снижение температуры поясничного отдела позвоночника произошло у больных, которым проводилась МТП, что можно объяснить восстановлением функции седалищного нерва при его декомпрессии.
